姚樹坤治療消化道息肉經(jīng)驗(yàn)介紹*

龍思丹，姚樹坤，楊振寰，王慧靜，牛冰玉，朱曉燃 ，SIM Risheng(馬來西亞)

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)(北京100029)；2.中日友好醫(yī)院(北京 100029)

胃腸息肉缺乏特異性，多在內(nèi)鏡檢查中偶然被發(fā)現(xiàn)，胃息肉發(fā)病率較低，呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢[1]，故《中國早期結(jié)直腸癌篩查流程專家共識(shí)意見》推薦50歲以上人群積極行腸鏡篩查[2]，但人們普遍難以接受多次的胃腸鏡檢查，所以尋求有效預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的治療手段成為當(dāng)今的研究熱點(diǎn)。西醫(yī)在病因和發(fā)病機(jī)制上都尚未明確，但已可以確定的是消化道贅生物的發(fā)生發(fā)展與飲食習(xí)慣密切相關(guān)[3]。內(nèi)鏡下切除后，中醫(yī)藥在預(yù)防復(fù)發(fā)階段凸顯了獨(dú)特優(yōu)勢，《中國結(jié)直腸癌預(yù)防共識(shí)意見》指出用天然植物來源藥物來預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的方向值得深入研究[4]。相關(guān)臨床研究結(jié)果提示腺瘤性息肉患者服用了清熱解毒、健脾化濕類湯劑后顯著降低了復(fù)發(fā)率[5]，并且中醫(yī)藥綜合治療在腸癌術(shù)后的功能恢復(fù)、減輕化療副作用及預(yù)防復(fù)發(fā)等發(fā)面都發(fā)揮了重要作用[6-8]。姚樹坤教授中西醫(yī)結(jié)合理論和臨床融會(huì)貫通，具有獨(dú)特的診療思維。筆者在跟師過程中發(fā)現(xiàn)，姚教授治療腸道息肉患者取得了尤為滿意的療效，故將姚師對此類疾病的論述及組方用藥介紹如下。

1 治病求本、飲食宣教

姚師多年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)指出飲食是治療慢性代謝性疾病的關(guān)鍵因素，《壽世保元》：“善養(yǎng)生者養(yǎng)內(nèi)，不善養(yǎng)生者養(yǎng)外，養(yǎng)內(nèi)者以活臟腑，調(diào)順血脈，使一身流行沖和，百病不作。養(yǎng)外者咨口腹之欲，極滋味之美，窮飲食之樂，雖肌體充腴，容色悅澤，而酷烈之氣，內(nèi)濁臟腑，精神虛矣，安能保全太和。”姚師將病因病機(jī)概括為“腫瘤三部曲”即：過氧化損傷-炎癥-癌前病變或者發(fā)生癌變。

藥王孫思邈在《千金要方》中有“中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”之說[9]。相比而言，姚師診療運(yùn)用系統(tǒng)生物學(xué)和邏輯學(xué)，注重病因病機(jī)思考，強(qiáng)調(diào)飲食宣教的重要性。如同南宋《山家清供》中提倡養(yǎng)生注重清淡雅食一樣[10]，姚師提倡食用五谷雜糧、低蛋白、低脂為主的飲食結(jié)構(gòu)，減少富含肉、蛋、奶成分的食物攝入，除了考慮到現(xiàn)代食品質(zhì)量安全問題，更重要的是參考了中華民族幾千年來的飲食變遷之后，清淡素食為主的飲食結(jié)構(gòu)才是當(dāng)下我國絕大多數(shù)人民的最佳選擇。姚師強(qiáng)調(diào)藥物只是輔助治療，患者的飲食習(xí)慣應(yīng)視為根本。素食不僅對常見的高血壓、糖尿病等代謝疾病有明確的積極調(diào)節(jié)作用[11]，更能顯著降低腸癌的發(fā)生率，精心設(shè)計(jì)的純素飲食計(jì)劃符合健康飲食的準(zhǔn)則，并且覆蓋人體所需的所有營養(yǎng)物質(zhì)[12]。姚師門診患者絕大多數(shù)依從性高，飲食嚴(yán)格控制，在中藥干預(yù)下，臨床療效收獲可觀。

2 病癥結(jié)合、洞悉病機(jī)

