眼部“三維望診法”理論淵源及臨證應(yīng)用*

雷舒揚(yáng)，劉大勝，任 聰，李玉坤，韓學(xué)杰

中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所(北京100700)

望診是中醫(yī)四診的首要組成部分，在中醫(yī)臨床辨證中具有重要地位?！鹅`樞·本臟》篇云：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)藏，則知所病矣[1]。”目診作為中醫(yī)望診的一部分，具有悠久的發(fā)展歷史，歷代醫(yī)家運(yùn)用“司外揣內(nèi)”等理論思想，通過望目的形態(tài)、神態(tài)、色澤、分泌物、贅生物等外在表象的變化，推測內(nèi)在臟腑病變情況，輔助中醫(yī)臨床辨病辨證。近年來，目診現(xiàn)代化技術(shù)手段在逐步完善，對疾病的診斷更加準(zhǔn)確與客觀，但仍缺乏一套系統(tǒng)、便捷的望診理論方法來預(yù)測疾病早期變化，為后續(xù)診療方案的實(shí)施提供有效的臨床指導(dǎo)。導(dǎo)師韓學(xué)杰研究員基于中醫(yī)整體觀念、見微知著及象思維等理論，結(jié)合自身30余年臨證經(jīng)驗(yàn)，對中醫(yī)目診的望診方法作進(jìn)一步凝煉，提出目診“三維望診法”：從顏色、形態(tài)、部位三種角度入手，觀察目竅不同部位顏色、形態(tài)變化，根據(jù)不同部位對應(yīng)不同臟腑確定疾病病位，顏色及形態(tài)確定疾病病性，提高目診的準(zhǔn)確性與規(guī)范性，為臨床診病提供有效的方法學(xué)參考。

1 望目之形態(tài)、顏色、部位診病的理論淵源

1.1 古代相關(guān)文獻(xiàn)論述

1.1.1 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早較為系統(tǒng)描述目診的著作，為后世目診理論體系搭建框架：春秋戰(zhàn)國時(shí)期，中醫(yī)四大經(jīng)典之首《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早較為系統(tǒng)的描述目診的著作，書中雖無關(guān)于目診的專篇論述，但關(guān)于望目的形態(tài)、色澤、神態(tài)診病及目與五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、精、氣、血、神關(guān)系的內(nèi)容散在于各篇章中，為后世醫(yī)家診察目竅、了解內(nèi)在臟腑的機(jī)能狀況、搭建目診理論體系框架奠定了基礎(chǔ)?！鹅`樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑子，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白眼，肌肉之精為約束。”強(qiáng)調(diào)了目竅的不同部位與臟腑氣血的關(guān)系，被視作后續(xù)發(fā)展為五輪及八廓學(xué)說的理論出處[2]。根據(jù)五色應(yīng)五臟，察目竅的不同顏色變化能夠推測五臟的病變，《靈樞·論疾論尺》中寫道：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎?！?被后世多用作診白睛之色的提綱。

1.1.2 《陰陽脈死候》最早記載了目診的臨床應(yīng)用，東漢華佗是提出“觀眼識病”第一人：在先秦兩漢時(shí)期，長沙馬王堆漢墓出土了大量的醫(yī)學(xué)帛書，其中現(xiàn)存最早的中醫(yī)診斷學(xué)專著《陰陽脈死候》中記載了望面目形色變化判斷疾病的預(yù)后：“面黑，目環(huán)(寰)視，則氣先死?！笔悄吭\臨床應(yīng)用的最早記載?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》一書中，記載了內(nèi)在臟腑病變在目部的相關(guān)表現(xiàn)，表明了漢代人們已經(jīng)開始注意到目部的形色變化能夠反映人體內(nèi)部臟腑的機(jī)能盛衰[3]。東漢名醫(yī)華佗是提出“觀眼識病”的第一人，由晉代王叔和在《脈經(jīng)》中記載了華佗通過望目之形、色、神態(tài)診察病變部位的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，“病人陰陽絕竭，目眶陷者死……；病人面青目白者死[4]。”醫(yī)圣張仲景對漢代以前的目診作了全面的總結(jié)概括，《傷寒雜病論》書中關(guān)于眼部癥狀變化的條文共計(jì)38條，從目色、形態(tài)、感覺異常等方面提供了臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[5]。

