膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)中止血帶的使用策略研究

周曉強，虞宵，徐人杰，佘遠(yuǎn)時，張向鑫，陳廣祥

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，江蘇 蘇州 215000)

近年來，隨著“保膝”理念深入人心，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的“階梯治療”原則逐漸被關(guān)節(jié)外科醫(yī)師廣泛接受[1]。目前，單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)針對病變僅局限于前內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎患者取得了優(yōu)良的療效。相比于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)，UKA手術(shù)創(chuàng)傷少，功能恢復(fù)快，保留了韌帶等本體感受器，更接近于自然的膝關(guān)節(jié)。此外，UKA術(shù)后患者關(guān)節(jié)遺忘感更好[2]。在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，UKA取得了令人滿意的臨床療效，患者的滿意度更高[3]。雖然UKA的創(chuàng)傷及出血少于TKA，但是同樣存在截骨等手術(shù)步驟，導(dǎo)致出血量增加，影響患者快速康復(fù)，仍需足夠重視。

止血帶廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，其止血效果肯定，但存在一定并發(fā)癥風(fēng)險。使用止血帶可以減少術(shù)中滲血，改善手術(shù)視野，減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時間，并為骨水泥與骨提供了優(yōu)良的結(jié)合界面，提高了假體生存率[4]。但止血帶相關(guān)并發(fā)癥亦見報道，如術(shù)后腫脹、疼痛、切口紅腫、肌肉無力、深靜脈血栓等，這些并發(fā)癥會影響患者術(shù)后早期功能鍛煉[5-6]。在美國髖膝關(guān)節(jié)外科醫(yī)師協(xié)會2010年會上進(jìn)行的一項民意測驗顯示：在TKA止血帶策略選擇上，有58%的醫(yī)師在患者無血管疾病的情況下使用了止血帶；有37%的醫(yī)師選擇全程使用止血帶；有5%的醫(yī)師僅在暴露過程和骨水泥過程時使用止血帶[7]。目前在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中一般采用全程止血帶使用策略，但仍存在一定爭議[8]。

UKA手術(shù)時間短，屈膝位操作出血不多，術(shù)中是否使用止血帶尚存爭議。使用止血帶與否主要根據(jù)患者個體情況和醫(yī)師自身的能力決定[9]。目前UKA術(shù)中止血帶的使用方案不盡相同，相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。本研究通過回顧性分析比較UKA中不同的止血帶使用方案，探討止血帶在UKA術(shù)中的最佳使用策略，為臨床提供一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2018年12月因膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎在我科行單髁置換術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)原發(fā)性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎；(2)初次行單側(cè)膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他器質(zhì)性疾病或者凝血相關(guān)疾病患者；(2)血管相關(guān)疾病(血栓閉塞性脈管炎，動脈血栓形成，嚴(yán)重動脈硬化及其他血管疾病者)；(3)長期服用抗凝藥物；(4)同時行雙側(cè)UKA；(5)隨訪未滿一年或失訪。共納入97例患者，按照止血帶的使用方式分為全程組、優(yōu)化組和無止血帶組。三組性別、年齡、BMI、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前HSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 三組患者基線資料比較

1.2 圍手術(shù)期方案 三組患者均在術(shù)前行雙下肢血管彩色多普勒超聲排除深靜脈血栓形成。手術(shù)由同一組關(guān)節(jié)外科醫(yī)師完成，采用腰麻，術(shù)前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸1.0 g。手術(shù)前隨機決定采用全程、優(yōu)化或不使用止血帶方案，止血帶壓力設(shè)定為40 kPa，不使用驅(qū)血帶。具體分組方式為全程組：止血帶從劃皮前開始充氣至手術(shù)結(jié)束切口包扎完成后放氣。優(yōu)化組：在截骨完畢，開始安裝假體時使用止血帶充氣，至手術(shù)結(jié)束切口包扎完成后放氣。無止血帶組：手術(shù)全程不使用止血帶。三組患者均采用正中縱行切口和內(nèi)側(cè)髕旁入路，按照標(biāo)準(zhǔn)UKA手術(shù)流程行軟組織松解，切除內(nèi)側(cè)半月板，股骨髓內(nèi)定位脛骨髓外定位法截骨，安裝試模，膝關(guān)節(jié)屈伸活動測試后安裝活動平臺假體(牛津骨水泥型單髁)。三組患者均配置100 mL“雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥物(0.75%羅哌卡因150 mg，嗎啡5 mg，地塞米松5 mg，腎上腺素 0.5 mg，生理鹽水100 mL)，其中50 mL“雞尾酒”在縫皮前做切口內(nèi)局部浸潤，另50 mL“雞尾酒”+1.0 g氨甲環(huán)酸在縫皮后從引流管注入關(guān)節(jié)腔做局部灌注[10]。三組患者術(shù)中及術(shù)后補液方案均按照同一臨床路徑方案進(jìn)行，手術(shù)當(dāng)天補液總量約1 500 mL，術(shù)后24 h內(nèi)再次靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸1.0 g止血。術(shù)后第1天起皮下注射依諾肝素鈉(4 000 AXa IU，qd)，預(yù)防深靜脈血栓，出院時改服利伐沙班(10 mg，qd)，持續(xù)1個月。術(shù)后第1天即開始功能鍛煉，主動收縮股四頭肌，屈伸膝關(guān)節(jié)，2～3 d后開始扶助行器行走。出院前均再次復(fù)查血管彩超排查深靜脈血栓。

