關節(jié)鏡清理結(jié)合脛骨高位截骨術治療膝骨關節(jié)炎的療效分析

佟磊，王建強，賈星海

(徐州醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221000)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種常見的中老年退行性疾病，多累及關節(jié)內(nèi)側(cè)間室，膝關節(jié)鏡下關節(jié)清理術及脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)均是較為常用的治療方法[1-3]。關節(jié)清理術處理關節(jié)內(nèi)病變，改善關節(jié)內(nèi)紊亂；脛骨內(nèi)側(cè)高位截骨術通過糾正下肢力線，達到治療目的，二者結(jié)合應用可有效提高療效。自2018年3月至2019年11月，我們采用關節(jié)鏡清理結(jié)合脛骨高位開放楔形截骨術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎15例，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：(1)符合美國風濕病協(xié)會(American college of rheumatology，ACR)制定的膝關節(jié)疾病的診斷標準，疼痛局限于膝關節(jié)前內(nèi)側(cè)；(2)術前下肢全長X線片提示膝關節(jié)內(nèi)翻畸形，且內(nèi)翻畸形由脛骨因素所致；(3)膝關節(jié)屈曲活動度大于90°，屈曲畸形小于10°。排除標準：(1)伴有嚴重全身疾病，不能耐受手術患者；(2)嚴重骨質(zhì)疏松患者；(3)感染性關節(jié)炎；(4)外側(cè)半月板損傷、外側(cè)關節(jié)軟骨損傷。

1.2 一般資料 本組15例15膝，男6例(6膝)，女9例(9膝)；年齡49～69歲，平均(58.13±7.76)歲；左膝7例，右膝8例。術前均表現(xiàn)為膝關節(jié)前內(nèi)側(cè)間隙疼痛，活動后加重，術前脛股角(femoraltibial angle，F(xiàn)TA)平均(182.42±1.83)°、脛骨近端內(nèi)側(cè)機械角(mechanical medial proximal tibial angle，mMPTA)平均(79.42±1.31)°，術前疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)平均(6.83±1.12)分。

1.3 手術方法 關節(jié)鏡探查、清理術：硬膜外/全麻后，患肢根部常規(guī)綁止血帶，取膝關節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路探查關節(jié)內(nèi)結(jié)構，排除外側(cè)關節(jié)軟骨損傷及嚴重髕股關節(jié)炎，清理增生滑膜組織、取出關節(jié)內(nèi)游離體、修整損傷的半月板，如髁間窩狹窄行擴大成形術。

脛骨高位楔形截骨：取膝關節(jié)內(nèi)側(cè)斜形切口，長約6～8 cm，切開皮膚及皮下組織，顯露鵝足并向遠端牽開，顯露并松解內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，用Hohmann拉鉤沿脛骨后方緊貼骨面朝腓骨小頭方向插入，保護后方血管神經(jīng)，于鵝足邊緣朝向腓骨頭尖部和腓骨頭周徑之間打入導針，透視確定深達脛骨外側(cè)皮質(zhì)，測量深度后平行打入第2枚導針，計算鋸片進入深度后，在鋸片上標記，緊貼2枚導針的下方進行水平截骨，截骨完成后，改用小而窄的鋸片進行前方的上行截骨，用撐開器撐開截骨間隙，達到計劃撐開高度后，放置下肢力線桿，透視下確定力線桿位于脛骨嵴外側(cè)斜坡處，Tomofix鎖定鋼板固定。

1.4 術后處理 術后常規(guī)低分子肝素鈉或口服利伐沙班抗凝2周，術后早期使用間歇充氣下肢靜脈加壓泵，預防血栓形成。術后不需使用支具，不限制膝關節(jié)活動，術后第1天即開始下肢肌肉等長收縮功能鍛煉，術后6周內(nèi)扶拐部分負重，6周后正常行走。

2 結(jié) 果

關節(jié)鏡下見本組10膝有內(nèi)側(cè)半月板損傷，術中行半月板成形術；9膝存在軟骨損傷，行軟骨修整術；5膝存在游離體，予以取出。15例患者均獲隨訪7～11個月，平均(8.60±1.24)個月。切口均一期愈合，均未發(fā)生感染、再骨折、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。5膝出現(xiàn)小腿前方局部腫痛，考慮淋巴水腫，予以硫酸鎂局部濕敷，消腫等治療，10 d后癥狀消失；1例出現(xiàn)切口脂肪液化，予以對癥消腫、局部換藥等治療后傷口愈合。FTA由術前的平均(182.42±1.83)°矯正至術后的平均(173.83±1.03)°，差異有統(tǒng)計學意義；mMPTA由術前的平均(79.42±1.31)°矯正至術后的平均(87.25±1.82)°，差異有統(tǒng)計學意義；VAS評分由術前的平均(6.83±1.12)分降低至術后的平均(1.67±1.30)分，差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 術前X線片示膝關節(jié)退變，內(nèi)側(cè)間隙狹窄

