道德想象力在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的應(yīng)用及其培養(yǎng)策略

寇楠楠

（首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100069）

自20世紀(jì)八九十年代起，“道德想象力”逐漸成為倫理學(xué)研究的一個(gè)重要問(wèn)題，也日益成為西方倫理學(xué)和心理學(xué)兩大領(lǐng)域之間新的理論生長(zhǎng)點(diǎn)。進(jìn)入21世紀(jì)后，道德想象力在道德判斷中所扮演的重要角色，越來(lái)越得到國(guó)際學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)同[1]。除卻理論價(jià)值，道德想象力也具有較強(qiáng)的實(shí)踐價(jià)值，如將道德想象力運(yùn)用到課堂上培養(yǎng)學(xué)生的人文素養(yǎng)，是道德情感與教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)相關(guān)聯(lián)的教學(xué)方式，可以助推教學(xué)能力和師德師風(fēng)的融合共生[2]。將道德想象力應(yīng)用到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)這一醫(yī)學(xué)與倫理學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科教學(xué)中，從醫(yī)學(xué)倫理基本理論、醫(yī)學(xué)案例分析等方面，幫助學(xué)生了解并學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)道德傳統(tǒng)，掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論與基本原則，深刻認(rèn)識(shí)醫(yī)療實(shí)踐行為所包含的倫理選擇與判斷。

1 道德想象力

“道德想象力”一詞的界定目前眾說(shuō)紛紜，但其內(nèi)涵由所包含的“道德”與“想象力”兩個(gè)詞語(yǔ)含義可見一斑?！暗赖拢╩oral）”是指以善惡評(píng)價(jià)為形式，依靠社會(huì)輿論、傳統(tǒng)習(xí)俗和內(nèi)心信念用以調(diào)節(jié)人際關(guān)系的心理意識(shí)、原則規(guī)劃、行為活動(dòng)的總和。即包括道德意識(shí)、道德規(guī)范和道德實(shí)踐[3]?！跋胂罅Γ╥magination）”是指在知覺材料的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)新的配合而創(chuàng)造出新形象的能力[4]。簡(jiǎn)言之，想象力是基于想象的一種主觀上的能力，以表示一種期望或預(yù)期，想象是看待事物的能力，就好像事物本來(lái)可以是那種樣子[5]。想象力涉及各種各樣的人類活動(dòng)，對(duì)其的研究也從哲學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科角度進(jìn)行了探討。如思想家亞當(dāng)·斯密（Adam Smith）在《道德情操論》中描述了一個(gè)通過(guò)“聯(lián)想”與經(jīng)驗(yàn)主義方法的富有想象力的過(guò)程，這個(gè)過(guò)程不僅對(duì)理解他人的情感至關(guān)重要，而且對(duì)道德判斷也至關(guān)重要。德國(guó)哲學(xué)家伊曼努爾·康德（Immanuel Kant）認(rèn)為想象力是一種表象的直觀能力，在時(shí)間的連續(xù)發(fā)展中，想象力將直觀與范疇連接起來(lái)，一起將不可能存在的事情連接起來(lái)，在范疇之上就建立起了在想象力綜合中一切形式的統(tǒng)一性，而借助這種統(tǒng)一性，又建立了想象力的一直落實(shí)到現(xiàn)象上的一切（即在認(rèn)定、再生、聯(lián)想、領(lǐng)會(huì)中的）經(jīng)驗(yàn)性運(yùn)用，因?yàn)檫@些要素才能屬于我們的意識(shí)，因而屬于我們自己[6]。