1.1.3 隋唐出現(xiàn)了我國第一部眼科專著《龍樹眼論》，開始記載望目診病的臨床實(shí)例：隋朝至清代是充實(shí)、發(fā)展目診理論與臨床實(shí)踐的鼎盛時(shí)期，呈現(xiàn)出百花爭鳴的景象。巢元方在《諸病源候論·五色黃候》中首次提及了“瞳子青”“眼青黃”關(guān)于目色診病的理論名詞，通過目之“瞳子”“眼胞”定位肝、脾兩臟，青、黃色澤變化推斷肝脾的病變性質(zhì)[6]。隋唐時(shí)期出現(xiàn)了我國第一部眼科專著《龍樹眼論》，開始記載望目診病的臨床實(shí)例。孫思邈《銀海精微·五輪八廓總論》：“目為五臟之精華，一身之要系”；王燾《外臺秘要·敘眼生起》曰：“眼者六神之主也”；王冰《補(bǔ)注黃帝內(nèi)經(jīng)素問·陰陽離合論》曰：“命門者藏精光照之所，則兩目也”，上述論述均強(qiáng)調(diào)望目的重要性，目竅能夠反映五臟六腑陰陽、精氣血的變化。

1.1.4 宋元、明清時(shí)期涌現(xiàn)出望目診病的臨床醫(yī)家，通過望眼神態(tài)判斷疾病的危急生死：北宋著名兒科醫(yī)家錢乙尤擅長目診，強(qiáng)調(diào)目診在兒科診法的重要性。在《小兒藥證直訣》中提及望目診病的內(nèi)容達(dá)50余處，臨床診病擅長將目神、目色、目形三方面綜合運(yùn)用，效果顯著[7]。元代李東垣重視“脾胃論”，認(rèn)為脾為氣血生化之源，目竅受五臟六腑精華的濡養(yǎng)，脾起到了關(guān)鍵作用，為眼病的診療方法提供了新的思路。明代醫(yī)家徐春圃善從目竅的黑睛、白睛、瞳子部位入手，觀察其形態(tài)大小及顏色變化，判斷疾病病情及預(yù)后。清代太醫(yī)吳謙在《醫(yī)宗金鑒·診目陰陽生死之法》中，描述了望眼不同神態(tài)判斷疾病的危急生死：“閉目戴眼，開目病陽，朦朧熱盛，時(shí)喫魈常，陽絕戴眼，陰絕目盲，氣脫眶陷，睛定神亡?！?/p>

1.2 現(xiàn)代研究進(jìn)展 現(xiàn)代一些學(xué)者從目診的中醫(yī)理論及眼部的異常變化(神、色、態(tài)、能)角度出發(fā)，綜合分析，辨析疾病病位與病因病機(jī)[8]，發(fā)展了中醫(yī)目診方法。20世紀(jì)80年代，張穎清教授提出了生物全息論思想，認(rèn)為人體某些局部存在能夠反映整體變化的信息。生物全息論的提出，與中醫(yī)的“見微知著”“整體觀”理論思想不謀而合，即通過微小的局部變化測知機(jī)體的整體變化，為后續(xù)目診的現(xiàn)代研究提供了理論支撐[9]。1970年彭靜山[10]依據(jù)八廓學(xué)說理論，將白睛劃分8個經(jīng)區(qū)，分別配屬于臟腑和三焦，并發(fā)現(xiàn)了8個經(jīng)區(qū)絡(luò)脈的不同形狀和顏色各有七種，結(jié)合針灸眼針，開創(chuàng)了彭氏眼球經(jīng)區(qū)眼針療法，通過“觀眼識病”診斷及治療多種疾病。王今覺通過觀察白睛及其血絡(luò)的顏色、形態(tài)等特征，確定疾病病位、寒熱、虛實(shí)，提出了“望目辨證”理論，并結(jié)合人工智能等現(xiàn)代科技將觀察指標(biāo)定量化、客觀化[11]。趙延富[12]基于中醫(yī)“五色應(yīng)五臟”，形成目與臟腑“五色診治”的目診理論。

