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    黃素英治療月經(jīng)過少臨證經(jīng)驗(yàn)*

    2020-12-30 12:20:34
    陜西中醫(yī) 2020年9期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)量膏方經(jīng)期

    張 利

    1.上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海 201203);2.上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海 200020)

    月經(jīng)過少是指月經(jīng)周期正常,經(jīng)量明顯少于平時(shí)正常經(jīng)量的50 %,或少于20 ml,或行經(jīng)時(shí)間不足2 d,甚或點(diǎn)滴即凈[1]。月經(jīng)正常是女性生殖健康的重要標(biāo)志,許多女性因月經(jīng)過少而求治中醫(yī)。黃素英主任醫(yī)師,是全國(guó)第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承班導(dǎo)師,海派中醫(yī)蔡氏婦科流派第八代代表性傳承人[2],從事醫(yī)療、教學(xué)、科研工作40余年,診治月經(jīng)病經(jīng)驗(yàn)豐富,特色鮮明,療效顯著。筆者有幸?guī)煆狞S素英主任醫(yī)師,現(xiàn)將黃師臨證診治月經(jīng)過少的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,與同道共享。

    1 病因病機(jī)

    1.1 脾腎虧虛為病機(jī)之本 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多與腎虛、血虛、血瘀、痰濕等有關(guān)。黃師結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為月經(jīng)過少基本的病因病機(jī)為脾腎虧虛,其中尤以腎虛為關(guān)鍵。黃師推崇《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》:“經(jīng)水出諸腎”的觀點(diǎn),認(rèn)為腎藏精,主生殖,月經(jīng)以腎氣為主導(dǎo),受天癸調(diào)節(jié),在肝藏血調(diào)血,脾統(tǒng)血化血、心主血、肺布血的協(xié)同作用下,沖任氣血相資,胞宮出現(xiàn)虛而盛而滿而溢而虛的月經(jīng)周期,因此月經(jīng)過少的關(guān)鍵病機(jī)在于腎虛。有學(xué)者對(duì)月經(jīng)過少臨床論文進(jìn)行文獻(xiàn)研究,發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過少證型頻次以腎虛最為常見[3],這也可以佐證臨床實(shí)踐中月經(jīng)過少的基本病機(jī)為腎虛。又因脾胃為氣血生化之源,血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),《婦人大全良方·調(diào)經(jīng)門》曰:“婦人以血為基本”,若脾虛化源不足,則沖任血海欠盈,月經(jīng)過少,故認(rèn)為脾腎虧虛為月經(jīng)過少的病機(jī)之本。

    1.2 血瘀痰濕多為病機(jī)之標(biāo) 本病病因病機(jī)有虛有實(shí),《女科證治準(zhǔn)繩·調(diào)經(jīng)門》曰:“經(jīng)水澀少,為虛為澀”。黃師認(rèn)為血瘀痰濕多為病機(jī)之標(biāo)。腎陽(yáng)虛則溫煦失司,而致寒凝血瘀,腎氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,瘀阻胞宮;脾虛則健運(yùn)失司,濕聚成痰;血瘀痰濕阻滯沖任血海,血行不暢,則發(fā)為月經(jīng)過少。黃師強(qiáng)調(diào)不可一見月經(jīng)過少,便妄用攻下、通下之法,本病臨床上以虛證或虛中夾實(shí)多見,臨證應(yīng)厘清病因病機(jī)的標(biāo)本虛實(shí),審因論治,標(biāo)本兼顧。

    2 辨治經(jīng)驗(yàn)