圖2 術前MRI示內(nèi)側(cè)半月板損傷，脛骨平臺及股骨髁部軟骨損傷

圖3 關節(jié)鏡下示內(nèi)側(cè)間室股骨及脛骨平臺軟骨損傷

典型病例為一63歲男性患者，因“右膝關節(jié)疼痛、活動受限1年，加重2個月”入院，診斷為右膝關節(jié)骨關節(jié)炎，行關節(jié)鏡清理結(jié)合脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術，術后第2天扶雙拐行走，疼痛較術前明顯減輕。術前下肢負重位全長X線片測得FTA為183°，mMPTA為81°，術后3個月FTA為175°，mMPTA為89°。患者恢復正常行走、下蹲活動，無疼痛(見圖1～5)。

3 討 論

3.1 關節(jié)鏡探查、清理術的意義 膝關節(jié)骨關節(jié)炎是一種累及骨、軟骨、滑膜及關節(jié)周圍結(jié)構的疾病，多發(fā)于中老年，其基本病理表現(xiàn)為關節(jié)滑膜增生、進行性關節(jié)軟骨破壞、周圍骨贅形成等，并由此引起關節(jié)疼痛、僵直畸形和功能障礙。關節(jié)鏡技術既可以對關節(jié)內(nèi)滑膜增生、半月板損傷、軟骨損傷等病變進行直觀、全面的評估，同時可以對關節(jié)內(nèi)病變進行治療，包括滑膜切除、半月板成形、游離體取出、微骨折等。

圖4 術后3個月X線片示內(nèi)固定在位

圖5 術前與術后3個月X線片對比可見下肢力線得以矯正

微骨折術可以促進關節(jié)軟骨再生，是否可以緩解臨床癥狀一直是爭論的焦點，Lee等[4]通過臨床對比研究發(fā)現(xiàn)微骨折術可以促進關節(jié)軟骨修復，但是不能有效緩解臨床癥狀，Pascale等[5]認為采用微骨折手術的患者術后滿意度明顯高于未采用微骨折手術的患者。由于手術操作簡單、安全，目前臨床仍多采用微骨折技術治療軟骨損傷。關節(jié)鏡探查、清理術的優(yōu)勢：(1)通過處理關節(jié)內(nèi)病變，改善關節(jié)內(nèi)環(huán)境，從而緩解關節(jié)疼痛癥狀；(2)評估外側(cè)關節(jié)軟骨情況，為是否適合做脛骨高位截骨提供依據(jù)[6]。

3.2 脛骨內(nèi)側(cè)高位開放截骨術的特點 關節(jié)間隙的壓應力分布異常，是伴有內(nèi)翻畸形的KOA發(fā)生與發(fā)展的重要因素之一，脛骨高位截骨術是治療內(nèi)翻型KOA的常用方法，其原理是將下肢負重力學軸線外移，減輕膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室的應力，達到減輕關節(jié)疼痛癥狀的目的[7-8]，分為脛骨內(nèi)側(cè)高位開放楔形截骨術和脛骨近端外側(cè)閉合截骨術。1965年，Coventry[9]開創(chuàng)并推廣了脛骨結(jié)節(jié)近端閉合楔形高位截骨術，其優(yōu)點是截骨部位為完整的骨面接觸，愈合良好，缺點是外側(cè)廣泛的暴露增加了腓總神經(jīng)損傷的概率，且截骨后不方便對矯正角度做微調(diào)，還需要做腓骨截骨。內(nèi)側(cè)開放截骨類似于脛骨上段不穩(wěn)定性骨折，增加了骨不連和喪失糾正角度的風險，對內(nèi)固定要求較高[10-11]。隨著帶有角穩(wěn)定鎖定螺釘?shù)逆i定接骨板的出現(xiàn)，內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術受到越來越多臨床醫(yī)生的青睞，開放楔形截骨通過逐漸撐開截骨間隙，可以更精確地獲得理想的矯正角度，與閉合截骨相比可以更好地保護骨量，避免肢體短縮，另外，內(nèi)側(cè)切口不需要剝離肌肉，不需要腓骨截骨，大大降低了腓總神經(jīng)損傷的風險[12-13]。Wu等[14]對這兩種手術方法在臨床效果和放射學上做了Meta分析，二者在手術時間、術中出血量、膝關節(jié)疼痛VAS評分以及下肢力線矯正等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。但是，術后開放截骨組膝關節(jié)活動范圍明顯優(yōu)于閉合截骨組。本組15例15膝均采用脛骨高位開放楔形截骨TomFix鎖定鋼板固定，平均隨訪8.6個月，截骨端均獲得骨性愈合，無一例發(fā)生腓總神經(jīng)損傷。