可見想象力是人類一種思維的能力，它和理性一樣，可以應(yīng)用于人類經(jīng)驗(yàn)的許多領(lǐng)域，正如威廉·詹姆斯（William James）在《心理學(xué)原理》一書中所表述的：“有各種各樣的想象力（imaginations），而不是只有一種‘想象力’（imagination），這些想象力都必須得到詳細(xì)研究?！盵7]道德領(lǐng)域也必然是其中之一，即在道德實(shí)踐中的想象力，從而形成了“道德想象力”。愛爾蘭的政治理論家與哲學(xué)家埃德蒙·伯克（Edmund Burke）在其著作《對(duì)法國(guó)革命的反思》中第一次使用了“道德想象力”這一詞語(yǔ)。他提出道德想象在產(chǎn)生及回憶社會(huì)和道德觀念方面具有核心作用，這些觀念一旦形成習(xí)俗和傳統(tǒng)，就會(huì)完善人性，激發(fā)情感，并將情感與理解聯(lián)系起來(lái)。美國(guó)學(xué)者馬克·約翰遜（Mark Johnson）將道德想象力界定為想象是我們?cè)谝恍?shí)際或設(shè)想的經(jīng)驗(yàn)中所看到的能夠增加我們自身和所屬群體的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可能性的力。通過(guò)這種能力，可在既定的情境中發(fā)現(xiàn)多種行動(dòng)的可能性，或者預(yù)想一種行為結(jié)果的好與壞[8]。美國(guó)哲學(xué)家約翰·杜威（John Dewey）將“道德想象力”這一術(shù)語(yǔ)進(jìn)行了較為系統(tǒng)的探討，他將道德哲學(xué)與心理學(xué)學(xué)科相結(jié)合，從實(shí)用主義倫理學(xué)出發(fā)，探討了道德想象力在道德行為中的重要作用。在其理論體系中，杜威將想象力看成是工具善，而非目的善，是一種根據(jù)事物之能是（what could be）而具體感知所面臨的事物之所是（what is before us）的能力[9]，所以道德想象力可以在具體的事物情境中做出最佳的選擇，能夠?yàn)槲覀兘沂旧鐣?huì)生活的復(fù)雜、艱難和樂(lè)趣，并給我們以與人相處的最好教誨。正是人類活動(dòng)才能最充分最確切地解釋這種多樣性、復(fù)雜性、困難性以及可能性[9]。杜威認(rèn)為道德想象力具有兩種維度：一是“移情投射”[9]，即通過(guò)站在他人的立場(chǎng)思考問(wèn)題，能夠設(shè)身處地地洞察他人的渴望、興趣與傾向性，但這并不是將我們自身的意象強(qiáng)加于他人身上。二是創(chuàng)造性地發(fā)掘情境中的種種可能性[9]。

道德想象力作為一種能力，能夠在道德實(shí)踐過(guò)程中，通過(guò)移情或認(rèn)知等對(duì)具體情境中的道德實(shí)踐進(jìn)行反思，并結(jié)合情境本身、后果的可能性做出道德判斷，從而進(jìn)行道德選擇。

2 道德想象力與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)

2.1 道德想象力在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實(shí)踐中的作用

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是以醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域中的道德現(xiàn)象為主要研究?jī)?nèi)容，運(yùn)用倫理學(xué)原理來(lái)解決和調(diào)整醫(yī)學(xué)實(shí)踐中人與人、人與社會(huì)之間的關(guān)系。如上所說(shuō)，道德想象力通過(guò)移情或認(rèn)知等對(duì)具體情境中的道德實(shí)踐進(jìn)行思考，這對(duì)于解決醫(yī)學(xué)倫理難題具有一定的作用。道德想象力在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實(shí)踐過(guò)程中尤其是醫(yī)學(xué)（倫理）決策中起著重要作用。其在醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中的作用表現(xiàn)為：一是道德想象力中的“移情”可以在進(jìn)行臨床決策前，幫助醫(yī)生進(jìn)入患者情境，能夠從患者角度對(duì)其所面臨的處境進(jìn)行思考，有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。二是道德想象力能夠幫助患者根據(jù)具體情境預(yù)見相關(guān)選擇的行為后果，從而根據(jù)后果的“好與壞”最終選擇一種最佳行為方式。在臨床決策前，患者（包括患者家屬）在聽完醫(yī)務(wù)人員的臨床診療告知后，結(jié)合自身知識(shí)與實(shí)際情況，對(duì)種種治療方案的可能性進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)可能性的結(jié)果來(lái)幫助其選擇診療方案，以達(dá)到最佳效果。三是道德想象力內(nèi)在包含著“創(chuàng)造性發(fā)掘情境中的種種可能性”，當(dāng)醫(yī)務(wù)人員與患者之間在實(shí)踐過(guò)程中存在矛盾時(shí)，不應(yīng)回避問(wèn)題，更不應(yīng)發(fā)展成醫(yī)患沖突，而是雙方都應(yīng)多加思考，力求尋找一種解決問(wèn)題的可能形式，避免造成不良后果。可見，道德想象力所包含的“移情”“后果意識(shí)”等在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有利于調(diào)整醫(yī)學(xué)實(shí)踐中人與人之間的關(guān)系。但這也表明我們?cè)趯?duì)學(xué)生人文素質(zhì)教育時(shí)需要注重道德想象力的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的教學(xué)目標(biāo)是通過(guò)相關(guān)課程幫助學(xué)生學(xué)習(xí)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)道德傳統(tǒng)，深刻認(rèn)識(shí)現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療活動(dòng)中每一個(gè)行為都包含著倫理的選擇與判斷，提高學(xué)生的人文素質(zhì)和道德修養(yǎng)，從而創(chuàng)造一個(gè)良好的醫(yī)患環(huán)境。

