掌背動(dòng)脈復(fù)合組織皮瓣在復(fù)雜手外傷中的臨床應(yīng)用

羅旭超，劉安銘，吳健，歐昌良，鄒永根△，湯敏，黎紅霞

（1西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，四川 瀘州； 2西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科，四川 瀘州）

0 引言

常見手外傷導(dǎo)致的手指軟組織缺損，很多患者還會伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)外露的情況，需采用皮瓣修復(fù)。若出現(xiàn)了血管神經(jīng)骨骼缺損，臨床常將此歸類于復(fù)雜手外傷，修復(fù)此類創(chuàng)面的手術(shù)方式較多[1-3]。這些術(shù)式存在修復(fù)的固定時(shí)間長使手的功能受到影響、皮瓣臃腫不美觀、需要吻合血管導(dǎo)致足部功能受到不良影響、手術(shù)技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大等缺點(diǎn)[4]。手外傷導(dǎo)致的手指軟組織缺損的修復(fù)重建應(yīng)用足部游離組織瓣可以做到“缺什么補(bǔ)什么，缺多補(bǔ)多少”的完美境界，但微小血管吻合技術(shù)，復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、顯微操作，病人不易接受，限制了其臨床應(yīng)用。掌背動(dòng)脈皮瓣因可以攜帶多種復(fù)合組織且在手指鄰近區(qū)域，切取方便，成活率高，成為了近年來手外科醫(yī)師首選的手術(shù)方式。本科自2008年1月至2012年12月對14例復(fù)雜手外傷患者采取掌背動(dòng)脈復(fù)合組織皮瓣修復(fù)方法，收效良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組14例,男10例,女4例,年齡12-60歲,平均33歲。拇指3例,2-5指11例,一期修復(fù)12例,二期修復(fù)2例。創(chuàng)面最小2cm×1.5cm,最大9cm×4cm，平均3.0cm×2.5cm。其中肌腱缺損8例，神經(jīng)缺損1例，指動(dòng)脈缺損1例，骨缺損2例，復(fù)合缺損2例，以上病例均附帶相應(yīng)皮膚缺損。

1.2 手術(shù)方法

結(jié)合患者手外傷創(chuàng)面的位置、大小進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)，以距指蹼游離緣1.5cm處為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，以掌背動(dòng)脈體表走行作為軸心線，切取皮瓣。第2、3、4掌背動(dòng)脈為各指蹼中點(diǎn)向手背的垂線[5-7]。切取皮瓣時(shí)，兩側(cè)距軸心線為2cm，最大切取面積能夠達(dá)到9cm×4cm。應(yīng)當(dāng)從深筋膜下進(jìn)行皮瓣的分離，蒂部必須保留寬的筋膜蒂，盡量多地保留皮下淺靜脈，保護(hù)好筋膜蒂與指動(dòng)脈的吻合支[8]。以第2、第4掌背動(dòng)脈的逆行島狀皮瓣，可帶上示指和小指固有伸肌鍵，同時(shí)修復(fù)2-5指的屈伸肌鍵缺損。亦可帶上手背神經(jīng)，修復(fù)指神經(jīng)缺損。如果以第1指掌側(cè)總動(dòng)脈—第2指蹼動(dòng)脈—第2掌背動(dòng)脈為蒂，尚可修復(fù)拇指皮膚神經(jīng)肌鍵缺損；采用以第2掌背動(dòng)脈為蒂的第2、3掌骨瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，能夠?qū)⒒畹墓羌?xì)胞移植到骨折部位，同時(shí)還能夠通過誘導(dǎo)作用促進(jìn)產(chǎn)生成骨細(xì)胞。而有血管蒂的骨塊被植入到骨折部位，還能夠使該處血運(yùn)更加豐富；顯微技術(shù)過硬時(shí)還可以掌背動(dòng)脈近端為蒂形成游離皮瓣遠(yuǎn)位移植。若遇到手指脫套傷超大面積缺損，可切取相鄰雙掌背動(dòng)脈為蒂的超大復(fù)合皮瓣修復(fù)，但供區(qū)創(chuàng)傷較大。一般以能直接縫合供區(qū)為佳，也可適當(dāng)植皮修復(fù)供區(qū)?？p合不要過緊，皮瓣出現(xiàn)的循環(huán)障礙以靜脈回流障礙多見。

術(shù)后包扎固定支具應(yīng)當(dāng)松緊度適宜，避免過緊，皮瓣外露,用烤燈照射保暖，認(rèn)真觀察，按顯微血管外科術(shù)后常規(guī)用藥。

2 結(jié)果

皮瓣完全成活的共10例，另有3例皮瓣遠(yuǎn)端小面積壞死，換藥后延遲愈合，1例壞死痂下愈合，瘢痕增生嚴(yán)重。皮瓣血運(yùn)良好，耐寒，質(zhì)地柔軟，外觀色澤良好，橋接的肌腱、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)等均順利完成了相應(yīng)的作用，高質(zhì)量地完成了對手指中遠(yuǎn)端復(fù)合組織缺損的修復(fù)重建。皮瓣兩點(diǎn)辨別覺最小7mm，最大11mm，平均值為9mm。最終隨訪對患者手功能進(jìn)行評價(jià)，使用手指總主動(dòng)活動(dòng)度（ total active motion，TAM）評分法評定：優(yōu)11指，良2指，差1指，優(yōu)良率為92.9%。