3.3 并發(fā)癥及其經(jīng)驗 脛骨內(nèi)側(cè)高位開放楔形截骨術的主要并發(fā)癥有脛骨后傾角變化、矯正角度過度或不足、髕股關節(jié)軟骨損傷或進一步加重、脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨(合頁)骨折等。脛骨后傾角的改變是OWHTO術后膝關節(jié)疼痛的常見原因，需根據(jù)膝骨關節(jié)炎的不同類型，調(diào)整脛骨后傾角[15]。對于不需改變后傾的單純內(nèi)翻畸形，應保持手術前后脛骨后傾基本一致，具體方法是保持截骨張開間隙寬度后方大于前方。對于膝內(nèi)翻合并伸直受限或前交叉韌帶功能不全的患者，需行外翻伸直截骨，以減小脛骨后傾，即張開間隙后方明顯大于前方。而對于膝內(nèi)翻合并后外側(cè)不穩(wěn)定的患者，需行外翻屈曲截骨，此時可用特殊的撐開器械使得前方張開間隙大于后方，以增大脛骨后傾。

脛骨高位開放截骨的生物力學原理是通過矯正膝內(nèi)翻畸形，使關節(jié)的負重力線外移，達到減輕膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室的應力，從而減輕臨床癥狀，延緩關節(jié)的退變。因此，精確的截骨角度是影響手術療效的關鍵因素，為了避免矯正角度過度或不足，詳細的術前計劃是必須的，術前計劃中存在的潛在誤差，可以通過術中測量下肢軸線，調(diào)整撐開截骨間隙糾正，理想的軸線應該與關節(jié)面的切線相交于內(nèi)外側(cè)平臺中心偏外的62%，稍微矯枉過正的機械或解剖軸可以防止畸形的復發(fā)和翻修手術[16-17]，Klinger等[18]研究認為將下肢機械軸矯正為外翻2°～8°，術后可以獲得滿意療效。

髕股關節(jié)軟骨損傷或加重是影響手術療效的另一重要原因。目前，有關導致髕股關節(jié)軟骨損傷的相關因素研究報道較少。Tanaka等[19]研究認為，脛骨近端內(nèi)側(cè)開口間隙及脛骨近端內(nèi)側(cè)機械角是預測脛骨高位開放截骨術后髕股關節(jié)軟骨損傷進展的合理截斷值，如果脛骨高位開放截骨術前計劃內(nèi)側(cè)撐開間隙預計超過13 mm或mMPTA預計改變9°以上，應考慮術后髕股軟骨損傷進一步加重的可能性。

在行脛骨高位開放截骨術時，如操作不當，容易導致脛骨外側(cè)皮質(zhì)骨(合頁)斷裂，從而引起截骨部位的不穩(wěn)定和矯正度數(shù)的丟失。因此，維持外側(cè)皮質(zhì)的完整對于防止矯正度數(shù)的丟失和不良結(jié)果非常重要。有關術中矯正角度的大小是否會導致外側(cè)皮質(zhì)骨骨折的觀點不一，有研究認為矯正角度過大容易導致外側(cè)皮質(zhì)骨折，但是，Nelissen等[20]分析49例內(nèi)側(cè)開放HTO時發(fā)現(xiàn)，術中矯正角度的大小與外側(cè)皮質(zhì)骨折之間沒有顯著關系。脛骨水平截骨面的設計被認為是影響外側(cè)皮質(zhì)骨折的主要原因[21]，術中從脛骨內(nèi)側(cè)斜向外側(cè)脛腓上關節(jié)上緣做水平截骨面，是目前臨床上做水平截骨采取的主要方法，可以有效降低外側(cè)皮質(zhì)骨骨折的發(fā)生率，但是術中透視上脛腓關節(jié)的位置需將下肢保持在中立位，增加了術中透視次數(shù)，而且下肢位置不容易維持。Han等[22]研究發(fā)現(xiàn)，將腓骨頭尖端與腓骨頭外周徑之間區(qū)域設定為安全區(qū)，自脛骨內(nèi)側(cè)向此安全區(qū)范圍內(nèi)做截骨平面，明顯降低了皮質(zhì)骨骨折的發(fā)生率，而且便于術中操作，不受體位的限制。本組15膝均采用此方法進行水平截骨，未出現(xiàn)外側(cè)皮質(zhì)骨斷裂。

脛骨內(nèi)側(cè)高位開放截骨是治療單純內(nèi)側(cè)膝關節(jié)骨關節(jié)炎的理想方法，精確的手術技術和豐富的術者經(jīng)驗是保證療效的關鍵，下肢力線的糾正和關節(jié)內(nèi)病變的清理共同保證了手術療效。關節(jié)鏡清理加內(nèi)側(cè)開放脛骨高位截骨內(nèi)固定手術，是一種治療膝關節(jié)內(nèi)翻性骨關節(jié)炎的有效方法。