2.2 道德想象力在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中的作用

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)一方面要注重學(xué)生道德想象力的培養(yǎng)，另一方面也應(yīng)注重將道德想象力運(yùn)用到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)中，提高學(xué)生的主動(dòng)性、積極性。在以傳統(tǒng)講授法為主的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)課程中，學(xué)生往往被動(dòng)地吸收理論知識(shí)，且常常以“結(jié)果為導(dǎo)向”，學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)存在一定理解上的問(wèn)題。所以在培養(yǎng)學(xué)生道德想象力的同時(shí)教師也應(yīng)運(yùn)用道德想象力進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)。一是從道德想象力涉及的具體情境出發(fā)，分析醫(yī)學(xué)倫理困境的核心問(wèn)題及其可能出現(xiàn)的結(jié)果；二是從道德想象力發(fā)揮方面，讓學(xué)生開拓思維，以充滿想象力的、靈活的處境結(jié)合相關(guān)倫理原則來(lái)理解和處理相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理困境，而非以教條化的思維去認(rèn)識(shí)與掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理理論與道德原則；三是從道德想象力的移情層面來(lái)說(shuō)，面對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例分析，學(xué)生在掌握相關(guān)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，應(yīng)從患者與醫(yī)務(wù)人員的雙重視角來(lái)看待醫(yī)學(xué)事件和行為，站在兩種立場(chǎng)來(lái)分析利與弊，討論在醫(yī)學(xué)倫理困境中如何實(shí)現(xiàn)“應(yīng)當(dāng)與善”“權(quán)利與義務(wù)”，從而做出道德判斷與選擇；四是從創(chuàng)造性發(fā)掘情境層面來(lái)說(shuō)，學(xué)生在學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的過(guò)程中，不僅僅只注重于書面的知識(shí)，應(yīng)能夠?qū)⒗碚撆c知識(shí)相結(jié)合，將普遍性的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論與原則應(yīng)用到情景分析中。按照約翰遜觀點(diǎn)就是應(yīng)從以下4個(gè)方面運(yùn)用道德想象力進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)：（1）我們反省思維引發(fā)的圖像和經(jīng)驗(yàn)圖式；（2）我們通過(guò)概念性隱喻指出道德議題的方式；（3）采用他人視角以及移情于他人的能力；（4）對(duì)于所涉及的道德情境以及人物形成特定架構(gòu)的能力[9]。

3 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中道德想象力的培養(yǎng)策略

美國(guó)學(xué)者維根·古羅依恩（Vigen Guroian）認(rèn)為在人們的日常生活中，無(wú)論人們是否處于清醒狀態(tài)，或是否處于良好狀態(tài)，道德想象力都是積極的，但它需要培養(yǎng)與適當(dāng)?shù)腻憻抂10]。學(xué)生道德想象力的培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過(guò)程中可通過(guò)一定的教學(xué)策略實(shí)現(xiàn)。