壯醫(yī)目診法在我國發(fā)展也尤為突出。早在漢魏時(shí)期壯醫(yī)對目竅診斷的方法已積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，不僅傳承了傳統(tǒng)中醫(yī)目診的特色，并獨(dú)具有本民族文化特點(diǎn)的民族特色。壯醫(yī)目診法是一種通過觀察白睛、黑睛各個區(qū)域的形態(tài)、色澤、斑點(diǎn)及位置結(jié)構(gòu)等的動態(tài)變化，來診斷相對應(yīng)系統(tǒng)的病變、損傷及機(jī)能紊亂的全息診法，遵循先定位后定性的規(guī)律，采用鐘面12等分標(biāo)記法，將左、右兩側(cè)鞏膜分為12個時(shí)鐘點(diǎn)位，每一個時(shí)點(diǎn)代表不同的系統(tǒng)反應(yīng)區(qū)，包含不同的組織、器官等。將虹膜從內(nèi)到外分為反應(yīng)不同部位和器官的7個環(huán)，將代表器官的投映節(jié)段的第6環(huán)再細(xì)分16個區(qū)，每個區(qū)按照人體不同器官的順序排列，可用于輔助糖尿病、乙肝、消化性潰瘍、甲亢、高血壓、子宮肌瘤等診斷[13-14]。李珪等[15]對102例疑似子宮肌瘤患者隨機(jī)分為 A、 B兩組，分別行B超與壯醫(yī)目診檢查；壯醫(yī)目診法對白睛、黑睛脈絡(luò)走向、大小、顏色、彎曲度、末端斑點(diǎn)及黑睛的改變六步積分法評分及診斷，利用裂隙燈眼前段分析等系統(tǒng)觀察，并與 B超金標(biāo)準(zhǔn)比較；結(jié)果示經(jīng)B超確診子宮肌瘤97例，壯醫(yī)目診法示陽性眼征88例，壯醫(yī)目診法正確診斷率70.72%，表明壯醫(yī)目診法值得在臨床中進(jìn)一步研究推廣。

此外，近年來虹膜診法、球結(jié)膜微循環(huán)診法、視網(wǎng)膜血管診法和眼底圖像分析等為望目診病提供現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)。基于狹縫燈立體顯微鏡、激光多普勒流量計(jì)、正交偏振光譜成像、掃描激光檢眼鏡、適應(yīng)性裂隙燈生物顯微鏡數(shù)字成像和計(jì)算機(jī)輔助的活體顯微鏡等測量微血管形態(tài)及血流動力學(xué)指標(biāo)的技術(shù)，發(fā)揮了目診現(xiàn)代化診療的優(yōu)勢。圖像識別技術(shù)、白睛無影成像技術(shù)、現(xiàn)代工程技術(shù)、大數(shù)據(jù)人工智能等技術(shù)的快速發(fā)展，為目診客觀化信息的采集作出了巨大貢獻(xiàn)。

2 目診三維望診法的臨證應(yīng)用

根據(jù)以上文獻(xiàn)資料整理，目前臨床仍缺乏一套系統(tǒng)、便捷的望診理論方法來預(yù)測疾病的早期變化，更好地指導(dǎo)臨床診療方案的實(shí)施，導(dǎo)師韓學(xué)杰研究員在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，結(jié)合自身30余年的臨證經(jīng)驗(yàn)，對眼部望診方法作進(jìn)一步凝煉，首次提出望目竅顏色、形態(tài)、部位的“三維望診法”，現(xiàn)將其臨證應(yīng)用介紹如下。