    2.1 補(bǔ)益脾腎,分期調(diào)治 補(bǔ)腎調(diào)經(jīng):月經(jīng)過少辨證為腎虛者,治以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)為主。具體治療思路如下:順應(yīng)月經(jīng)周期,補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。經(jīng)后期(卵泡期)以補(bǔ)腎養(yǎng)陰為主,基本方為:茯苓、生地、路路通、降香、淫羊藿、制黃精、懷牛膝、麥冬等。經(jīng)前期(黃體期)以補(bǔ)腎助陽(yáng)為主,基本方為:茯苓、生地、仙茅、淫羊藿、巴戟天、蓯蓉、鹿角霜、菟絲子、紫石英等。經(jīng)期(月經(jīng)期)以調(diào)理沖任為主,基本方為:炒當(dāng)歸、生地、白芍、川芎、香附、牛膝、益母草、丹參、澤蘭等。健脾調(diào)經(jīng):月經(jīng)過少辨證為脾虛或血虛者,以健脾調(diào)經(jīng)為主。具體治療思路如下:按非經(jīng)期和經(jīng)期分期論治。非經(jīng)期(平時(shí))以健脾養(yǎng)血為主,常用四君子湯、八珍湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯等加味。經(jīng)期以養(yǎng)血活血為主,常用四物湯加養(yǎng)血活血之品,如益母草、丹參、雞血藤等。臨證時(shí),有時(shí)病情較為復(fù)雜,常見兼夾證型,此時(shí)應(yīng)分清主次。如脾腎虧虛,以腎虛為主兼有脾虛者,則予補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)法為主,在經(jīng)后期、經(jīng)前期分別酌加健脾之品。以此類推,可治療不同兼夾證型。

    2.2 調(diào)和氣血,扶正祛邪 黃師深受蔡氏婦科流派先賢治療月經(jīng)病調(diào)氣治血理論的影響,遵循“氣以通為順,血以調(diào)為補(bǔ)”;“調(diào)經(jīng)宜理氣,益氣以補(bǔ)血”等理論治療月經(jīng)過少。比如見經(jīng)量漸少,色淡質(zhì)稀,頭暈眼花,心悸怔忡,面色萎黃等,辨為血虛證,治療以益氣養(yǎng)血為主,常用四君子湯、八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等加減,并重用黃芪至50~60 g。黃芪味甘,性溫,入脾肺經(jīng),功用甚多,黃師喜用大劑黃芪補(bǔ)氣以生血,待血海充盈,月事自然量增。肝藏血主疏泄,與情志密切相關(guān),女子性易憂郁,常易肝氣郁結(jié)、肝郁化火等,肝失疏泄,氣機(jī)郁滯則血行不暢,而致月經(jīng)過少。常從疏肝理氣立法,喜用逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散等加減。黃師深研心理治療,臨證之時(shí)常輔以情志疏導(dǎo)等心理療法,并囑患者平時(shí)注意調(diào)攝心情,保持心境平穩(wěn)。月經(jīng)過少有虛有實(shí),有因血瘀,有因痰濕,可用活血化瘀、化痰祛濕之法。但臨床上許多患者雖為實(shí)證,其本卻因正虛,再加之本病療程較長(zhǎng),久用祛邪之法難免傷正,故治療之時(shí)應(yīng)扶正祛邪,更能取效。