現(xiàn)代胃腸息肉的中醫(yī)病名尚未統(tǒng)一定論，多根據(jù)患者表現(xiàn)命名，如腸息肉的中醫(yī)病名多為“便血”“腹痛”等，2012年世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)上為規(guī)范中醫(yī)疾病范疇，提出了“大腸息肉”作為中醫(yī)病名的合理性；胃息肉的中醫(yī)病名常見“痞滿”“胃脘痛”等?！鹅`樞·水脹篇》中對息肉的形成有過經(jīng)典描述“寒氣客于腸外,與衛(wèi)氣相搏,氣不得榮,因有所系,癖而內(nèi)著,惡氣乃起,息肉乃生”認(rèn)為息肉的病因主要由于寒邪侵襲于腸胃外,氣血壅塞造成。姚師辨病與辨證相結(jié)合，細(xì)問患者飲食習(xí)慣，重點(diǎn)觀察舌脈，總結(jié)出目前胃腸息肉患者前期以濕熱夾瘀證居多，后期以虛實(shí)夾雜為主。研究數(shù)據(jù)表明，息肉患者中痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)和陽虛質(zhì)為主要類型,約占總體的64.8%[13]；運(yùn)用利濕清熱法中藥與口服阿司匹對照的臨床對照研究證明中藥能有效防治腸癌術(shù)后腺瘤性息肉的復(fù)發(fā)[14]。如《濕熱病篇》所云:“濕熱之邪,由表傷者,十之一二,由口鼻入者,十之八九”，姚師分析，恣意進(jìn)食膏粱厚味，一方面阻礙脾的運(yùn)化，脾失健運(yùn)；一方面，脾不能為胃行其津液，水濕內(nèi)停，導(dǎo)致脾氣不升，胃失和降，痰濕內(nèi)蘊(yùn)；肝臟與脾胃緊密相關(guān)，病理上肝易橫逆犯脾，脾胃之濕也易傳肝，現(xiàn)代人運(yùn)動(dòng)減少，工作壓力的增加易使肝郁氣滯，氣郁血瘀更易生熱化火，共致濕熱、血瘀等病理產(chǎn)物形成，促進(jìn)了胃腸息肉的產(chǎn)生。臨證病機(jī)復(fù)雜,姚師主張“抓主癥,辨主證”,認(rèn)為“主證一消,則諸癥自愈”，再以舌脈循證，多見舌紅苔黃而厚膩，脈弦滑或沉。綜上姚師認(rèn)為，此病病位多居中下二焦，辨證多屬濕熱夾瘀。

3 組方用藥 靈活加減

3.1 清熱祛濕，邪去正安 濕熱為著的患者常常表現(xiàn)大便次數(shù)多，氣味臭，便稀易粘連馬桶，甚或見鮮紅便血；時(shí)感肛門灼熱，或腹脹腹痛拒按，潮熱汗出，煩渴，舌紅苔黃厚膩，脈弦滑。姚師善用“苦藥”，苦能瀉熱、燥濕、堅(jiān)陰、降氣，常以黃芩、金錢草搭配為君。黃芩苦寒，主清肺胃，兼顧肝膽、大腸之濕熱，且肺與大腸相表里，黃芩能阻斷肺與大腸邪氣互傳，起始用量15 g。金錢草甘咸微寒，主入肝膽經(jīng)，利小便，清利濕熱且尤善化石，常用起始用量90 g，濕熱重者，可用至120～150 g，上述二藥三焦?jié)駸峋泐?，上下分消，使邪有所出?/p>

熱重于濕者，常見大便秘結(jié)，口干欲飲，煩熱難眠等熱象顯著之癥，姚師常選藥物如下：龍膽草主肝膽熱盛者；生梔子清三焦實(shí)火，姚師提醒生梔久服致泄可替換為焦梔，須靈活用藥，掌握去性存用之法；鹽黃柏及苦參清下焦?jié)駸?，尤其病人因濕熱下注而出現(xiàn)濕疹等皮膚病變時(shí)適用。濕重于熱者，可見泄瀉黃色水樣粘便，身熱不揚(yáng)，頭身沉重，不欲飲水等癥，姚師常加生薏米、茯苓、白術(shù)、陳皮、山藥、白扁豆等健脾祛濕；黃疸者加茵陳、梔子、虎杖利濕退黃；食欲不佳者焦三仙、雞內(nèi)金等消食導(dǎo)滯；下肢浮腫者,加車前子、大腹皮、冬瓜皮等利水消腫；濕聚痰盛者加姜半夏、膽南星、遠(yuǎn)志。姚師強(qiáng)調(diào)腹瀉尤須辨證準(zhǔn)確，勿見泄就止使邪無所出，臨床上更多用到的是通因通用之法，而對于虛勞久病而便秘者，將軍之藥慎之又慎?？傊?，臨證復(fù)雜多變，切忌循規(guī)蹈矩，一切以舌脈為證，靈活辨證為佳。

