醫(yī)學(xué)人文倫理教育在研究生胚胎學(xué)教學(xué)中的探索

王曌華，劉玉榮，張征宇，杜寶玲，李錦新，馬寧芳

（廣州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)學(xué)院，廣東 廣州 510182）

胚胎學(xué)主要是研究從受精卵發(fā)育為新生個(gè)體的過(guò)程及其機(jī)制的學(xué)科，研究?jī)?nèi)容包括生殖細(xì)胞的發(fā)生、受精、胚胎發(fā)育、胚胎和母體關(guān)系、先天畸形等[1]。研究生階段開(kāi)設(shè)的胚胎學(xué)課程主要面向研究生一年級(jí)學(xué)生，教學(xué)目的是使學(xué)生了解胚胎發(fā)育的規(guī)律及胚胎學(xué)研究進(jìn)展，為臨床應(yīng)用提供知識(shí)背景。隨著科技的進(jìn)步，分子生物學(xué)技術(shù)日新月異，胚胎學(xué)研究發(fā)展也一日千里，與之相伴的就是和胚胎相關(guān)的人文倫理問(wèn)題。因此，面對(duì)新的國(guó)內(nèi)外形勢(shì)，在研究生胚胎學(xué)教學(xué)中融入人文倫理教育非常必要。一方面有助于新一代醫(yī)學(xué)生了解目前國(guó)際和國(guó)內(nèi)胚胎學(xué)研究前沿進(jìn)展；另一方面，通過(guò)了解國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界的各類(lèi)共識(shí)，樹(shù)立正確的道德觀，并且結(jié)合實(shí)際更好地激發(fā)對(duì)胚胎學(xué)的學(xué)習(xí)興趣。

1 在現(xiàn)代胚胎學(xué)發(fā)展教學(xué)中融入國(guó)內(nèi)外與胚胎學(xué)有關(guān)的研究進(jìn)展

近年來(lái)，基因編輯技術(shù)得到了飛速發(fā)展。雖然早在1987年，Ishino Y就在原核生物中發(fā)現(xiàn)了可以引導(dǎo)核酸酶進(jìn)行切割的一段基因序列[2]，但因沒(méi)有作用機(jī)理的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，因此未得到重視。直到2002年，Jansen R通過(guò)對(duì)這樣的結(jié)構(gòu)進(jìn)行命名（稱為Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats，CRISPR）[3]，該技術(shù)的發(fā)展一日千里。從原核到真核，科學(xué)家通過(guò)這把基因剪刀，像編輯文字一樣編輯基因，既可以切除不需要的基因或遺傳物質(zhì)，還允許添加所需的序列或基因。因此，從理論上，在胚胎時(shí)期對(duì)“生物的整套遺傳物質(zhì)——基因組”進(jìn)行精確地插入、敲除和改變條件已經(jīng)具備。目前這一技術(shù)在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。若將基因編輯技術(shù)用于胚胎，可以預(yù)防未來(lái)后代的某些特定遺傳病的發(fā)生。2015年，中山大學(xué)黃軍就教授等利用CRISPR/Cas9技術(shù)，試圖修改人類(lèi)胚胎中可能導(dǎo)致地中海貧血的基因，為治療中國(guó)南方兒童常見(jiàn)的遺傳病——地中海貧血癥提供了可能[4]。相關(guān)研究成果在學(xué)術(shù)雜志《蛋白質(zhì)與細(xì)胞》上發(fā)表，盡管該團(tuán)隊(duì)使用的是醫(yī)院廢棄的86份異常胚胎，但論文發(fā)表后仍引發(fā)科學(xué)界的集體擔(dān)心和憂慮。2017年8月，美國(guó)俄勒岡州科學(xué)家針對(duì)含有引起先天性心臟病的基因突變的人類(lèi)受精卵，在實(shí)驗(yàn)室成功剔除了該突變基因[5]，胚胎在實(shí)驗(yàn)室健康成長(zhǎng)，突變的基因被修正，可以移植回母親子宮內(nèi)。雖然胚胎最終在實(shí)驗(yàn)室銷(xiāo)毀了，但這意味著可以提前修改胚胎，在出生前治愈先天性疾病。2018年11月，南方科技大學(xué)生物系副教授賀建奎宣布，世界首例基因編輯嬰兒在中國(guó)誕生，這一新聞在學(xué)術(shù)界引起了軒然大波。報(bào)道稱，賀建奎教授用CRISPR技術(shù)這把基因剪刀，對(duì)處于單細(xì)胞的受精卵進(jìn)行基因編輯，使HIV入侵機(jī)體細(xì)胞的主要輔助受體之一的CCR5基因失去功能，從而使嬰兒獲得對(duì)艾滋病先天免疫的能力。不得不承認(rèn)，人類(lèi)胚胎基因編輯技術(shù)有效推動(dòng)了人類(lèi)胚胎學(xué)的研究。然而，和每一種新技術(shù)的應(yīng)用一樣，基因編輯技術(shù)同樣存在著利益、風(fēng)險(xiǎn)、規(guī)則、倫理和社會(huì)影響等問(wèn)題，更值得我們探討。