2.1 望部位 《河間六書》曰：“眼通五臟，氣貫五輪?！币晕遢唽W(xué)說“瞳仁屬腎，為水輪；黑睛屬肝，為風(fēng)輪；大小目眥屬心，為血輪；白睛屬肺，為氣輪；上下胞瞼屬脾，為肉輪”為標(biāo)準(zhǔn)，再結(jié)合八廓學(xué)說理論將眼睛分為八個方位觀察白睛上細(xì)微脈絡(luò)的變化，以五輪分屬五臟，八廓分屬六腑、心包、命門，觀目之不同部位的形色變化，推測臟腑病變情況[3，9]。

2.2 望顏色 根據(jù)《靈樞·論疾論尺》：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎?！弊鳛樵\白睛之色的提綱，結(jié)合陳士鐸《石室秘錄·六輪氣色》篇：“如色紅則火，色青則風(fēng)，色黃則濕，色黑則痛，色白則寒也。”論述的五色所主的臨床意義，五色應(yīng)五臟，通過望目竅的顏色變化，辨別疾病病位與病性。青色，內(nèi)應(yīng)于肝膽，多主寒證、風(fēng)證、痛證、瘀血和驚風(fēng)。紅色，多為心包絡(luò)、小腸之色，主火熱證，微赤為虛熱，赤甚為實(shí)熱。黃色，內(nèi)應(yīng)于脾胃，多主虛證、濕熱證。白色，內(nèi)應(yīng)于肺大腸，多主寒證、虛證、脫血、奪氣。黑色，內(nèi)應(yīng)于腎膀胱，為寒水之色，多主腎虛、寒證、痛證、水飲和瘀血之證。

2.2.1 紅色：全目紅色腫起，多為肝經(jīng)風(fēng)熱；眼胞皮紅潰爛，多為脾火旺盛；目內(nèi)眥紅赤潰爛，提示肺經(jīng)風(fēng)熱；目外眥赤爛，提示心經(jīng)熱盛。若見眼瞼皮膚紅如涂丹，多因脾經(jīng)感受風(fēng)熱或濕熱，胃經(jīng)熱盛，共結(jié)為腫。若見眼中黑珠周圍有赤色血絡(luò)環(huán)繞，多因肝膽之火上炎犯肺，或?yàn)槠夥e熱上沖所致。

2.2.2 青色：若眼瞼晦暗發(fā)青，多為腎虛。眼瞼上下有青色眼暈，多因房勞過度或體力過重，或睡眠不足，精神不爽；下胞青色，為寒邪客胃；目眥青色，多為肝膽??；白睛色青，多為肝風(fēng)侮肺。

2.2.3 黑色：若眼瞼皮膚紫黑色，此為外因傷及血絡(luò)，凝滯脈道。白珠色黑為五勞虛極，伴腹?jié)M不能食，肌膚甲錯，提示瘀血阻滯。

2.2.4 黃色：若見目睛色黃，多為濕熱內(nèi)盛。白睛色淡黃，多為脾虛泄瀉，或脾有積聚；色老黃，多為黃疸，為濕熱積聚所致，黃色鮮明為熱重于濕，混濁如煙熏為濕重于熱。黑珠全黃，多為兇證。瞳孔如金黃，多為不治之證。

2.2.5 白色：目眥淡白，多為血虧之證。目睛色白伴面紅者，多為憂思過度，心氣郁積于內(nèi)而化火；伴面黑者多為腎氣內(nèi)傷。

2.3 望形態(tài)

