雙水平截骨在膝關(guān)節(jié)炎并復(fù)雜畸形中的臨床研究

姬振偉，徐奎，吳鵬，王志學(xué)，趙振，程世陽，衣鑫，丁勇

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038)

隨著保膝理念的不斷推廣、階梯治療方案的不斷豐富以及鋼板內(nèi)固定材料的不斷改良，膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)再次獲得廣泛關(guān)注，其臨床應(yīng)用也越來越廣泛[1]。它主要用于治療中老年慢性退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)，此外，該技術(shù)在青壯年膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的治療中也獲得了良好的臨床效果。截骨術(shù)的治療原理在于通過調(diào)整力線、卸載受累間室負(fù)荷，從而達(dá)到緩解癥狀并延緩甚至阻斷KOA的進(jìn)程。

為了保證截骨術(shù)的長期臨床療效，手術(shù)不僅需要獲得良好的目標(biāo)力線，避免矯正不足或者過度矯正，還需要矯正術(shù)前異常傾斜的關(guān)節(jié)線，或者避免原來正常的關(guān)節(jié)線在截骨術(shù)后繼發(fā)過度傾斜[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，許多患者的下肢力線異常并非單純由一處畸形引起，而常常由兩處甚至三處畸形導(dǎo)致。常見的畸形組合如股骨遠(yuǎn)端/脛骨近端畸形+關(guān)節(jié)內(nèi)畸形、股骨遠(yuǎn)端畸形+脛骨近端畸形，對于后一種情況，如果術(shù)前僅發(fā)現(xiàn)并矯正一側(cè)骨端畸形，雖然最終也可能獲得預(yù)定的目標(biāo)力線，但常常會殘留異常傾斜的關(guān)節(jié)線或者導(dǎo)致原來正常的關(guān)節(jié)線在術(shù)后繼發(fā)出現(xiàn)過度傾斜，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面軟骨之間的水平剪切應(yīng)力增加，并繼發(fā)關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定甚至半脫位，最終會影響截骨術(shù)的遠(yuǎn)期療效[3]。本研究旨在通過回顧性病例系列研究，介紹我科通過采取膝關(guān)節(jié)周圍雙水平截骨技術(shù)(即股骨遠(yuǎn)端截骨+脛骨近端截骨)治療下肢力線異常雙畸形來源病例的臨床療效，初步探討該術(shù)式的潛在優(yōu)勢及熱點問題，為臨床醫(yī)師治療合并復(fù)雜畸形的膝關(guān)節(jié)炎提供一種可行方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究為回顧性病例系列研究，資料來自于2016年1月至2018年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科收治的因膝關(guān)節(jié)炎合并復(fù)雜畸形行一期雙水平截骨的15例患者，男11例，女4例；年齡19～63歲，平均(41.6±13.4)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；(2)單間室癥狀：內(nèi)側(cè)或者外側(cè)間室存在疼痛癥狀或退行性改變，髕股關(guān)節(jié)無嚴(yán)重上下樓梯疼痛癥狀；(3)入院檢查標(biāo)準(zhǔn)雙下肢站立位全長X線片提示股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端均存在明顯畸形：脛骨近端內(nèi)側(cè)角(medial proximal tibial angle，MPTA)<85°或者>90°，股骨遠(yuǎn)端機(jī)械軸外側(cè)角(mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA)<85°或者>90°；(4)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形≤15°；(5)膝關(guān)節(jié)主動活動度>90°。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>65歲；(2)退行性骨關(guān)節(jié)炎病例關(guān)節(jié)內(nèi)磨損嚴(yán)重，累及軟骨下骨質(zhì)；(3)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎病例既往骨折累及關(guān)節(jié)面，致脛骨平臺或股骨髁關(guān)節(jié)面呈凹陷或臺階狀；(4)關(guān)節(jié)線匯聚角(joint line convergence angle，JLCA)>3°；(5)內(nèi)外側(cè)間室同時受累及或診斷為感染性、炎癥性關(guān)節(jié)炎。