3.2 活血化瘀，祛瘀生新 近年,隨著腫瘤發(fā)病率的升高,絡(luò)病理論也被應(yīng)用于腫瘤的中醫(yī)藥防治之中?！鹅`樞·百病始生》記載:“虛邪之中人也,始于皮膚……留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間,留著于脈,稽留而不去,息而成積,或著孫脈,或著絡(luò)脈”痰瘀邪氣郁閉，導(dǎo)致氣血津液輸布失常，絡(luò)脈之血滲出為瘀，水津不行煉液為痰，兩種病理產(chǎn)物痰瘀交阻，局部阻塞形成腫物，進(jìn)一步加重瘀阻。尤其是多次復(fù)發(fā)的息肉患者，參考葉天士所言“久病入絡(luò)”學(xué)說，對這類患者一定要仔細(xì)觀察舌象有無血瘀之征。此類患者多見腹痛固定不移，面色黧黑、肌膚甲錯(cuò)等癥，女性患者經(jīng)期腹痛可見血塊，最直觀的舌診可見瘀斑瘀點(diǎn)，舌下靜脈迂曲擴(kuò)張，脈細(xì)澀或結(jié)代。

3.3 條暢氣機(jī)，恢復(fù)樞紐 肝氣郁滯則可見肋脅脹痛，情緒低落，化火則多見反酸?！端貑枴毭握摗氛f:“土得木而達(dá)”，姚師舒肝喜用性平之香附，行氣藥多辛溫，唯香附辛平，為氣中之血藥，李時(shí)珍在《本草綱目》中贊譽(yù)其為氣病之總司，利三焦，解六郁。此外，根據(jù)三因制宜原則，在春時(shí)升發(fā)之季常輔以柴胡助之，筆者跟師發(fā)現(xiàn)，此二味藥物醋制后合用臨床療效見效更快，兩脅癥狀緩解明顯。

脾氣郁滯可見食欲不佳，飲食無味，脾氣不升可見泄瀉，完谷不化；胃氣壅滯則心下胃脘脹悶不舒，胃失和降可見呃逆等。脾胃氣機(jī)的調(diào)節(jié)姚師常先用枳實(shí)破氣消積、化痰散痞以沖破壅滯，后用茯苓、白術(shù)、陳皮健運(yùn)脾氣，但過程中注重平補(bǔ)脾胃，人參、黃芪、熟地、阿膠一類過用則助長濕熱邪氣，氣陰不足時(shí)也多選用麥冬、沙參等清靈之品。降逆胃氣喜用旋覆花與生赭石搭配，以1∶2～1∶3用量配伍，其藥對來自仲景經(jīng)方“傷寒發(fā)汗，若吐若下，解后心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！倍聪に幮缘膹堝a純贊揚(yáng)代赭石為降胃氣之首選藥，但必須生用，煅者無此用，其重墜之力引胃氣下行，兼能鎮(zhèn)安沖氣、鎮(zhèn)肝木之橫恣，性涼開破，能引浮火下行，而不傷氣分[16]，筆者發(fā)現(xiàn)運(yùn)用赭石至60 g時(shí)患者胃脹、腹脹等氣滯癥狀明顯減輕，推測大量赭石能增加胃腸動(dòng)力，增進(jìn)腸蠕動(dòng)。此外，姚師對呃逆反酸日久者常常加上性平之柿蒂輔以降逆止呃，有將丁香柿蒂散合用之意，臨床收獲可觀，對此，一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)藥理研究分析指出了柿蒂治療頑固性呃逆可能存在的靶點(diǎn)通路。

