股骨遠(yuǎn)端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療伴外側(cè)半月板損傷的膝外翻

鄧富元，劉俊才，粟智遠(yuǎn)，敖彧農(nóng)，周鵬，李忠

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

膝外翻畸形會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室的負(fù)荷增加，加速骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)可以在膝骨關(guān)節(jié)炎早期調(diào)整下肢力線，矯正膝關(guān)節(jié)外翻畸形，可有效減緩膝關(guān)節(jié)疼痛[1-2]，保護(hù)膝關(guān)節(jié)，避免或延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，進(jìn)而減少行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的可能[3]。隨著骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展，半月板的損傷會進(jìn)一步加重，反之亦然[4]。同時(shí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]外側(cè)半月板切除后會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的外翻畸形，這可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)發(fā)生進(jìn)行性膝外翻和快速膝關(guān)節(jié)退行性改變[5]。因此對于膝外翻畸形伴有外側(cè)半月板損傷的患者，如果單純行外側(cè)半月板切除術(shù)，會進(jìn)一步加大膝外翻畸形，外側(cè)間室的所受應(yīng)力增加，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的磨損，加速骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程。對于伴有外側(cè)半月板損傷的膝外翻畸形的患者，采用股骨遠(yuǎn)端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，不僅可以調(diào)整下肢力線，減輕患者癥狀，同時(shí)可處理關(guān)節(jié)內(nèi)伴發(fā)病變，如半月板損傷、游離體、軟骨損傷等，延緩甚至避免骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。本研究回顧并總結(jié)了股骨遠(yuǎn)端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療伴外側(cè)半月板損傷的膝外翻畸形的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入2017年1月至2018年12月間由同一術(shù)者施行股骨遠(yuǎn)端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療伴外側(cè)半月板損傷的膝外翻畸形的21例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢膝外翻力線不良(5°<膝外翻<15°)，且畸形來源于股骨外翻(股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角<87°)；(2)膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍>90°，屈曲畸形<10°；(3)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎按照Kellgren分級標(biāo)準(zhǔn)≤Ⅲ級；(4)MRI顯示外側(cè)半月板損傷，內(nèi)側(cè)半月板完好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外側(cè)半月板切除術(shù)后的患者，內(nèi)側(cè)半月板損傷的患者；(2)內(nèi)側(cè)間室軟骨損傷按照Outerbridge分級標(biāo)準(zhǔn)達(dá)Ⅲ級、Ⅳ級；(3)晚期骨關(guān)節(jié)炎或者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(4)屈曲攣縮>10°。

本研究納入患者共21例21膝，其中男11例，女10例；年齡45～67歲，平均年齡(51.6±5.0)歲。術(shù)前拍攝雙膝關(guān)節(jié)負(fù)重位正側(cè)位X線片、雙下肢全長X線片及MRI，測量股脛角術(shù)前162.60°～169.50°，平均(166.92±2.01)°；遠(yuǎn)端股骨外側(cè)角術(shù)前81.20°～84.50°，平均(83.40±1.05)°。術(shù)前MRI皆顯示外側(cè)半月板Ⅲ度損傷，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級，Ⅰ級7例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例。

1.2 術(shù)前設(shè)計(jì) 術(shù)前采用Miniaci[6]法進(jìn)行術(shù)前截骨設(shè)計(jì)，確定術(shù)中矯正角度、目標(biāo)力線及截骨骨塊寬度。首先通過踝關(guān)節(jié)中心及脛骨平臺中心標(biāo)記預(yù)期下肢負(fù)重線。截骨鉸鏈點(diǎn)的位置選于股骨外側(cè)髁上，距外側(cè)皮質(zhì)0.5～1.0 cm處。連接鉸鏈點(diǎn)和股骨頭中心，并以鉸鏈點(diǎn)為圓心，距股骨頭中心長度為半徑做圓，與預(yù)期下肢負(fù)重線相交，交點(diǎn)處即為矯形后的股骨頭中心，夾角α為需矯正的角度(見圖1，黑色箭頭所示)。以鉸鏈點(diǎn)為頂點(diǎn)向股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)做等腰三角形，該頂角度數(shù)為需矯正度數(shù)，此三角形即為術(shù)中應(yīng)截去的骨塊[7](見圖1，紅色箭頭所示)。