2.3.1 望異常形態(tài)：腫脹與下陷。上眼瞼腫，腫勢急而皮色紅，多為脾經(jīng)有熱；腫勢較緩而寬軟松弛，多為脾氣虛。眼胞腫痛者，多屬邪氣實(shí)而正氣衰。腫脹飽滿如桃狀，多因脾肺積熱，風(fēng)熱燥火，上沖胞瞼所致；虛腫如球狀物下墜，多因氣虛失和，難以化濕或脾虛兼有濕火，泛涌于上。眼球高漲突起，多因風(fēng)火熱毒，上沖于目；黑睛腫脹突起，多因肝氣郁滯；眼球突出伴頸部腫脹，多見于甲亢患者。眼球突出于眼眶之外、不能轉(zhuǎn)動者，多是三焦陽邪亢盛，積熱上沖，腦中風(fēng)熱，壅注于目。若見目睛下陷眼窩內(nèi)，多為五臟精氣已衰，病屬難治；僅僅微陷者，尚屬一般正氣虧虛證，常見于大汗、大吐、大瀉等津液亡失證；內(nèi)陷已深，視不見人，脈見真臟脈者，多是陰陽離決的死證。

胞瞼與兩眥病形。若見眼皮向外翻轉(zhuǎn)貼在外瞼之上，多見于眼睛赤澀腫爛。睫毛內(nèi)倒刺入睛珠，致眼睛羞明流淚者，多因目緊皮縮，或因風(fēng)熱內(nèi)積，脾熱肝風(fēng)合邪上壅眼目所致，或因脾肺氣虛而兼風(fēng)邪，氣血精微不能輸布于胞瞼，以致皮毛筋脈失養(yǎng)，皮寬弦緊，內(nèi)急外弛，而成本病。若見目眥部見紅色血絡(luò)，血絲貫布?xì)廨喩踔溜L(fēng)輪者，多因三焦熱毒壅盛、心火上亢。白睛漸生黃膜并下垂，黃膜遮滿瞳神甚滿目皆黃，多因脾胃熱結(jié)，氣血凝滯所致。黑睛出現(xiàn)細(xì)小星點(diǎn)，初起呈現(xiàn)青白、灰白、微黃色，浮嫩而微微隆起后潰破下陷者，多因肝火上炎，兼夾風(fēng)邪，風(fēng)熱上攻于目所致。

瞳孔異形。若見瞳神散大、縮小或變形、變色，或外觀正常卻出現(xiàn)視力障礙，為內(nèi)障眼病，多因臟腑內(nèi)損，真元耗傷，精氣不能上榮所致，多屬虛證，或因熱毒火盛，痰濕壅滯，或經(jīng)脈閉阻，瘀血內(nèi)停的實(shí)證。老年人晶狀體混濁伴視物模糊，稱為“白內(nèi)障”，多因肝腎陰虧或脾胃虛弱，以致精氣不能上榮，或因肝經(jīng)風(fēng)熱上攻于目所致。

2.3.2 觀異常神態(tài)：觀目之神態(tài)異常先觀神色，大致分“有神”與“失神”兩種。目睛明潤靈動為有神，提示正氣尚充，臟腑功能未衰，無病或病輕。目睛呆滯不活為失神，提示正氣不足，臟腑功能衰敗，病重或病危。異常神態(tài)如開闔失常之瞋目，多因衛(wèi)氣留于陽分不入陰分，屬陽證；暝目多因衛(wèi)氣留于陰分不得行于陽分，屬陰證。眼睛畏光難以睜開伴眼內(nèi)發(fā)澀，多屬風(fēng)寒束表或氣虛發(fā)熱。若見目光下視，多是宗氣虧虛；兩目直視或直視搖頭者，多為心氣將絕；直視且狂言亂語，多為腎氣將絕。目睛固定不移，多為神氣將亡；目睛微定，多為痰熱內(nèi)閉。橫目斜視者，多因肝風(fēng)內(nèi)動，或風(fēng)熱搏擊睛珠，致目睛斜翻轉(zhuǎn)側(cè)。若見睛珠不正，不能隨意愿而轉(zhuǎn)，多為風(fēng)熱攻腦，筋絡(luò)牽急所致。胞瞼跳動者，多因風(fēng)熱外襲，客于肌表，入侵經(jīng)絡(luò)，以致筋急而振搐，或因肝血不足，血虛生風(fēng)，不能濡養(yǎng)肝脾經(jīng)絡(luò)，致虛風(fēng)頻動，筋脈拘急而不能自止；見頻頻跳動，多因脾胃氣虛，不能制約胞瞼開合；見時(shí)時(shí)眨動，不能自主開闔，多為肝經(jīng)風(fēng)熱，肝氣乘脾所致。