1.2 術(shù)前評估及手術(shù)適應(yīng)證 所有患者入院后均完善術(shù)前影像學(xué)檢查：(1)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片：按照Kellgren-Lawrence分級標(biāo)準(zhǔn)(0～Ⅳ級)[4]對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎程度進(jìn)行分級，對于Ⅳ級、可疑軟骨下骨質(zhì)磨損、骨性凹陷或臺階征患者進(jìn)一步行CT及MRI予以明確、排除；(2)雙下肢站立位全長片：測量MPTA、mLDFA、JLCA、脛股角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)、關(guān)節(jié)線傾斜度(joint line obliquity，JLO)以及下肢力線情況，并進(jìn)行術(shù)前計劃。此外患者需完善化驗檢查、心腦肺及血管內(nèi)分泌等全身常規(guī)檢查及慢病篩查。手術(shù)適應(yīng)證：(1)膝關(guān)節(jié)單間室骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；(2)患者僅表現(xiàn)為單間室疼痛癥狀，經(jīng)正規(guī)保守治療半年以上無明顯緩解；(3)下肢力線不良(內(nèi)翻或外翻)，畸形來源于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端兩個部位；(4)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形≤15°；(5)膝關(guān)節(jié)主動活動度>90°。

1.3 術(shù)前計劃 方法一：依據(jù)股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端兩處畸形的輕重程度不同，首先采用膠片裁剪旋轉(zhuǎn)[5]的方法確定畸形較輕側(cè)的截骨角度 (并固定維持該角度)，矯正目標(biāo)為該側(cè)的關(guān)節(jié)走形方向角恢復(fù)至正常范圍或平均值(如MPTA恢復(fù)至87°～90°、mLDFA恢復(fù)至88°～90°)；然后再使用Miniaci法[6]、Dugdale法[7]或繼續(xù)用膠片裁剪旋轉(zhuǎn)的方法確定畸形較重側(cè)的截骨角度，矯正目標(biāo)為下肢獲得最終目標(biāo)力線(本研究設(shè)定術(shù)前外翻膝患者的術(shù)后目標(biāo)力線通過膝關(guān)節(jié)中點，而術(shù)前內(nèi)翻膝患者的術(shù)后目標(biāo)力線通過脛骨平臺從內(nèi)向外的55%～65%區(qū)域)，參考Hernigou換算表格[8]換算出截骨高度。膠片裁剪旋轉(zhuǎn)法(見圖1)簡述如下：首先根據(jù)下肢全長站立位X線片測量判斷所有畸形來源，明確截骨合頁點及截骨線。脛骨截骨：對于擬采用脛骨近端內(nèi)側(cè)開放截骨矯形術(shù)的患者，用剪刀沿截骨線裁剪，并旋轉(zhuǎn)張開遠(yuǎn)端膠片，直至MPTA恢復(fù)至87°～90°；然后以量角器測量張開角度并以膠帶臨時固定維持該間隙。股骨截骨：對于擬采用股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨術(shù)矯正的患者，用剪刀沿截骨線裁剪，并旋轉(zhuǎn)重疊膠片兩端，直至mLDFA恢復(fù)至88°～90°，且目標(biāo)力線通過膝關(guān)節(jié)中點；然后以量角器測量膠片重合角度并以膠帶臨時固定維持。

方法二：首先采用Miniaci法、Dugdale法計算出達(dá)到目標(biāo)力線所需的整體截骨角度，然后通過計算畸形較輕一側(cè)關(guān)節(jié)走形方向角與正常均值的差值設(shè)定為該側(cè)截骨角度，最后將整體截骨角度減去較輕側(cè)畸形矯正所需截骨角度得到較重側(cè)畸形矯正所需截骨角度，參考Hernigou換算表格[8]換算出截骨高度。該方法為粗略估算，需要在術(shù)中采取力線桿透視法予以評估、調(diào)整。