3.4 組方特色 藥性平和、藥少力專。 姚師臨床實(shí)證居多，用藥忌壅補(bǔ)，就像《壽世保元》所說：養(yǎng)外者咨口腹之欲，雖肌體充腴，容色悅澤，而酷烈之氣，內(nèi)濁臟腑，精神虛矣。此皆為“大實(shí)有羸狀”，治療應(yīng)以攻邪為主，不宜過早運(yùn)用補(bǔ)法。然雖實(shí)證者多，但忌攻伐，一方面因痰濕邪氣黏滯，不求速去；另一方面含蒽醌類通便藥，例如大黃、蘆薈、番瀉葉等，屬于刺激性瀉劑，通便效果快，患者容易產(chǎn)生依賴，長期服用后腸神經(jīng)變性、敏感性降低，腸道黑變造成藥源性便秘，嚴(yán)重者甚至需要切除整段壞死的腸道。姚師從不堆砌藥味，平均15味左右，遣方精巧,用藥凝練,以求藥少力專，臨床屢獲良效。

4 典型病案

張某，男，66歲，山西長治人。結(jié)腸息肉多次復(fù)發(fā)病史。因腹部不適伴排便不暢20余年，于門診就診?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹部不適，伴噯氣、厭油膩，排便不暢，2～3 d1次，質(zhì)黏膩、不成形，未予以特殊治療。2002年電子腸鏡首次發(fā)現(xiàn)息肉，此后每年復(fù)查已有9次復(fù)發(fā)，其中1次發(fā)現(xiàn)數(shù)十枚0.2～0.6 cm大小息肉，病理回報(bào)：廣基鋸齒狀腺瘤。因腹部不適、長期便秘、息肉多次復(fù)發(fā)來我院中醫(yī)門診求助。

初診：患者訴間斷腹部不適，伴噯氣、厭油膩，排便不暢，2～3 d1次，黏膩不成形，食欲差，睡眠差。舌暗紅，舌邊瘀斑苔稍黃較厚，脈沉滑。診為：大腸息肉病，濕熱夾瘀證。治以清熱祛濕、行氣活血。處方：金錢草90 g，莪術(shù)、三棱、苦參、枳實(shí)、香附各12 g，黃芩、桃仁、旋覆花(包煎)、柿蒂各15 g，生代赭石(先煎)30 g，生甘草6 g得知患者平日喜食肉類、辛辣之品，囑咐患者清淡素食，服藥期間記錄飲食。2周后復(fù)診調(diào)方，患者訴腹部不適減輕，排便通暢，自覺服藥后身心輕松，舌暗紅，舌邊瘀點(diǎn)，苔白較膩，予守方更進(jìn)。此后每兩周復(fù)診調(diào)方，4個(gè)月左右癥狀完全消失后停藥，繼續(xù)堅(jiān)持素食為主的飲食習(xí)慣，隨訪2年，復(fù)查腸鏡均未發(fā)現(xiàn)息肉。

按：脾胃為氣機(jī)樞紐，患者平素進(jìn)食肥甘厚膩，脾胃失和，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，氣血壅滯，生成息肉。飲食習(xí)慣不變，病因猶存，故表現(xiàn)為切除后息肉屢屢復(fù)發(fā)。抓住患者“排便黏膩不成形、舌暗紅、舌邊瘀斑苔稍黃較厚，脈沉滑”表現(xiàn)，辨證屬于濕熱夾瘀證。治以清熱祛濕、行氣活血，方用黃芩、金錢草、苦參清熱祛濕，莪術(shù)、三棱、桃仁行氣活血通便，枳實(shí)、香附調(diào)暢氣機(jī)，旋覆花、代赭石、柿蒂通降逆氣，助腸祛濁，全方氣血津液同調(diào)。此案例有效，主要因?yàn)椴∫虿C(jī)分析準(zhǔn)確，辨病與辨證相結(jié)合，堅(jiān)持守方施治，患者積極配合改善飲食，才使得沉疴痼疾半年內(nèi)基本緩解。

5 小 結(jié)

姚教授強(qiáng)調(diào)治病求本、素食強(qiáng)體，辨證論治、不拘泥古籍古本。消化道息肉患者臨證多屬濕熱夾瘀證，治療上應(yīng)氣血津液同調(diào)，并強(qiáng)調(diào)藥味藥量不宜過多，以減輕胃腸負(fù)擔(dān)，促進(jìn)氣機(jī)調(diào)暢。