目前有關(guān)于半人半動(dòng)物的胚胎研究，科學(xué)家將人類(lèi)胚胎的細(xì)胞注射進(jìn)小鼠胎兒的腦內(nèi)，結(jié)果人類(lèi)細(xì)胞替代部分小鼠腦組織，此小鼠異常聰明，記憶力和認(rèn)知力超群[6]。為解決器官移植問(wèn)題，斯坦福大學(xué)的學(xué)者在實(shí)驗(yàn)室將人類(lèi)干細(xì)胞種植到羊胚胎，形成一個(gè)羊人結(jié)合的跨種類(lèi)胚胎，其中人類(lèi)細(xì)胞不到1%，羊細(xì)胞超過(guò)99%，胚胎成功存活，在實(shí)驗(yàn)室28天時(shí)銷(xiāo)毀。在此之前，該實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)成功將人細(xì)胞注射入早期豬胚胎中。這一實(shí)驗(yàn)的最初目的是避免器官移植后的排斥反應(yīng)，因此將部分人類(lèi)細(xì)胞注射入胚胎，產(chǎn)生人羊或人豬胚胎，可以作為器官移植的供者。但這種生物制造過(guò)程本身就是對(duì)醫(yī)學(xué)倫理極大的挑戰(zhàn)。

2 在現(xiàn)代胚胎學(xué)發(fā)展教學(xué)中融入國(guó)內(nèi)外與胚胎研究有關(guān)的人文倫理知識(shí)

在教學(xué)中不斷強(qiáng)調(diào)與胚胎研究有關(guān)的人文倫理知識(shí)，是由醫(yī)學(xué)生的責(zé)任以及胚胎這一特殊的對(duì)象決定的。在科學(xué)發(fā)展的長(zhǎng)河中，科學(xué)技術(shù)和倫理道德之間的差異，總會(huì)帶來(lái)難以避免的矛盾和沖突。

2.1 科技研究的不足使相關(guān)技術(shù)的副作用難以預(yù)料，因此倫理把關(guān)尤為重要

1999年美國(guó)一位18歲的鳥(niǎo)氨酸氨甲酰轉(zhuǎn)移酶缺陷癥患者接受基因治療，結(jié)果4天后意外死亡，導(dǎo)致整個(gè)行業(yè)被打入冷宮長(zhǎng)達(dá)十余年。而當(dāng)時(shí)參與治療過(guò)程的Wilson博士2009年接受采訪時(shí)說(shuō)，如果自己1999年知道10年后的知識(shí)，無(wú)論如何也不會(huì)做這個(gè)試驗(yàn)。正是由于基礎(chǔ)科學(xué)研究不足、人們尚未掌握人體對(duì)基因治療可能的免疫反應(yīng)就將這一技術(shù)貿(mào)然用于臨床，才導(dǎo)致了試驗(yàn)失敗。