1.4 手術(shù)方法 根據(jù)下肢整體力線內(nèi)外翻情況及脛骨近端MPTA角度選擇脛骨近端內(nèi)側(cè)開放(閉合)楔形截骨矯形術(shù)：取脛骨近端前內(nèi)側(cè)縱行切口長約6～8 cm，顯露鵝足止點(必要時部分剝離近端止點)，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶下止點并向近端部分剝離，顯露截骨區(qū)域。行雙平面(水平面和冠狀面)截骨，水平截骨線位于鵝足止點上緣附近(距離內(nèi)側(cè)平臺下方約3.5 cm)，且平行于脛骨平臺自然后傾(如為閉合截骨，則于遠(yuǎn)端平行于近側(cè)水平線再標(biāo)記一條水平線，兩條線之間的距離為術(shù)前計劃閉合截骨厚度)；上升截骨線與水平截骨線成角110°，且距離脛骨結(jié)節(jié)前緣1.5 cm左右。于(遠(yuǎn)、近側(cè))水平截骨線向腓骨頭尖(或腓骨頭上1/3區(qū)域)鉆入前后2枚2 mm平行克氏針，透視確認(rèn)位置良好之后，先沿上升截骨線截開，然后采用疊層骨刀法于克氏針下方沿水平截骨線截開，保留外側(cè)脛骨皮質(zhì)合頁厚度約5～10 mm，透視確認(rèn)后以撐開器維持間隙(如閉合截骨則于遠(yuǎn)、近兩排克氏針之間分別截骨，充分取出楔形骨塊，緩慢充分閉合截骨間隙)。常規(guī)鋼板(Tomofix鋼板)固定，沖洗縫合傷口。

a 測量判斷畸形來源，明確截骨合頁點及截骨線 b 沿脛骨近端截骨線裁剪、旋轉(zhuǎn)張開脛骨遠(yuǎn)端 c 測量張開角度并以膠帶臨時固定 d 沿股骨遠(yuǎn)端截骨線裁剪、旋轉(zhuǎn)重疊膠片兩端 e 測量膠片重合角度并固定 f 最終確認(rèn)MPTA、mLDFA、下肢目標(biāo)力線

根據(jù)下肢整體力線內(nèi)外翻情況及股骨遠(yuǎn)端mLDFA角度選擇股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合(開放)楔形截骨矯形術(shù)：取股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)正中縱行切口長約8～10 cm，逐層切開顯露股內(nèi)側(cè)肌后緣并將其向前方牽開，將內(nèi)側(cè)肌間隔及后方肌肉向后牽開，股骨遠(yuǎn)端后方仔細(xì)骨膜下剝離并放入撬骨板保護(hù)。顯露股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面，預(yù)置接骨板(Tomofix鋼板)透視，并在遠(yuǎn)近釘孔之間標(biāo)記水平截骨線位置(開放截骨時標(biāo)記一條水平截骨線，閉合截骨時標(biāo)記兩條水平截骨線且二者之間距離為術(shù)前計劃截骨厚度)。行雙平面(水平面和冠狀面)截骨，上升截骨線于股骨前后徑之前1/4(厚度約1 cm)起始，與水平截骨線成角100°，長約3～5 cm；于(遠(yuǎn)、近側(cè))水平截骨線向合頁點(即股骨外側(cè)髁近端皮質(zhì)內(nèi)側(cè)5～10 mm處)分別鉆入前后2枚2 mm平行克氏針，透視確認(rèn)位置良好之后依次截骨，充分去除楔形截骨塊，緩慢充分閉合截骨間隙(如行開放截骨，則只需1條水平截骨線，采取疊層骨刀法逐漸撐開截骨間隙，然后更換撐開器維持術(shù)前計劃的截骨厚度)。最后透視確認(rèn)下肢力線矯正至目標(biāo)力線位置(必要時進(jìn)一步調(diào)整股骨側(cè)截骨：矯正不足則追加截骨，矯正過度則略微張開截骨斷端并以自體骨粒填充維持，最終調(diào)整力線至目標(biāo)區(qū)域)，常規(guī)鋼板(Tomofix鋼板)固定，沖洗縫合傷口。

1.5 術(shù)后處理及評價指標(biāo) 預(yù)防性抗感染治療，常規(guī)抗凝、鎮(zhèn)痛等支持治療。術(shù)后第2天囑患者開始行股四頭肌等長收縮練習(xí)，并開始床上主、被動活動膝關(guān)節(jié)；扶雙拐免負(fù)重下床活動4周，然后復(fù)查X線片，根據(jù)截骨愈合情況調(diào)整至部分負(fù)重活動4周，最后逐步過渡至完全負(fù)重活動。隨訪觀察圍術(shù)期并發(fā)癥如感染、血栓，并定期復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及下肢全長片，了解截骨愈合情況及下肢畸形糾正情況。測量并比較手術(shù)前后FTA、JLO以及下肢機(jī)械軸線通過脛骨平臺位置的變化情況(對于術(shù)前外翻膝，術(shù)后下肢機(jī)械軸線與脛骨平臺相交點以超過55%定義為矯正不足，以小于35%定義為過度矯正[10])。在臨床功能評估方面，在術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時采用美國特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評估。

