腦血管病與腎臟功能指標(biāo)關(guān)系的研究進(jìn)展

施萌婧，臧運華，李媛媛，李麗萍

1 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南250014；2 青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)；3 濟(jì)南市婦幼保健院

腦血管病(CVD)是各種原因?qū)е履X血管病變致使大腦功能障礙的一類疾病的總稱，是由各種腦血管病變引發(fā)的局限性或彌漫性腦功能障礙，是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一。區(qū)別于其他器官，腎臟和腦的血管具有相似的血流動力學(xué)，均屬于高流量和低阻力的終末器官，兩者的血管調(diào)控機制具有一定的相似性。兩個器官的血管阻力低，因此允許血液高容量連續(xù)灌注；兩者均是動脈粥樣硬化這一病理過程的靶器官，也具有類似的血管內(nèi)皮損傷高危因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖、吸煙、高齡等[1]。腎臟早期損害以腎小球內(nèi)皮細(xì)胞功能的紊亂和異常為特征，而腦的小血管病、白質(zhì)損害也是由于血管內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、缺血性動脈粥樣硬化、灌注不足、血腦屏障破壞等引起的，兩者均是以小動脈病為特征。兩者都對血壓波動高度敏感，在某些高危因素的長期作用下，小血管容易發(fā)生脂質(zhì)透明樣變性以及內(nèi)皮功能障礙，這些病理變化均為腦小血管病變和腎臟小血管損傷的病理基礎(chǔ)?，F(xiàn)在已有研究結(jié)果表明，某些CVD與腎臟功能某些指標(biāo)存在或多或少的關(guān)系，如腎小球濾過率(GFR)、尿酸(UA)、胱抑素C(Cys C)、尿微量白蛋白(MAU)、血肌酐(Scr)等。臨床上我們通過檢測某些異常的腎功能指標(biāo)，能夠在CVD未發(fā)病或發(fā)病早期做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，減緩疾病的進(jìn)展?，F(xiàn)就CVD與腎臟功能指標(biāo)的關(guān)系綜述如下。

1 CVD與GFR的關(guān)系

目前，GFR被認(rèn)為是衡量腎臟功能最重要的指標(biāo)。已有多項研究表明，GFR降低與老年人腦卒中的發(fā)生、發(fā)展有著極其密切的聯(lián)系，是CVD的獨立危險因素之一[2]。研究顯示，不僅GFR<60 mL/(min·1.73 m2)患者缺血性腦卒中的發(fā)病風(fēng)險會明顯增高，而且在GFR輕度下降[60～90 mL/(min·1.73 m2)]患者中缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險也會增加[3]，國內(nèi)學(xué)者的研究也支持這一結(jié)論[4]。有學(xué)者對249例急性腦卒中(缺血性或出血)患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)腎臟功能不全是急性卒中患者頸動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度的獨立預(yù)測因素[5]。董愷等[6]納入了第一次發(fā)病的486例急性腦梗死患者，并通過計算GFR來評價腎臟功能，發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者顱內(nèi)血管狹窄發(fā)生率增高往往伴隨著腎臟功能下降；而動脈粥樣硬化及狹窄的形成，最終會導(dǎo)致CVD變。國外還有研究結(jié)果表明，慢性腎臟病(CKD)是急性缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的危險因素，而CKD與出血轉(zhuǎn)化沒有相關(guān)性[7]。以上研究均提示，GFR水平與腦卒中患者的發(fā)病、預(yù)后和復(fù)發(fā)都密切相關(guān)。近年來國內(nèi)學(xué)者多認(rèn)為，GFR水平高低與腦小血管疾病(CSVD)的認(rèn)知障礙呈負(fù)相關(guān)，并與CSVD的發(fā)生、發(fā)展存在一定關(guān)聯(lián)，可以將GFR作為腦小血管疾病的早期預(yù)測標(biāo)志[8,9]。近年來，GFR與腦出血的相關(guān)性仍無明確結(jié)論。國外有學(xué)者認(rèn)為，GFR估計值下降是出血性腦卒中的重要危險因素[10]。

2 CVD與UA的關(guān)系

UA是細(xì)胞核內(nèi)的嘌呤分解而成，是嘌呤在體內(nèi)經(jīng)過新陳代謝的產(chǎn)物。因此，體內(nèi)UA代謝紊亂就會導(dǎo)致高尿酸血癥(HUA)。國內(nèi)外的研究大多顯示，高UA水平增加了腦卒中的發(fā)生率。最近在Li等[11]的Meta分析研究中，共納入16個前瞻性隊列研究，包括1 048 058例健康對照及23 001例腦卒中患者；合并分析顯示，HUA對腦卒中發(fā)病風(fēng)險的RR為1.21(1.08～1.35)，認(rèn)為HUA可增加腦卒中發(fā)病率，并且高UA也增加了高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化等腦卒中危險因素的發(fā)生率[12,13]。HUA不僅能增加腦卒中的發(fā)病，還可延遲腦梗死的治愈時間，導(dǎo)致輕度腦梗死患者預(yù)后不佳[14]。但是，最近有研究認(rèn)為UA在腦卒中起保護(hù)作用[15]；然而，UA具體的氧化及抗氧化作用要在特定的條件下才能顯現(xiàn)，如何讓其在特定條件下發(fā)揮對人體有益的作用是個尚需解決的問題。目前，關(guān)于UA與腦出血關(guān)系的研究較少，且結(jié)論不一致。張軍艷等[16]將61例腦出血患者按出血量分組分析，發(fā)現(xiàn)UA水平可以反映腦出血的嚴(yán)重程度。而厲永偉等[17]則認(rèn)為，腦出血患者UA升高多與血壓升高相關(guān)，UA是腦出血的伴隨現(xiàn)象，而非危險因素?，F(xiàn)階段國內(nèi)外大部分研究認(rèn)為，UA水平的增高與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)[18,19]。由于UA在血漿中的雙重抗氧化作用和在細(xì)胞內(nèi)促氧化作用，所以關(guān)于UA水平與認(rèn)知功能的關(guān)系是矛盾且復(fù)雜的。也有研究表明，高UA水平能降低腦小血管病的發(fā)病風(fēng)險，UA可能在衰老相關(guān)的認(rèn)知功能下降中發(fā)揮保護(hù)作用。

