基于“有故無殞，亦無殞也”探討活血化瘀藥物在妊娠病中的運(yùn)用*

曾薇薇，陸齊天，楊冰祎，曹 陽， 譚 麗，張婷婷△

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院(上海 201203);2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海 200437)

婦人在妊娠期間,若出現(xiàn)腹痛、腹墜、腰酸或伴有陰道出血的癥狀,稱為胎動(dòng)不安;若間斷性或持續(xù)性出現(xiàn)陰道少量出血,但并無腰酸、腹痛、腹墜,則稱為胎漏,兩者西醫(yī)統(tǒng)稱為先兆流產(chǎn),發(fā)生率約占全部妊娠的25%[1]。先兆流產(chǎn)在經(jīng)診治后有繼續(xù)妊娠和妊娠丟失兩種不同的結(jié)局,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將相同性伴侶發(fā)生2次或2次以上的妊娠丟失稱作復(fù)發(fā)性流產(chǎn),中醫(yī)則明確定義為滑胎,據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有1%～5%的女性深受滑胎疾病的困擾[2-3]。女性發(fā)生自然流產(chǎn),特別是反復(fù)多次流產(chǎn)會(huì)嚴(yán)重影響患者的身心健康及家庭和睦,因此臨床一直關(guān)注并研究。中醫(yī)在胎漏、胎動(dòng)不安、滑胎的治療及研究上不斷發(fā)展進(jìn)步,從補(bǔ)腎、清熱、止血、安胎的傳統(tǒng)治療方法發(fā)展到如今活血化瘀法的靈活運(yùn)用,明顯地提高了臨床療效?，F(xiàn)將活血藥物在保胎患者中應(yīng)用的情況總結(jié)如下。

1 活血化瘀類藥物在妊娠患者應(yīng)用中的困境

以往很多中醫(yī)婦科醫(yī)生在治療保胎患者時(shí)，即使患者存在血瘀證，也很少會(huì)在保胎方藥中選用活血藥物，大多還是選擇補(bǔ)腎、健脾、清熱、養(yǎng)血、止血等常規(guī)安胎之品，具體藥物多用桑寄生、杜仲、菟絲子、白術(shù)、黃芩、苧麻根、阿膠、仙鶴草等。究其原由《中醫(yī)婦科學(xué)》中關(guān)于妊娠病章節(jié)，在總論中有這樣一句話：“妊娠期間凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣以及一切有毒藥品都宜慎用或禁用”[4]，這句話限制了很多醫(yī)生的臨床用藥。隨著當(dāng)下流產(chǎn)及不孕的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，很多家庭都對(duì)胎兒非常珍視，雖教科書上有后面一句話“在需要情況下，可慎重選用，所謂有故無殞，亦無殞也，要衰其大半而止，以免動(dòng)胎、傷胎”[4]，但我們?cè)谂R床還是很少冒險(xiǎn)使用活血藥物，因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系緊張，沒有大量的文獻(xiàn)、臨床數(shù)據(jù)支撐，運(yùn)用活血藥物可能會(huì)引起相關(guān)醫(yī)療糾紛。

2 活血化瘀類藥物在妊娠患者應(yīng)用中的契機(jī)