1.3 觀測指標(biāo) 根據(jù)引流瓶中液體量以及紗布稱重法估算術(shù)中失血量，術(shù)后記錄三組患者12 h的引流量，術(shù)后第1、3天復(fù)查血常規(guī)[11]，取血紅蛋白最低水平作為術(shù)后血紅蛋白下降水平，并依據(jù)Nadler等[12]的方法結(jié)合Gross方程[13]計算隱性失血量。比較術(shù)后第1天時疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，測量患肢髕骨上方10 cm處周徑，計算腫脹率，腫脹率=(術(shù)后測量值-術(shù)前測量值)/術(shù)前測量值×100%。出院時記錄患者膝關(guān)節(jié)活動度，術(shù)后隨訪時記錄膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院 (the hospital special surgery，HSS)評分。比較三組患者的手術(shù)時間和住院時間。統(tǒng)計三組患者的止血帶相關(guān)并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥包括大腿麻木、切口相關(guān)并發(fā)癥、淺表感染、下肢水腫和僅有局部癥狀深靜脈血栓，嚴(yán)重并發(fā)癥包括深靜脈血栓、肺栓塞。

2 結(jié) 果

本研究共有97例患者獲得完整隨訪，隨訪時間12～26個月，平均19.6個月。三組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、隱性失血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；無止血帶組術(shù)中出血最多，全程組和優(yōu)化組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；全程組術(shù)后引流量和隱性失血量最多(P<0.05)，優(yōu)化組和無止血帶組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

三組患者術(shù)后第1天VAS評分、術(shù)后第1天腫脹率、出院時膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)后1個月時HSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表3，P<0.05)，全程組患者術(shù)后功能情況表現(xiàn)均較優(yōu)化組及無止血帶組差，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3個月后隨訪，三組患者膝關(guān)節(jié)活動度和HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

全程組止血帶平均使用時間為(61.40±5.95)min，優(yōu)化組止血帶平均使用時間為(24.67±3.78)min。全程組手術(shù)時間為(61.40±5.95)min，優(yōu)化組手術(shù)時間為(64.97±4.98)min，無止血帶組手術(shù)時間為(68.35±7.80)min，三組患者手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組患者住院時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，全程組最長，全程組為(7.48±2.11)d(P<0.05)，優(yōu)化組為(6.47±1.50)d，無止血帶組為(6.32±1.72)d，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。共出現(xiàn)18例輕微并發(fā)癥。全程組出現(xiàn)3例切口紅腫，1例切口皮緣壞死，予換藥、理療后康復(fù)；1例大腿麻木，予營養(yǎng)神經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。全程組、優(yōu)化組、無止血帶組患者分別出現(xiàn)6例、3例、4例下肢腫脹，復(fù)查血管彩超均未見深靜脈血栓形成，予抬高患肢，氣壓治療后好轉(zhuǎn)。三組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

典型病例為一68歲女性患者，左膝關(guān)節(jié)疼痛3年余，以內(nèi)側(cè)疼痛為主，診斷左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎。入院后行左膝單髁置換術(shù)，術(shù)后疼痛明顯改善。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

表2 三組患者圍手術(shù)期失血情況比較

表3 三組患者術(shù)后功能情況比較

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示左膝前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，脛骨內(nèi)側(cè)平臺后部及股骨內(nèi)側(cè)髁后部的關(guān)節(jié)面完整 圖2 術(shù)前膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力位X線片示內(nèi)側(cè)間隙消失，外側(cè)間隙完好

圖3 術(shù)前站立全長X線片示左膝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，內(nèi)側(cè)間室“骨對骨” 圖4 術(shù)后正側(cè)位X線片示假體位置滿意