3 CVD與Cys C的關(guān)系

Cys C是一種能在腎小球內(nèi)自由通過，且不被腎小管上皮細(xì)胞重吸收的蛋白質(zhì)。由于Cys C只有通過腎小球濾過這一條排泄途徑，在腎小球中的濾過決定其血液濃度，性別、飲食等因素對其的影響比較小，所以Cys C是反映腎小球濾過能力的可靠指標(biāo)[21]。郭方圓等[22]通過對180例腦梗死患者的研究表明，腦梗死組血清Cys C水平較對照組顯著增高;在控制其他危險因素后,Cys C仍與腦梗死顯著相關(guān)。韓煜等[23]研究發(fā)現(xiàn)，血清Cys C水平與高血壓腦出血發(fā)病有明顯的關(guān)聯(lián)性，并且與年齡顯著相關(guān)，Cys C水平對早期發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血患者有預(yù)測價值。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者血清Cys C 與腦微出血(CMBs)具有相關(guān)性，而且隨著CMBs數(shù)量的增加血清Cys C水平升高，Cys C可能成為CMBs的診斷指標(biāo)[24]。

4 CVD與MAU的關(guān)系

MAU反映了腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，可用于早期評價腎臟功能；另外，MAU水平增加也會增加全因死亡和心血管死亡的風(fēng)險。因此，MAU不僅是腎臟功能衰竭的預(yù)測因子，也是獨立的全因死亡和心腦血管死亡的預(yù)測因子。臨床研究發(fā)現(xiàn)，MAU水平與腦梗死的發(fā)生、發(fā)展存在密切相關(guān)。毛志軒等[25]研究表明，急性腦梗死伴MAU患者病情更重，更易合并高血壓、高血糖、HUA、高血脂、高總膽紅素、頸動脈粥樣斑塊形成等腦卒中危險因素，且復(fù)發(fā)率更高。馮小芳等[26]采用前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與腦梗死尿蛋白正常患者比較，腦梗死伴MAU患者病情重、預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高。絕大多數(shù)的研究和薈萃分析也表明，減少MAU可以改善心腦血管疾病的預(yù)后[27]。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，動態(tài)觀察MAU的變化，可作為判斷腦出血患者病情嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸的參考[28]。國外學(xué)者研究表明，MAU與認(rèn)知障礙的發(fā)生有顯著相關(guān)性[29]。國內(nèi)的學(xué)者以84例CSVD患者和50例健康體檢者為研究對象，檢測MAU水平，發(fā)現(xiàn)MAU與CSVD認(rèn)知障礙程度呈正相關(guān)[30]。但是，現(xiàn)階段關(guān)于腎功能障礙與認(rèn)知障礙之間的聯(lián)系是有爭議的，仍需大量研究證實。

5 CVD與Scr的關(guān)系

Scr是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，Scr可以通過腎小球濾過，腎小管很少吸收。人體每日產(chǎn)生的Scr可以隨尿排出，尿量對其影響可以忽略不計。所以，Scr是臨床了解腎功能的常用指標(biāo)之一。周汝娟等[31]對259例缺血性腦卒中患者Scr進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)患者Scr水平高于健康對照人群，提示Scr水平與缺血性腦卒中明確相關(guān)，并且Scr水平與TOAST分型中大動脈粥樣硬化型腦卒中的關(guān)聯(lián)性最強。目前，關(guān)于Scr與腦出血的報道很少，仍需做大量研究明確二者的關(guān)系。

綜上所述，腎臟功能指標(biāo)與CVD有著廣泛的聯(lián)系，其相互作用影響的機制尚不明確，但兩者的生理相似性以及相同病理基礎(chǔ)使兩個器官的聯(lián)系密切。目前的研究多數(shù)是急性CVD與腎臟指標(biāo)的相關(guān)性研究，慢性腦供血不足、皮質(zhì)下動脈硬化性腦病、血管性癡呆等緩慢進(jìn)展的腦血管疾病與腎臟某些指標(biāo)的關(guān)系尚不明確，有待于進(jìn)一步研究和發(fā)現(xiàn)。在臨床工作中，對腎臟功能指標(biāo)與CVD的關(guān)系引起足夠的重視，早期發(fā)現(xiàn)異常的腎功能指標(biāo)，可對CVD患者的治療有更好地指導(dǎo)作用。