然而近些年，很多醫(yī)院的中醫(yī)婦科已將活血藥物靈活的運(yùn)用于先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者中，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并取得了很好的療效。國(guó)內(nèi)外相關(guān)的臨床及基礎(chǔ)研究文章如雨后春筍般出版發(fā)表。很大一部分原因，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)流產(chǎn)病因之“血栓前狀態(tài)”的提出及深入研究。血栓前狀態(tài)是人體內(nèi)血栓形成傾向增高，是多種因素引起的凝血、抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)或障礙，造成血液凝固度相對(duì)增高的一種病理過程，又稱為“易栓癥”[5]。血栓前狀態(tài)的病因可歸納為兩種，一種是遺傳性病因，另一種是獲得性病因。遺傳性病因主要是由于凝血相關(guān)基因突變及相關(guān)蛋白缺乏引起，如凝血因子V突變、蛋白C等缺乏；而獲得性高同型半胱氨酸血癥、抗磷脂綜合癥及其他機(jī)體引發(fā)高凝狀態(tài)的疾病等(如糖尿病、腎病、免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病、口服避孕藥等)則屬于血栓前狀態(tài)的獲得性病因[6]。存在血栓前狀態(tài)的育齡期婦女在沒有懷孕時(shí)可無任何異常癥狀，但在妊娠早期可誘發(fā)自然流產(chǎn)，到妊娠晚期可導(dǎo)致妊高癥、胎盤早剝、胚胎發(fā)育遲緩等情況的發(fā)生。有學(xué)者研究其機(jī)制，認(rèn)為當(dāng)機(jī)體尤其是子宮動(dòng)脈在妊娠期出現(xiàn)持續(xù)的高凝狀態(tài)時(shí)，容易使絨毛或胎盤出現(xiàn)血栓傾向，引起血液灌注量下降，胚胎缺血缺氧，從而導(dǎo)致胚胎梗死或胎兒發(fā)育不良而流產(chǎn)[7-8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)血栓前狀態(tài)，臨床開展的輔助檢查有：相關(guān)基因檢查、凝血功能、血小板聚集、抗心磷脂抗體，陰超檢測(cè)子宮動(dòng)脈血流等。若符合血栓前狀態(tài)診斷，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則選用阿司匹林、肝素治療，取得一定的效果。

在血栓前狀態(tài)提出之后，中醫(yī)基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)血瘀證與血栓前狀態(tài)的病理變化高度一致。當(dāng)機(jī)體存在血瘀證時(shí)，機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常改變，血流出現(xiàn)瘀滯，血液呈現(xiàn)出聚、濃、凝、黏的高凝狀態(tài)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，血瘀證與血栓前狀態(tài)兩者的病理表現(xiàn)都是局部缺血缺氧、微循環(huán)障礙[10-11]。而服用活血化瘀中藥能有效調(diào)整人體的血瘀狀態(tài)，增強(qiáng)子宮動(dòng)脈和胎盤的血流量，還能通過抑制血小板聚集及增加纖溶酶活性防止血栓的形成，從而恢復(fù)子宮供血供氧，促進(jìn)蛻膜發(fā)育；另外有研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀的中藥能加快絨毛膜下血腫及胎盤后血腫的吸收，這可能與活血化瘀藥物能促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬宮腔壞死組織有關(guān)[12]。因此，我們大膽假設(shè)活血化瘀中藥能治療血栓前狀態(tài)引發(fā)的流產(chǎn)，促進(jìn)血腫吸收。于是開始臨床及基礎(chǔ)研究，且取得了一定的證據(jù)?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血中藥能降低孕鼠血小板活化因子受體(PAF-R)mRNA及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF) mRNA的表達(dá)，改善胎盤組織微循環(huán)[13]。中醫(yī)證型研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中，血瘀證占很高比例，如武穎等[14]收集了150例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的病例，發(fā)現(xiàn)血瘀證患者占34.7%，為所有證型中最多。而血栓前狀態(tài)引起的流產(chǎn)患者中，血瘀證占比更高，如吳曉新等[15]對(duì)154例妊娠合并血栓前狀態(tài)的患者進(jìn)行中醫(yī)證候相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)84.4%的患者有血瘀證。臨床治療采用從瘀論治血栓前狀態(tài)引起的流產(chǎn)，取得了很好的臨床療效，如李亞等[16]用丹參、當(dāng)歸、川芎、三七等活血化瘀為主中藥加阿司匹林聯(lián)合低分子肝素治療妊娠合并血栓前狀態(tài)患者68例(治療組)，對(duì)照組52例僅用西藥治療，研究發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為88.24%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的69.23%，且治療組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善也優(yōu)于對(duì)照組。柏杏麗等[17]采用丹參聯(lián)合低分子肝素聯(lián)合治療124例血栓前狀態(tài)的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，對(duì)照組61例患者用低分子肝素治療，結(jié)果提示治療組保胎成功率明顯高于對(duì)照組，治療組母體高凝狀態(tài)和胎盤相關(guān)疾病的發(fā)生率均得到改善。王淑敏[18]用補(bǔ)腎活血湯治療血栓前狀態(tài)所致的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者49例(治療組)，用阿司匹林加低分子肝素治療49例(對(duì)照組)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組有效率為91.84%，明顯高于對(duì)照組71.43%。大量的研究為臨床醫(yī)生治療妊娠期疾病時(shí)使用活血藥指引了方向，給足了信心。