    2.3 病證合參,辨證加減 月經(jīng)過少,有時(shí)除了經(jīng)行量少,并無(wú)其他不適,此時(shí)可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行病證合參,辨證加減。如性激素檢查,若年齡小于40歲,兩次血清基礎(chǔ)FSH(卵泡刺激素)大于10 IU/L且小于40 IU/L,或 FSH/LH>3.6,(兩次檢測(cè)至少間隔1個(gè)月以上)[4-5],可診斷為卵巢儲(chǔ)備功能下降之月經(jīng)過少。卵巢儲(chǔ)備功能下降的人群發(fā)病率為1%~3%,近年來(lái)較多以月經(jīng)過少就診的患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為本病[6-8]。黃師治療此類月經(jīng)過少,以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)法為主,并在經(jīng)后期酌加炒黨參、黃芪、炒白術(shù)、懷山藥等健脾益氣之品;在經(jīng)前期酌加河車粉、龜板、鹿角霜等血肉有情之品以補(bǔ)腎填精。如雄激素偏高,B超提示卵巢呈多囊狀態(tài)[9],可診斷為多囊卵巢綜合征之月經(jīng)過少。對(duì)此類月經(jīng)過少,黃師以補(bǔ)腎化痰為主,并在經(jīng)后期酌加黃芪、皂角刺、石菖蒲、白芥子等益氣通絡(luò)化痰之品;在經(jīng)前期酌加附子、鹿角霜等溫陽(yáng)化痰之品,以宗“病痰飲者,當(dāng)以溫藥化之”之意。如對(duì)經(jīng)B超檢查,內(nèi)膜偏薄的月經(jīng)過少,治療多以健脾調(diào)經(jīng)為主。有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜的厚度對(duì)于女性經(jīng)量的多少具有關(guān)鍵影響,子宮內(nèi)膜厚薄為胞宮氣血充盈程度的一項(xiàng)重要征象[10-12]。黃師臨證治療時(shí),在非經(jīng)期以歸脾湯或補(bǔ)中益氣湯為常用基礎(chǔ)方,并常重用黃芪,以期達(dá)到益氣以生血之目的,且喜酌加菟絲子、麥冬、龜板等滋陰填精藥物以助陰血互生,及三七、川芎、丹參等活血養(yǎng)血之品。

    2.4 養(yǎng)正緩治,膏方徐圖 對(duì)于臨床上病程較久、無(wú)生育要求、以調(diào)整月經(jīng)為主要就診目的的患者,考慮到月經(jīng)過少治療時(shí)間往往較長(zhǎng),黃師常在用中藥治療一個(gè)階段后,若臨近冬季,改予膏方治療,以養(yǎng)正緩治,維持鞏固療效。膏方既能補(bǔ)益,又可療疾,在江南地區(qū)廣受歡迎,對(duì)婦科的慢性、虛弱性病證有較好療效。有研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎健脾養(yǎng)血膏方治療月經(jīng)過少患者,能改善子宮內(nèi)膜厚度,調(diào)節(jié)性激素分泌,提高臨床療效,且作用安全[13],膏方治療本病具有廣闊的應(yīng)用前景。若為精虧血少,沖任血海虧虛,經(jīng)血乏源而致,黃師治療重在補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血,常用六味地黃丸合八珍湯加減;若為瘀血內(nèi)?;蛱禎駜?nèi)生,痰瘀阻滯沖任血海而致,治以活血化瘀、化痰通絡(luò),予血府逐瘀湯、蒼附導(dǎo)痰丸等加減;若虛實(shí)夾雜者,治予攻補(bǔ)兼施。對(duì)此類患者黃師在膏方細(xì)料藥中,喜用生曬參、西洋參各100 g。兩者相合以大補(bǔ)元?dú)猓趾疅嵯辔?、力避偏頗。膠類喜用陳阿膠250 g,龜版膠、鹿角膠各100 g。阿膠性平味甘,補(bǔ)血滋陰,用3年以上陳者,以去其火氣,取其補(bǔ)益陰血之效。龜版膠為龜科動(dòng)物烏龜?shù)募讱ぐ局蟪傻墓腆w膠塊,性涼,味甘咸,功能滋陰補(bǔ)血。鹿角膠為鹿角經(jīng)水煎煮、濃縮制成的固體膠,性溫,味甘咸,能溫補(bǔ)督脈,添精益血[14]。龜版膠合鹿角膠陰陽(yáng)并補(bǔ),三者相合補(bǔ)益陰血之力較強(qiáng)。膏方補(bǔ)益力強(qiáng),且服用方便,口感相對(duì)較佳,患者易于接受,療效較為滿意。