圖1 全長X線片上測量矯正度數(shù)及截骨示意

1.3 手術(shù)方法 麻醉生效后，患者取平臥位，患肢大腿根部扎氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪無菌巾。驅(qū)血后，氣囊止血帶充氣止血。建立右膝前外、前內(nèi)入口；插入關(guān)節(jié)鏡，探查關(guān)節(jié)腔，對撕裂的外側(cè)半月板進(jìn)行修整或者縫合后，撤除所有關(guān)節(jié)鏡檢器械，吸盡關(guān)節(jié)腔灌注液，縫合各入口。

內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨取股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)直切口，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌和大收肌之間的間隙，直達(dá)股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)骨面。于股骨內(nèi)側(cè)干骺端向股骨外側(cè)髁上斜形打入2根克氏針作為遠(yuǎn)端導(dǎo)針。根據(jù)術(shù)前測量截骨角度，再打入2根近端導(dǎo)針，遠(yuǎn)、近導(dǎo)針交匯于股骨外側(cè)髁上緣皮質(zhì)內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm處，此處即為截骨鉸鏈點(diǎn)，遠(yuǎn)近導(dǎo)針之間為截骨塊。透視下導(dǎo)針位置滿意，用擺鋸分別沿遠(yuǎn)近導(dǎo)針橫行截?cái)喙晒呛?/4，保留外側(cè)骨皮質(zhì)鉸鏈。用薄鋸片于股骨前1/4處縱形截骨，冠狀面的縱形截骨面與橫形截骨面成角90°～110°，沿前方骨面向上，走行2～5 cm后截出前方骨皮質(zhì)。移除楔形截骨塊，于下肢外側(cè)緩慢施壓閉合骨面，若外側(cè)鉸鏈的骨質(zhì)過于堅(jiān)硬，為防止骨折發(fā)生，可用克氏針鉆孔增加韌性。用克氏針臨時(shí)固定TomoFix鋼板，屈伸膝關(guān)節(jié)可見髕骨軌跡良好，配合下肢全長力線桿，透視下肢力線滿意。擰入剩余鎖定螺釘，注意遠(yuǎn)端螺釘不可穿透對側(cè)皮質(zhì)，且不可進(jìn)入髁間窩[7-8]。術(shù)中拍照可見固定確切，再次確定屈伸活動良好。術(shù)中屈伸膝關(guān)節(jié)觀察截骨端的穩(wěn)定性，沖洗后放置引流管并嚴(yán)密縫合傷口。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后第1天復(fù)查雙下肢負(fù)重位全長力線片，評估術(shù)后力線、截骨及鋼板固定情況，術(shù)后4～6周復(fù)查X線片，評估截骨愈合、膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等情況。術(shù)后3、6、12個(gè)月隨訪，記錄患者影像學(xué)資料、術(shù)后股骨角、股脛角，評估相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，行美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

2 結(jié) 果

術(shù)中見體部斜形撕裂10例，體部分層撕裂5例，后角斜形撕裂6例。術(shù)中18例患者行切除手術(shù)，3例予以縫合。關(guān)節(jié)鏡下軟骨分級，Ⅰ度9例，Ⅱ度7例，Ⅲ度5例。所有患者皆獲隨訪，隨訪時(shí)間9～23個(gè)月，平均(15.5±4.3)個(gè)月。所有傷口均I期愈合，未出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓、骨不愈合或者延遲愈合。脛股角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)術(shù)前162.60°～169.50°，平均(166.92±2.01)°；末次隨訪174.70°～182.30°，平均(176.19±1.73)°；平均改善(9.26±2.38)°。股骨遠(yuǎn)端機(jī)械軸外側(cè)角(mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA)術(shù)前81.20°～84.50°，平均(83.40±1.05)°；末次隨訪87.00°～92.30°，平均(88.92±1.36)°；平均改善(5.52±1.77)°。手術(shù)前后aFTA、mLDFA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HSS評分術(shù)前平均(66.38±5.84)分，末次隨訪平均(90.33±3.78)分，末次隨訪時(shí)較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS評分術(shù)前(6.23±1.09)分，末次隨訪平均(1.66±0.85)分，末次隨訪較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 術(shù)前及末次隨訪mLDFA、FTA、VAS評分、HSS評分比較

典型病例為一49歲女性患者，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛2年”入院。入院后診斷：(1)右膝外翻畸形；(2)骨關(guān)節(jié)炎；(3)右膝外側(cè)半月板損傷。在全麻下行股骨髁上內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～9。