2.3.3 望分泌物：分泌物見熱淚如湯，多屬熱證。目脹痛淚下，為肝經(jīng)郁熱；目昏流淚，為肝腎兩虛。內(nèi)眥角時(shí)時(shí)溢出膿液或黏濁淚水，多因心經(jīng)感受熱邪，蘊(yùn)積日久，上攻于目內(nèi)眥，或因風(fēng)熱外侵，內(nèi)火妄動，內(nèi)外合邪所致，或因氣血兩虛，正不勝邪，導(dǎo)致淚竅膿汁不斷外溢而發(fā)病。見黑睛內(nèi)有黃色膿液，并有逐漸向上蔓延趨勢，甚掩及瞳孔，多因腎臟風(fēng)冷、胃中受熱所致，臨床常分脾胃實(shí)熱、脾胃虛寒兩種證類。

2.4 目診三維望診法舉隅 結(jié)合目竅部位、顏色、形態(tài)的臨床意義，綜合分析判斷。如見白睛色黃眼珠腫脹者，白睛屬肺，色黃多因濕熱上注或黃疸，眼珠腫脹主火熱邪實(shí)，提示肺經(jīng)濕熱上注、火熱上炎，可見于黃疸急性期。見黑睛色紅如赤豆，上有顆粒狀突起、周圍有赤色血絡(luò)環(huán)繞者，黑睛屬肝為風(fēng)輪，赤色紅多主實(shí)熱，見顆粒狀突起為絡(luò)脈瘀血，提示肝經(jīng)積熱，氣血失調(diào)，絡(luò)脈瘀滯。

3 小 結(jié)

中醫(yī)望診的基本特點(diǎn)是“整體觀念、見微知著、以象測臟”等診病思維模式。通過對患者神、色、形、態(tài)等方面的觀察及檢查，推理內(nèi)在臟腑可能發(fā)生的病變。中醫(yī)學(xué)歷來重視疾病的預(yù)防，“治未病”是中醫(yī)學(xué)的主要優(yōu)勢之一，而中醫(yī)目診是對疾病早期預(yù)測的重要手段，通過見微知著推測潛在的疾病變化，輔助中醫(yī)達(dá)到“治未病”的目的。

目診“三維望診法”是韓學(xué)杰研究員在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過自身30余年的臨證經(jīng)驗(yàn)，首次提出望目診病時(shí)應(yīng)從其顏色、形態(tài)、部位三種維度入手，根據(jù)眼睛不同部位的顏色、形態(tài)變化的表象，綜合分析，確定疾病病位與病性，輔助醫(yī)者辨病辨證，是對目診思路體系的進(jìn)一步提升凝煉。在臨床望目診病的過程中，強(qiáng)調(diào)望目竅顏色、形態(tài)、部位，是對望診資料的去繁從簡，使醫(yī)者快速形成一套完整的望診思路，極大地提高了臨床目診的簡便性與準(zhǔn)確性。此外，目診三維望診法的可操作性強(qiáng)，并具備一定的規(guī)范性，能夠輔助疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期防治，發(fā)揮了目診與中醫(yī)“治未病”的優(yōu)勢，防患于未然。