2 結(jié) 果

本組患者均采用一期雙水平截骨術(shù)，手術(shù)時間平均為(3.0±0.6)h，手術(shù)出血量約為(200±60)mL，平均住院時間為(8.0±2.2)d。本組患者2例失訪，實際隨訪患者13例(13例均外翻膝)，隨訪時間12～20個月，平均(16.0±2.6)個月?；颊邆诰鶠棰衿谟希瑹o術(shù)后感染、血管損傷、關(guān)節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。截骨斷端之間骨愈合時間：在閉合截骨斷端平均為(2.5±0.4)個月，在開放截骨斷端平均為(5.0±0.5)個月。術(shù)后1例出現(xiàn)截骨延遲愈合，術(shù)后9個月愈合良好。術(shù)后復(fù)查下肢全長片并測量分析(見表1)，結(jié)果顯示：FTA從術(shù)前平均(167.7±2.5)°矯正至術(shù)后平均(180.2±1.8)°，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；JLO絕對值由術(shù)前平均(10.0±3.0)°矯正至術(shù)后平均(1.0±0.7)°，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后下肢機(jī)械軸線與脛骨平臺相交點位置從術(shù)前平均(87.0±11.0)%矯正至術(shù)后平均(46.8±5.7)%，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時的臨床功能評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 手術(shù)前后X線片測量結(jié)果比較

表2 手術(shù)前后臨床功能結(jié)果比較分)

典型病例一為22歲男性患者，主因“雙膝外翻畸形、疼痛活動受限10年”入院，入院診斷為“雙膝關(guān)節(jié)外翻畸形”，行“左側(cè)脛骨近端內(nèi)側(cè)開放截骨、股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨矯形術(shù)”。術(shù)后患者左下肢形態(tài)及功能恢復(fù)良好。術(shù)前FTA為169°、機(jī)械軸通過脛骨平臺85%、關(guān)節(jié)線向內(nèi)側(cè)傾斜11°。術(shù)后FTA為177.7°、機(jī)械軸通過脛骨平臺55%、關(guān)節(jié)線向內(nèi)側(cè)傾斜2°(見圖2)。

圖2 手術(shù)前后左下肢形態(tài)對比

典型病例二為19歲男性患者，主因“車禍致右下肢骨折術(shù)后外翻畸形2年”入院，入院診斷為“右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后外翻畸形；右側(cè)股骨、脛骨骨折術(shù)后”，行“右側(cè)股骨、脛骨內(nèi)固定物取出術(shù)、右側(cè)脛骨近端內(nèi)側(cè)開放截骨、股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨矯形術(shù)”。術(shù)后患者右下肢形態(tài)及功能恢復(fù)良好。術(shù)前FTA為164°、機(jī)械軸落于脛骨平臺外緣以外區(qū)域、關(guān)節(jié)線向內(nèi)側(cè)傾斜15°。術(shù)后FTA為179.8°、機(jī)械軸通過脛骨平臺50%、關(guān)節(jié)線向內(nèi)側(cè)傾斜1°(見圖3)。

圖3 手術(shù)前后右下肢形態(tài)對比

3 討 論

KOA是中老年人群常見的慢性退變性疾病，其嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，給患者本人及其家庭、社會造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著保膝理念的不斷推廣、階梯治療方案的不斷豐富以及內(nèi)固定材料的不斷改良，膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)這一較為古老的手術(shù)技術(shù)再次獲得骨科醫(yī)生的重視，其臨床應(yīng)用也越來越廣泛[9]。截骨術(shù)通過調(diào)整力線、減輕受累間室負(fù)荷，從而達(dá)到緩解癥狀并延緩甚至阻斷KOA進(jìn)展的作用。膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)主要包括脛骨近端截骨術(shù)、股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)[10]等。