3 活血化瘀類藥物在妊娠患者中的應(yīng)用

中醫(yī)藥發(fā)展幾千年，博大精深，活血化瘀法在流產(chǎn)及其他妊娠病種的運(yùn)用，中醫(yī)各家早有相關(guān)論述。如著名的清代醫(yī)家王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》里有述：“常有連傷數(shù)胎者……效方甚少。不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……故先見血；血既不入胞胎，胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)”[19]。簡(jiǎn)單來說，在當(dāng)時(shí)，滑胎的診治大多遵循傳統(tǒng)的健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血之法，大部分醫(yī)家并未真正認(rèn)識(shí)到瘀血阻滯胞宮、胚胎失養(yǎng)亦是導(dǎo)致滑胎的另一重要病機(jī)[20-22]。王清任不跟隨大眾潮流，明確提出瘀血所致滑胎的病因病機(jī)，并獨(dú)創(chuàng)少腹逐瘀湯用于臨床，取得較好療效，他稱該方能夠“去疾、種子、安胎、盡善盡美，真良善方也，其效不可盡述”[19]。這段原文為我們現(xiàn)代中醫(yī)運(yùn)用少腹逐瘀湯治療滑胎提供了理論依據(jù)，目前也積累了一些臨床案例及數(shù)據(jù)報(bào)道，顯示有較好的療效[23-25]。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》篇章中，有6首方劑中含有活血藥物。例如治療妊娠合并癥病漏下的第一方——桂枝茯苓丸，方中用丹皮、桃仁、芍藥活血消癥，使宮腔內(nèi)瘀血去而新血生、胚胎長(zhǎng)，活血安胎；又如當(dāng)歸芍藥散、芎歸膠艾湯、當(dāng)歸貝母苦參丸、當(dāng)歸散及白術(shù)散，用于治療妊娠腹痛、妊娠下血、妊娠小便難等病，方中亦可見川芎、當(dāng)歸、地黃等活血藥物。這些活血藥物經(jīng)現(xiàn)代藥理研究，確實(shí)能改善微循環(huán)，改善胎盤供血，例如當(dāng)歸可降低全血黏度，改善胎盤血流[26-28]。川芎能夠調(diào)節(jié)血黏度，改善血流變，可降低血漿DD-二聚體水平，改善子宮微循環(huán)[29-31]；在仲景的年代，不分赤芍白芍，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)無論赤芍白芍均能明顯改善血黏度，使血漿中舒張血管物質(zhì)一氧化氮增加，收縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素降低[32-33]。古今理論并未違背，中醫(yī)是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，是歷代醫(yī)者在不斷實(shí)踐過程中積累的經(jīng)驗(yàn)，古人對(duì)很多疾病的思考和總結(jié)值得我們反復(fù)挖掘和探究，我們應(yīng)做到古今結(jié)合、守正創(chuàng)新，即鉆研中醫(yī)古籍，研究古方，取精華去糟粕，合理運(yùn)用并不斷創(chuàng)新，使中醫(yī)傳承發(fā)展。

4 活血化瘀藥物在妊娠病中使用的注意事項(xiàng)

《素問·六元正紀(jì)大論》帝曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也。帝曰：愿問其故，何謂也？岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。原文分兩部分，關(guān)注了前半部分，后半部分的“衰其大半而止”我們?nèi)f不能遺漏。它提示我們?cè)谂R床用藥時(shí)，不可盲目跟風(fēng)，需在辨證準(zhǔn)確的前提下，適當(dāng)選用較緩和的活血化瘀藥物，例如丹皮、雞血藤、當(dāng)歸、赤芍、川芎等，這些也是目前中醫(yī)婦科應(yīng)用于保胎的高頻活血藥物[34-35]。我們?cè)诰唧w應(yīng)用時(shí)還應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量、時(shí)間，根據(jù)病情變化不斷調(diào)整用藥，不可一味攻伐，需靈活運(yùn)用以求去瘀生新、治病與安胎并舉。另外，對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，若孕前即存在易栓癥，并經(jīng)辨證為血瘀證，應(yīng)在孕前就開始用藥，預(yù)培其損，積極發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，為后期妊娠保駕護(hù)航。對(duì)于活血化瘀藥對(duì)血栓前狀態(tài)引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的具體作用機(jī)制，還需要進(jìn)一步研究。