    3 典型病案

    沈某某,女,34歲。2019年1月20日初診。主訴:月經(jīng)過少半年。現(xiàn)病史:既往月經(jīng)規(guī)則,初潮13歲,經(jīng)期5 d,周期30 d,量中,色紅,輕度痛經(jīng)。已婚,目前避孕。近半年來(lái)無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng)量少,點(diǎn)滴即凈,用護(hù)墊即可。經(jīng)行腹痛,第1、2天明顯,喜溫喜按。末次月經(jīng)1月7日,2 d凈。平時(shí)帶下正常,有腰酸。2018年8月內(nèi)分泌檢查(月經(jīng)第2天)示:FSH 14.2 IU/L,LH 4.2 IU/L。2018年8月B超示未見異常。2018年10月內(nèi)分泌檢查(月經(jīng)第2天)示:FSH 15.1 IU/L LH 5.5 IU/L。否認(rèn)既往重大疾病史。舌紅苔白,脈細(xì)弦。中醫(yī)診斷為月經(jīng)過少,證屬腎虛證。西醫(yī)診斷為卵巢儲(chǔ)備功能下降。治擬補(bǔ)腎助陽(yáng)。處方:云茯苓、淫羊藿、川斷、杜仲各12 g,生地、仙茅、巴戟天、蓯蓉、鹿角霜、山萸肉、葫蘆巴、鎖陽(yáng)各10 g,紫石英30 g,艾葉3 g,河車粉6 g,14劑。

    二診,2019年2月3日:時(shí)近經(jīng)期,量少痛經(jīng)堪虞,余無(wú)不適。舌紅苔薄,脈細(xì),擬調(diào)理沖任。處方:炒當(dāng)歸、生地、白芍、川芎、制香附、懷牛膝、澤蘭各10 g,益母草30 g,炒延胡索、杜仲、川斷各12 g,青皮5 g,制沒藥6 g,艾葉3 g,7劑。三診,2019年2月10日:末次月經(jīng)2月6日,量較前顯增,色紅,4 d凈。痛經(jīng)顯減。擬補(bǔ)腎養(yǎng)陰,處方:云茯苓、淫羊藿、制黃精、麥冬、杜仲、川斷各12 g,生地、路路通、炒白術(shù)各10 g,降香3 g,皂角刺、黃芪各30 g,車前子、炒黨參各15 g,7劑。繼續(xù)予補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)法治療,經(jīng)后期予補(bǔ)腎養(yǎng)陰法,經(jīng)前期予補(bǔ)腎助陽(yáng)法,經(jīng)期予調(diào)理沖任法,隨癥加減治療3個(gè)月,月經(jīng)量中,經(jīng)量恢復(fù)如前,痛經(jīng)未作,復(fù)查FSH 9.6 IU/L。

    按:本案患者34歲,曾行2次檢查FSH值均高于10 IU/L,有月經(jīng)過少表現(xiàn),西醫(yī)診斷屬于卵巢儲(chǔ)備功能下降,中醫(yī)屬于月經(jīng)過少范疇。從卵巢儲(chǔ)備功能下降到卵巢早衰是個(gè)漸變的過程,大約需要 1~6 年[15]。中醫(yī)藥對(duì)前者的治療效果明顯好于后者,因此臨床上對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降的患者應(yīng)積極治療。黃師治療本案運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)法,經(jīng)后期予補(bǔ)腎養(yǎng)陰法,經(jīng)前期予補(bǔ)腎助陽(yáng)法,經(jīng)期予調(diào)理沖任法,以調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能。臨床有較好的療效,患者經(jīng)量明顯增多,恢復(fù)正常,實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)亦降至正常。目前臨床上此類月經(jīng)過少患者有增多趨勢(shì),對(duì)這一方面進(jìn)行探索研究也將是臨床研究的熱點(diǎn)之一。

    4 小 結(jié)

    黃師認(rèn)為月經(jīng)過少的基本病機(jī)為脾腎虧虛,治療以補(bǔ)益脾腎、分期調(diào)治為主,重視調(diào)和氣血、扶正祛邪、辨清標(biāo)本虛實(shí)、治病求本。

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