3.1 案例展示的教學(xué)策略

案例展示能夠給學(xué)生提供一定經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的真實(shí)情境的感受，學(xué)生根據(jù)對(duì)于案例情境的分析，做出道德判斷與選擇。案例展示包括醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)視頻播放、角色扮演等多種形式。教師可將具有代表性與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)的案例（新聞?lì)?、影視類等）進(jìn)行視頻播放，運(yùn)用動(dòng)態(tài)畫面為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一定的案例情境，引導(dǎo)學(xué)生分組對(duì)案例進(jìn)行討論與分析，在討論中反思案例的倫理問(wèn)題，羅列解決問(wèn)題的各種可能性，或給出對(duì)此問(wèn)題相關(guān)的支持與反對(duì)的意見。角色扮演則是在設(shè)計(jì)的問(wèn)題情境中，學(xué)生通過(guò)所扮演的角色，在移情或創(chuàng)造性發(fā)掘該情境中所展示的道德困境做出道德判斷與道德選擇?；诮巧缪荩沟脤W(xué)生在做出道德判斷與道德選擇時(shí)，能夠在理性與情感等方面更加理解其所扮演角色的真實(shí)想法，形成自己的道德認(rèn)知，并且借助于這種角色扮演可提高其設(shè)身處地為他人考慮的移情能力。但是應(yīng)注意在案例展示的教學(xué)策略中，案例的選擇應(yīng)具有代表性。學(xué)生在角色扮演過(guò)程中，教師應(yīng)在設(shè)計(jì)的問(wèn)題情境中起一定的引導(dǎo)作用。從實(shí)質(zhì)上說(shuō)，案例展示的教學(xué)策略是圍繞案例，分析、思考與解決案例存在的問(wèn)題，通過(guò)不斷探討與反思，從而幫助學(xué)生提高道德想象力、道德推理能力以及解決問(wèn)題的能力。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)策略

敘事（Narrative）是指敘述事情，但在敘述過(guò)程中要通過(guò)對(duì)信息的選擇與組合，將內(nèi)容生動(dòng)立體地呈現(xiàn)出來(lái)，使得人與人之間發(fā)生情感共鳴，按照阿瑟·阿薩·伯格（Arthur Asa Berger）在《通俗文化、媒介和日常生活中的敘事》所說(shuō)，敘事就是講述人、動(dòng)物、宇宙空間的異類生命等身上曾經(jīng)發(fā)生或正在發(fā)生的事情[11]。敘事醫(yī)學(xué)由麗塔·卡倫（Rita Caron）在2001年提出，是通過(guò)文學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)等用敘事能力來(lái)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，主要指對(duì)患者的故事進(jìn)行認(rèn)知、吸收、闡釋并為之感動(dòng)，其是培養(yǎng)道德想象力不可替代的中介。這是因?yàn)閿⑹率沟脭⑹鲋嗽谥v述的過(guò)程中對(duì)所敘之事首先有個(gè)想象的畫面，并結(jié)合相關(guān)情感體驗(yàn)，進(jìn)而對(duì)相關(guān)內(nèi)容信息再加工，從而通過(guò)敘事能力將相關(guān)事情呈現(xiàn)出來(lái)。敘事醫(yī)學(xué)也是在對(duì)患者相關(guān)故事進(jìn)行認(rèn)知的基礎(chǔ)上，進(jìn)行合理想象，結(jié)合文學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科知識(shí)進(jìn)行理解?；诖耍赖孪胂罅?duì)醫(yī)務(wù)人員“認(rèn)識(shí)、吸收、解釋”疾病的能力具有重要作用。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教學(xué)過(guò)程中，任課教師可提前布置學(xué)生根據(jù)敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)要求，在課堂外尋找患者，傾聽患者故事，與患者保持良好的溝通，在感悟患者故事中對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐有所反思、有所認(rèn)知，并在課上進(jìn)行分享。通過(guò)學(xué)生與患者的溝通，能夠給學(xué)生帶來(lái)更加直觀的感受，并在感受中通過(guò)道德想象力進(jìn)行反思，豐富學(xué)生自身對(duì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)的理解與認(rèn)知，也為今后醫(yī)患溝通打下良好基礎(chǔ)。