而目前CRISPR基因編輯技術(shù)對(duì)于人體安全的影響仍處在基礎(chǔ)研究階段，已知的安全問(wèn)題如下：（1）脫靶效應(yīng)：編輯了不該編輯的地方。這一缺陷極大地降低了基因編輯的安全性，也使得被編輯的胚胎面臨著未知而不可控的風(fēng)險(xiǎn)。（2）基因編輯后部分胚胎是嵌合體，即只有部分細(xì)胞發(fā)生了相應(yīng)的變化。嵌合體的胚胎在發(fā)育過(guò)程中會(huì)遇到什么問(wèn)題以及其對(duì)后代有什么影響，仍不能完全估量。（3）技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中使用的Cas9核酸酶和sgRNA對(duì)于胚胎發(fā)育的安全性仍然未知。因此，在使用這一技術(shù)對(duì)于胚胎這一特殊對(duì)象進(jìn)行改造時(shí)，要慎之又慎。特別是將這一技術(shù)應(yīng)用于臨床，無(wú)論是患有什么疾病的患者，充分告知其詳情尤為重要。因?yàn)槿藗兠鎸?duì)的不只是已知的益處，更多的是連研究者也完全不知的結(jié)果。

2.2 目前關(guān)于基因編輯修改人類(lèi)胚胎所達(dá)成的共識(shí)，需要全體科學(xué)家共同遵守

2015年中山大學(xué)黃軍就團(tuán)隊(duì)在世界上首次公開(kāi)發(fā)表胚胎基因編輯研究后，引發(fā)的沖突促成了相關(guān)國(guó)際倫理制約機(jī)制的建立。2015年12月，中、英、美等國(guó)共同成立了“人類(lèi)基因編輯：科學(xué)、醫(yī)學(xué)和倫理委員會(huì)”，并起草了報(bào)告《人類(lèi)基因編輯：科學(xué)、倫理學(xué)和治理》。報(bào)告中原則上承認(rèn)了胚胎基因編輯在倫理上的可接受性，但也充分強(qiáng)調(diào)了使用的前提，即“可以允許生殖系基因組編輯試驗(yàn)，但僅在要做許多研究以滿足批準(zhǔn)臨床試驗(yàn)的現(xiàn)有風(fēng)險(xiǎn)/受益標(biāo)準(zhǔn)之后，僅有令人信服的理由以及在嚴(yán)格的監(jiān)管之下才能開(kāi)展”。

2018年7月英國(guó)納菲爾德生物倫理學(xué)協(xié)會(huì)所發(fā)布的報(bào)告進(jìn)一步指出，在充分考慮科學(xué)技術(shù)及其社會(huì)影響的條件下，通過(guò)基因編輯技術(shù)修改人體胚胎、精子或卵細(xì)胞細(xì)胞核中的DNA“在倫理上可接受”。

我國(guó)科學(xué)技術(shù)部、衛(wèi)生部印發(fā)的《人胚胎干細(xì)胞研究倫理指導(dǎo)原則》提出“人類(lèi)早期胚胎遵守14天原則”，即利用體外受精、體細(xì)胞核移植、單性復(fù)制技術(shù)或遺傳修飾獲得的囊胚，其體外培養(yǎng)期限自受精或核移植開(kāi)始不得超過(guò)14天；不得將前款中獲得的已用于研究的人囊胚植入人或任何其他動(dòng)物的生殖系統(tǒng)。而賀建奎教授所公布的新聞倘若為真，則打破了我國(guó)人類(lèi)早期胚胎所遵守的14天原則。

縱觀目前各國(guó)關(guān)于基因編輯胚胎所達(dá)成的共識(shí)，其倫理審批保護(hù)的是我們每個(gè)人“為人”的權(quán)利。在每一項(xiàng)科學(xué)研究開(kāi)展前，倫理委員會(huì)需不斷進(jìn)行倫理探討，保證最基本的人權(quán)。20世紀(jì)30年代，納粹政權(quán)為了實(shí)現(xiàn)所謂的“人種優(yōu)選”，頒布法律強(qiáng)制規(guī)定對(duì)遺傳病患者進(jìn)行外科手術(shù)絕育，并最終催生了“種族清洗運(yùn)動(dòng)”。而今，人類(lèi)胚胎編輯則是人們掌控基因的開(kāi)始，先天的基因不再是無(wú)法更改的，疾病和死亡的威脅可能大大減少。試想中國(guó)古代的君主追求長(zhǎng)生不老，而今對(duì)基因完美的追求又將帶來(lái)怎樣的后果呢？