為了獲得精準(zhǔn)的截骨矯形，從而保證長期的臨床療效，準(zhǔn)確的術(shù)前計劃是非常重要的一步[11]。術(shù)前計劃需要在一張標(biāo)準(zhǔn)的下肢負(fù)重位全長片上進(jìn)行測量，從而判斷內(nèi)翻還是外翻，并以此來分析畸形是來源于股骨、脛骨、關(guān)節(jié)內(nèi)、軟組織或是復(fù)合型畸形。根據(jù)患者的自身特征(病變程度)確定個性化目標(biāo)力線，然后確定截骨方式、合頁點和截骨線，最后采用Miniaci法或其它計算方法確定截骨角度，這是一個完整的術(shù)前計劃。但是既往傳統(tǒng)觀點及臨床經(jīng)驗常常認(rèn)為下肢內(nèi)翻主要來源于脛骨近端內(nèi)翻，而下肢外翻主要來源于股骨遠(yuǎn)端外翻，導(dǎo)致一些醫(yī)生忽略了制訂全面完整術(shù)前計劃的重要性，直接于膝關(guān)節(jié)一側(cè)骨端計算截骨角度，然后就進(jìn)行手術(shù)治療。其后果往往導(dǎo)致術(shù)后下肢力線偏差，如過度矯正，這可能是由于忽略了下肢畸形的另外一個來源——關(guān)節(jié)內(nèi)畸形(JLCA≥3°)導(dǎo)致的。

忽略全面術(shù)前計劃的另一個后果是膝關(guān)節(jié)線的過度傾斜。需要注意的是，在臨床中很多下肢畸形常常是由于多個畸形來源共同產(chǎn)生的[3]，如嚴(yán)重膝內(nèi)翻病例中，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻畸形的發(fā)生率高達(dá)47.2%；而嚴(yán)重膝外翻病例中，股骨遠(yuǎn)端聯(lián)合脛骨近端畸形的比例也很高[12]。如果忽略了下肢畸形的多個來源，而單純通過脛骨近端外翻截骨糾正內(nèi)翻，或者單純通過股骨遠(yuǎn)端內(nèi)翻截骨矯正外翻，雖然最終也可能獲得一條不錯的整體下肢力線，但是常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)線的過度傾斜。隨著關(guān)節(jié)線傾斜度的增加，膝關(guān)節(jié)上下兩個關(guān)節(jié)面之間的水平剪切應(yīng)力隨之增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)繼發(fā)慢性不穩(wěn)定、半脫位，這種異常的關(guān)節(jié)應(yīng)力最終會影響截骨術(shù)的遠(yuǎn)期療效，這也可能是既往經(jīng)典截骨術(shù)中遠(yuǎn)期療效較差的原因之一。

截骨方案的選擇不僅需要恢復(fù)良好的整體下肢力線，還要維持關(guān)節(jié)線的水平。既往Coventry等[13]建議截骨后可接受的關(guān)節(jié)線傾斜度<10°。但現(xiàn)在的研究如Babis等[2]建議截骨后可接受的關(guān)節(jié)線傾斜度為(0±4)°。為了實現(xiàn)截骨的這兩個目標(biāo)，必須反復(fù)強(qiáng)調(diào)全面仔細(xì)地進(jìn)行術(shù)前計劃的重要性，明確所有畸形來源，確定截骨平面及數(shù)量。如果患者合并存在股骨、脛骨兩個來源的畸形，需要進(jìn)一步根據(jù)每個畸形的輕重程度、患者的性別年齡、功能需求、合并基礎(chǔ)疾病等全身情況綜合判斷[14]。對于相對年輕活躍、功能需求較高，且股骨、脛骨兩處畸形程度都比較重的患者(本研究推薦當(dāng)MPTA<85°或>90°，聯(lián)合LDFA<85°或>90°時)，推薦聯(lián)合行股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端即膝關(guān)節(jié)周圍雙水平的截骨術(shù)。本研究結(jié)果顯示，該手術(shù)技術(shù)可以安全有效地在矯正力線的同時，糾正傾斜的關(guān)節(jié)線，為其發(fā)揮長期良好的功能療效奠定了基礎(chǔ)。