3 典型病例

患者女，41歲。受傷原因?yàn)榍懈顐?，受傷部位為右手示指近指間關(guān)節(jié)背側(cè)，受傷至入院的間隔時(shí)間為3h。檢查：右手示指背側(cè)近指間關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行徹底清創(chuàng)，皮瓣的血管蒂選擇第2掌背動(dòng)脈，在第2、第3掌骨間手背中部進(jìn)行皮瓣的設(shè)計(jì)。之后切取2.5 cm×2.0cm的掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣攜帶示指固有伸肌腱進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)，部分伸肌腱重建缺損的關(guān)節(jié)囊，將皮瓣攜帶的指固有伸肌腱與斷裂并缺損的伸肌腱編織縫合；供區(qū)則直接進(jìn)行縫合。術(shù)后常規(guī)給患者使用抗炎藥并按時(shí)換藥。實(shí)施石膏托固定方法，時(shí)間為3周，之后指導(dǎo)患者開展功能鍛煉。術(shù)后皮瓣順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。供區(qū)切口Ⅰ期愈合。示指近指間關(guān)節(jié)獲得屈伸活動(dòng)90°-10°。隨訪患者1年，皮瓣和周圍正常皮膚顏色相比較差別較小，兩點(diǎn)辨別覺為8mm。評定手功能為優(yōu)。供區(qū)未出現(xiàn)瘢痕、觸痛、攣縮等并發(fā)癥。

4 結(jié)論

掌背動(dòng)脈復(fù)合組織皮瓣血運(yùn)可靠、與手指位置鄰近、對供區(qū)損傷小、可以攜帶復(fù)合組織、重建皮瓣感覺，橋接修復(fù)肌腱、血管、填充骨缺損、修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，是修復(fù)復(fù)雜手外傷中手指復(fù)合組織缺損的理想方法。

5 討論

5.1 解剖學(xué)基礎(chǔ)

在掌背的淺筋膜層內(nèi)有豐富的縱向走行的皮動(dòng)脈血管網(wǎng)。掌背皮動(dòng)脈為腕背動(dòng)脈網(wǎng)、掌背動(dòng)脈、掌深弓背側(cè)穿支等發(fā)出的皮支，近端較粗大皮支（以腕背動(dòng)脈網(wǎng)發(fā)出的皮支居多）和遠(yuǎn)側(cè)較粗大皮支（由掌背動(dòng)脈或掌深弓背側(cè)穿支發(fā)出）在掌背的皮下組織恒定吻合，形成了弓狀動(dòng)脈。相比于橈側(cè)皮動(dòng)脈弓，尺側(cè)通常稍細(xì)。第2、3、4伸肌腱聯(lián)合以遠(yuǎn)恒定存在一支較粗大的返支皮動(dòng)脈（通常由掌背動(dòng)脈所發(fā)出，而在其比較細(xì)小的情況下，由掌骨頭附近的掌深弓背側(cè)穿支發(fā)出）。手背的皮動(dòng)脈以及皮神經(jīng)具有比較一致的走行方向，但不存在緊密伴行。手背部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、精細(xì)，存在多種組織，為特殊組織供區(qū)?？汕腥≌票硠?dòng)脈復(fù)合組織皮瓣，是覆蓋手指較大面積缺損修復(fù)的理想皮瓣供區(qū)。掌背動(dòng)脈皮瓣以掌背動(dòng)脈為主要血供來源，靜脈血回流靠掌背動(dòng)脈伴行靜脈通過交通支，以迷宮式流及直接逆流兩種方式來完成為主要回流途徑的血管筋膜蒂復(fù)合組織皮瓣。

5.2 注意事項(xiàng)

（1）攜帶伸肌腱應(yīng)注意：攜帶示指固有伸肌腱、小指固有伸肌腱時(shí)切取腱周膜及下方肌膜，防止粘連，長度較皮瓣兩段長2-3cm，以利于編織縫合法縫合橋接肌腱。（2）攜帶神經(jīng)時(shí)應(yīng)注意：切斷掌背神經(jīng)后縫合包裹于皮瓣筋膜內(nèi)，以利于神經(jīng)再生恢復(fù)防止粘連。（3）掌背動(dòng)脈骨瓣能夠促進(jìn)掌骨遠(yuǎn)端及近節(jié)指骨骨關(guān)節(jié)面缺損的修復(fù)。骨瓣切取最好位于掌骨近端或遠(yuǎn)端1.5cm處。攜帶骨骼形成骨皮瓣填充骨缺損，使手關(guān)節(jié)缺損得到修復(fù)。第2掌背動(dòng)脈蒂、第3掌骨基底尺側(cè)骨瓣或頭狀骨骨瓣適宜進(jìn)行第2掌、第3掌骨遠(yuǎn)端及近節(jié)指骨骨關(guān)節(jié)缺損的修復(fù)，第3掌、第4掌背動(dòng)脈蒂以及第4掌、第5掌骨基底骨瓣適宜進(jìn)行第4掌、第5掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)缺損的修復(fù)。

5.3 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

手背部皮膚質(zhì)地好,有一定的擴(kuò)張性作為復(fù)合組織皮瓣移植的供區(qū)，皮瓣供區(qū)可直接縫合或植皮較容易處理。包含有掌背神經(jīng)、淺靜脈、伸肌腱、掌骨等可做多種組織移植,用來一期修復(fù)重建缺損組織，完成創(chuàng)面覆蓋具有其他皮瓣不能代替的優(yōu)勢。與游離足部復(fù)合組織瓣比較功能重建方面稍欠，但相對于復(fù)雜的操作、吻合血管和艱難的足部供區(qū)修復(fù)又顯示出其優(yōu)勢。缺點(diǎn)比較明顯：皮瓣切取面積有限。對手背造成明顯的手術(shù)瘢痕，若植皮更加明顯[9]。

總之,掌背動(dòng)脈復(fù)合組織皮瓣在復(fù)雜手外傷的臨床應(yīng)用中大有可為。