雖然針對(duì)胚胎的基因編輯目前尚局限在修復(fù)有疾病的胚胎方面，但隨著研究的深入，人類(lèi)在自身極限上的不斷突破也并非不可能。如果人們可以將自己的好惡延伸到胚胎選擇上，會(huì)帶來(lái)怎樣的沖突和矛盾呢？

科學(xué)技術(shù)是把雙刃劍，對(duì)于人類(lèi)社會(huì)的影響十分深遠(yuǎn)。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，學(xué)生需要學(xué)會(huì)辯證地看待問(wèn)題。一項(xiàng)技術(shù)的好壞更多地取決于誰(shuí)去用，怎么用。培養(yǎng)學(xué)生用辯證思維來(lái)看問(wèn)題，對(duì)這種爭(zhēng)論性問(wèn)題學(xué)會(huì)分析利弊，避免單一角度看問(wèn)題導(dǎo)致的片面性。

3 從胚胎發(fā)育過(guò)程和畸形胚胎處理方面探討胚胎的生命權(quán)利

關(guān)于胚胎生命權(quán)利的探討，首先涉及對(duì)人的生命標(biāo)準(zhǔn)的探討，如以分娩的一刻作為生命標(biāo)準(zhǔn)，還是以父母和社會(huì)承認(rèn)且由社會(huì)授予嬰兒權(quán)利的時(shí)刻作為生命標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認(rèn)為，人的生命就是自覺(jué)和理性的存在，生命就是從分娩后的新生兒得到社會(huì)承認(rèn)時(shí)開(kāi)始的[7]。由此而產(chǎn)生的關(guān)于孕期胚胎的出生權(quán)利的討論，一向眾說(shuō)紛紜。每個(gè)國(guó)家都制定了相應(yīng)的政策法規(guī)來(lái)規(guī)范人們的行為，但各個(gè)國(guó)家的規(guī)定也有差異。澳大利亞等國(guó)家認(rèn)為非致死亡的胚胎疾病不是引產(chǎn)的必要指征，比如孕30周發(fā)現(xiàn)胎兒腦積水，即使明知出生后可能影響到胎兒智力也禁止引產(chǎn)。從某種程度上，這種措施可以減少父母對(duì)于胚胎的選擇，但相對(duì)會(huì)增加家庭及社會(huì)養(yǎng)育下一代的負(fù)擔(dān)。目前在我國(guó)，孕中期后的引產(chǎn)是嚴(yán)格把控的，但對(duì)于胎兒畸形的程度并沒(méi)有明確劃分，因此一旦出現(xiàn)畸形，胎兒的生命選擇權(quán)全在父母。例如有的夫妻會(huì)因?yàn)樘汗铝⒛I選擇放棄胎兒，從理論上來(lái)講，患有獨(dú)腎綜合征的胎兒在很大程度上是可以正常存活、生長(zhǎng)發(fā)育的。所以，胚胎的生命權(quán)利需要被考慮，但是具體執(zhí)行細(xì)則仍然值得探討。

美國(guó)阿肯色州州議會(huì)通過(guò)新的法案，將胚胎視為家庭成員，也就是說(shuō)女性如果要打胎，必須獲得胎兒父親的同意。該法案的不合理之處在于，如果被強(qiáng)奸而懷孕的女性也必須通知強(qiáng)奸犯才可以打胎，是非?；奶频囊患?，對(duì)于胚胎權(quán)利的過(guò)度保護(hù)導(dǎo)致對(duì)于人權(quán)的不尊重。可見(jiàn)，胚胎的生命權(quán)利不僅僅是簡(jiǎn)單的一句話，在不同的情況下需要結(jié)合各方面的因素綜合考慮。在教學(xué)中和學(xué)生探討胚胎的生命權(quán)利，有助于增強(qiáng)其對(duì)于生命的敬畏，提高社會(huì)責(zé)任感以及對(duì)患者的人文關(guān)懷能力。

總之，在研究生胚胎學(xué)教學(xué)中融入人文教育非常必要。相較本科生，研究生已經(jīng)完成了初步醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)，并且需要了解更多最新研究進(jìn)展。授課教師通過(guò)提高自身人文素質(zhì)，在教學(xué)中引入人文精神和醫(yī)學(xué)倫理討論，培養(yǎng)學(xué)生的高尚醫(yī)德，使其成為一個(gè)合格的醫(yī)務(wù)工作者。