膝關(guān)節(jié)周圍雙水平的截骨術(shù)可以分期進(jìn)行[3]，也可以采取一期手術(shù)[15]。一期手術(shù)的優(yōu)點在于通過一次手術(shù)能夠糾正所有畸形，縮短了整個治療及康復(fù)時間，節(jié)省了醫(yī)療費用，大大增加了患者的依從性。但是一期手術(shù)的難點有兩個：一是如何確定兩處畸形各自的截骨角度？Saragaglia等[16]針對股骨、脛骨雙畸形來源的嚴(yán)重內(nèi)翻膝關(guān)節(jié)炎患者，采用計算機(jī)術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)，首先行股骨遠(yuǎn)端外側(cè)閉合截骨，然后實時測量剩余畸形，繼續(xù)行脛骨近端內(nèi)側(cè)開放截骨術(shù)。該研究隨訪42例膝關(guān)節(jié)周圍雙水平截骨，結(jié)果顯示術(shù)后92.7%的病例獲得目標(biāo)力線，且術(shù)后髖膝踝角(hipkneeankle angle，HKA)為(181.8±1.8)°。然而在無法開展術(shù)中導(dǎo)航的情況下，可以在常規(guī)術(shù)前計劃時首先通過膠片裁剪旋轉(zhuǎn)的方法確定一側(cè)畸形的截骨角度(該側(cè)畸形通常只需糾正至正常自然角度即可)，然后通過Miniaci法、Dugdale法或繼續(xù)用膠片裁剪旋轉(zhuǎn)的方法確定另一側(cè)畸形的截骨角度(通過該側(cè)畸形矯正達(dá)到最后目標(biāo)力線)。當(dāng)然也有首先通過Miniaci法、Dugdale法計算出整體截骨角度，然后依據(jù)具體情況分配至兩側(cè)截骨的辦法，相對比較粗略，需要術(shù)中仔細(xì)驗證、二次調(diào)整。一期手術(shù)的另一個難點在于手術(shù)時間較長，創(chuàng)傷相對較大，失血、感染、血栓等圍術(shù)期風(fēng)險相對較高，這就需要術(shù)前仔細(xì)篩選合適病例、充分術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中精準(zhǔn)微創(chuàng)操作、術(shù)后優(yōu)化快速康復(fù)方案等多個環(huán)節(jié)的共同努力。本研究納入病例均采取一期手術(shù)，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示了該方案的可行性和有效性。

在手術(shù)入路/截骨方式方面：對于股骨遠(yuǎn)端外翻畸形，股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨與股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放截骨兩種方式/入路均可，各具優(yōu)缺點。股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨的優(yōu)點在于適用于截骨矯正幅度較大的患者；截骨斷端穩(wěn)定性更好，便于早期負(fù)重；截骨斷端愈合率高，骨不連風(fēng)險低；該手術(shù)入路日后可以方便轉(zhuǎn)換為關(guān)節(jié)置換切口。但是該入路的缺點在于手術(shù)技術(shù)更加復(fù)雜，需要兩次截骨；力線矯正準(zhǔn)確性相對較差。股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開放截骨的優(yōu)點是骨科醫(yī)生相對更加熟悉該手術(shù)入路(股骨遠(yuǎn)段外側(cè)入路)；便于精細(xì)調(diào)節(jié)矯正角度；便于合并處理膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙病變或聯(lián)合軟骨再生手術(shù)。但是該入路的缺點是鋼板內(nèi)植物的刺激導(dǎo)致較高的二次手術(shù)鋼板取出率；可能需要植骨，延遲愈合，骨不連；矯正不良，屈曲攣縮；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)合頁斷裂；神經(jīng)血管損傷。由于國內(nèi)外研究關(guān)于內(nèi)、外側(cè)兩種截骨方式(入路)臨床隨訪結(jié)果均良好，無顯著差異性，故選擇哪一種方式均可，可根據(jù)主刀醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及受教育經(jīng)歷決定，本研究均采用前者(股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)閉合截骨)。

總之，對于所有合并膝關(guān)節(jié)周圍畸形的關(guān)節(jié)炎病例，術(shù)者必須首先進(jìn)行系統(tǒng)全面的畸形分析，了解畸形的來源及數(shù)量，對于股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端均存在較重畸形的患者，為了在獲得良好下肢力線的同時維持關(guān)節(jié)線的水平，推薦行聯(lián)合股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端即膝關(guān)節(jié)周圍雙水平截骨術(shù)。當(dāng)然，目前關(guān)于雙水平截骨還存在術(shù)前計劃、術(shù)中操作較為困難等問題，尚需進(jìn)一步臨床研究、逐漸完善，使之成為準(zhǔn)確性高、重復(fù)性強(qiáng)的手術(shù)技術(shù)，為臨床醫(yī)師治療合并復(fù)雜畸形膝關(guān)節(jié)炎提供一種可行的方案。