3 討 論

膝外翻畸形會增加膝關(guān)節(jié)外側(cè)負(fù)荷，加速骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)是改善外側(cè)間室疾病合并外翻畸形患者疼痛和功能的極好選擇[9-12，14]。股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)分為兩種術(shù)式，外側(cè)開放截骨術(shù)及內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)[12]。Voleti等[13]對13例患者進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)，6例行內(nèi)側(cè)閉合楔截骨術(shù)，7例行外側(cè)開放楔形截骨術(shù)，通過隨訪結(jié)果顯示所有患者均能在11個(gè)月內(nèi)成功恢復(fù)運(yùn)動。Sternheim等[14]等回顧性分析45例股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)患者，平均隨訪13.3年的生存和功能結(jié)果發(fā)現(xiàn)10年、15年和20年的生存率分別為90%、79%和21.5%。Wang等[15]對30例(30膝)患者行股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨術(shù)的10年生存率為87%。相比開放截骨，我們的首選是內(nèi)側(cè)閉合楔形技術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)技術(shù)相對容易，無需植骨，截骨面的對合可以保證可靠的骨性愈合，更加穩(wěn)定，與內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生也較少[9，5]。

圖2 術(shù)前雙下肢負(fù)重位全長X線片示右膝外翻畸形 圖3 術(shù)前模擬截骨示關(guān)節(jié)面無傾斜，下肢力線得到矯正 圖4 術(shù)后負(fù)重位全長X線片示右下肢外翻畸形得到矯正

圖5 術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片示鋼板位置良好 圖6 術(shù)前MRI矢狀位T1WI示外側(cè)半月板損傷 圖7 術(shù)前MRI冠狀位T1WI示外側(cè)半月板損傷

圖8 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下示外側(cè)半月板損傷 圖9 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)半月板修整

骨關(guān)節(jié)炎通常會導(dǎo)致半月板的退行性改變，甚至是損傷，這會加重膝關(guān)節(jié)的疼痛。如果單純行半月板切除，短期療效顯著，但長期可能導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展[16]。Allen等[17]發(fā)現(xiàn)，患有下肢力線異常的老年患者在半月板切除術(shù)后10至22年容易發(fā)展為退行性關(guān)節(jié)炎。有相關(guān)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)盤狀半月板切除后，下肢力線發(fā)生明顯改變，對于膝內(nèi)翻患者，下肢內(nèi)翻程度有一定程度的矯正；對于力線正常的患者，會有外翻傾向的改變；而對于本身合并膝外翻的患者，膝外翻會進(jìn)一步加重[18-19]。膝關(guān)節(jié)外翻可導(dǎo)致外側(cè)間室負(fù)荷過重，導(dǎo)致軟骨和半月板損傷，膝關(guān)節(jié)畸形進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)[20]。因此對于膝外翻畸形的患者，除了通過截骨術(shù)矯正下肢力線畸形，平衡內(nèi)外側(cè)間室負(fù)荷以外，均要聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查清理，可同時(shí)處理損傷的半月板或者關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷。

良好的術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中的精確矯正及手術(shù)的康復(fù)鍛煉是術(shù)后療效的重要保證。進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)首先拍攝良好的下肢全長X線片，這是術(shù)前設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)。術(shù)中需要通過C型臂透視力線桿確定力線位置，通過股骨內(nèi)側(cè)TomoFix鋼板可完美貼合骨面，固定更加牢固。術(shù)后第1天拔除除引流管，即開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后第3天可拄拐下地部分負(fù)重行走，繼續(xù)行股四頭肌等長練習(xí)及CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)被動屈伸練習(xí)，并指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)主動屈伸練習(xí)。根據(jù)康復(fù)情況逐漸增加負(fù)重，3個(gè)月以后去拐完全負(fù)重。術(shù)后所有傷口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)傷口感染、下肢深靜脈血栓、骨不愈合或者延遲愈合。術(shù)后隨訪患者膝關(guān)節(jié)屈伸活動度正常，未見膝關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)積液、疼痛加重等，可進(jìn)行羽毛球、長時(shí)間快走等低強(qiáng)度體育活動。

本研究的不足是：(1)回顧性研究，樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，缺乏長期隨訪明確術(shù)后患者最終療效；(2)沒有對照組。但作者認(rèn)為采用股骨遠(yuǎn)端截骨聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡治療伴外側(cè)半月板損傷的膝外翻畸形，可矯正膝外翻畸形，同時(shí)處理外側(cè)半月板損傷?？傊?，我們通過回顧21例行股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨術(shù)的膝外翻患者，通過術(shù)前及末次隨訪的HSS及VAS評分比較，患者的疼痛較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，早期療效顯著，但更為長期的療效還需進(jìn)一步的隨訪。