3 討 論

本研究通過回顧性分析對比研究97例患者UKA術(shù)中的不同止血帶使用方式，我們發(fā)現(xiàn)在截骨后、安裝假體涂抹骨水泥前開始使用止血帶可以減少圍手術(shù)期出血，且不影響患者早期康復(fù)和增加并發(fā)癥發(fā)生率，是一種有效且安全的使用策略。術(shù)中失血通常是通過估算紗布吸收的血液量和手術(shù)期間抽吸的血液量間接計算的。術(shù)后失血通常用術(shù)后引流量表示。隱性失血包括滲入組織的血液，關(guān)節(jié)中殘留的血液以及溶血引起的失血。本研究表明，優(yōu)化使用止血帶可以有效減少UKA圍手術(shù)期失血。在一項Meta分析中，Alcelik等[14]人分析了10個隨機對照試驗，這些試驗集中在TKA術(shù)中使用止血帶與不使用止血帶的比較。他們發(fā)現(xiàn)使用止血帶可顯著降低術(shù)中出血量和總失血量，但術(shù)后出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Wang等[15]人對50例患者實施分階段的雙側(cè)TKA，隨機分為全程止血帶組或短期止血帶組(僅在安裝假體時使用)。另一側(cè)手術(shù)平均在初次手術(shù)后3個月進(jìn)行。他們發(fā)現(xiàn)全程組的總失血量減少99 mL，術(shù)中失血量減少225 mL，但術(shù)后失血量和隱性失血量更多。我們認(rèn)為優(yōu)化組在安裝假體時開始使用止血帶，既可以減少截骨后的骨面滲血，又使術(shù)者可在暴露時充分進(jìn)行電凝止血，減少了術(shù)后引流量和隱性失血量。但是Schnettler等卻得到一個矛盾的結(jié)果，在TKA中與僅使用氨甲環(huán)酸相比，同時使用止血帶和氨甲環(huán)酸導(dǎo)致失血量增加[16]。作者懷疑在使用止血帶的情況下氨甲環(huán)酸的有效性降低。我們認(rèn)為在止血帶充氣前半小時靜脈使用氨甲環(huán)酸可使手術(shù)部位達(dá)到足夠的血藥濃度。在本研究中三組患者均術(shù)前靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸，縫皮后灌注含氨甲環(huán)酸的混合鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后24 h內(nèi)再次靜脈應(yīng)用一劑氨甲環(huán)酸，并未出現(xiàn)類似問題，同時我們的研究發(fā)現(xiàn)使用止血帶可有效減少手術(shù)時間。Zhou等[17]人的一項隨機對照研究表明，使用止血帶可使TKA平均手術(shù)時間縮短4.8 min。總體而言，現(xiàn)有證據(jù)表明使用止血帶確實減少了手術(shù)時間。

但是，必須權(quán)衡使用止血帶獲得的臨床效益和可能造成的不良影響。本研究中，相比于全程組，優(yōu)化組患者術(shù)后疼痛腫脹更輕，膝關(guān)節(jié)活動度較大，符合我們的預(yù)期，也和大多數(shù)研究的結(jié)果相同。Huang等[18]人的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)直至術(shù)后第5天，使用止血帶的患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯更嚴(yán)重。Alexandersson等[19]人的一項隨機對照試驗卻得出了相反的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h，無止血帶患者疼痛更明顯。我們認(rèn)為局部軟組織受到止血帶壓迫引起疼痛，在止血帶釋放后，缺血再灌注損傷引起嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步加重組織水腫、肢體腫脹，從而疼痛加重。這些早期止血帶副作用會影響患者膝關(guān)節(jié)早期的康復(fù)功能鍛煉。優(yōu)化組從安裝假體涂抹骨水泥前使用止血帶，平均24 min左右，減少了代謝產(chǎn)物堆積[20]，緩和了缺血再灌注損傷，因此減輕了患者術(shù)后疼痛和腫脹。而且我們發(fā)現(xiàn)即使是全程使用止血帶，也僅在術(shù)后早期患者膝關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)較差，在之后的隨訪中，三組患者均得到了良好的膝關(guān)節(jié)功能。優(yōu)化組使用止血帶時間短，止血帶帶來的損傷不足以影響膝關(guān)節(jié)早期功能活動，全程組患者通過后期康復(fù)功能鍛煉也能在后期隨訪時達(dá)到相同的膝關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)。Goel等[21]人發(fā)現(xiàn)在TKA中使用止血帶不會對術(shù)后結(jié)局產(chǎn)生不利影響。他們在術(shù)后4～6周和6～8周隨訪時發(fā)現(xiàn)非止血帶組患者的運動能力更好，但是兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組之間膝關(guān)節(jié)疼痛情況和運動范圍也幾乎相同。我們認(rèn)為在UKA中使用止血帶是安全的，不必過分擔(dān)憂止血帶影響患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能表現(xiàn)。

止血帶使用對術(shù)后并發(fā)癥的影響一直是一個頗有爭議的話題。我們發(fā)現(xiàn)，優(yōu)化組和無止血帶組輕微并發(fā)癥更少，且都是下肢腫脹，全程組患者還出現(xiàn)切口紅腫、皮緣壞死和大腿麻木等并發(fā)癥。Wang等[22]的Meta分析得出類似的結(jié)論，與全程使用止血帶相比，僅在安裝假體時使用止血帶可以降低輕微并發(fā)癥的發(fā)生率。同時本研究中三組患者均未發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。Li等[23]的一篇Meta分析，包括15項研究，804個患者，發(fā)現(xiàn)TKA中使用或不使用止血帶，術(shù)后兩組間深靜脈血栓發(fā)生率無明顯差異。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用止血帶可能導(dǎo)致靜脈淤血、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，較易形成深靜脈血栓，其導(dǎo)致的肺動脈栓塞也是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一。我們在術(shù)后使用低分子量肝素預(yù)防血栓，下肢氣壓治療，督促患者早期康復(fù)鍛煉，出院后口服利伐沙班抗凝。UKA本身創(chuàng)傷較小和快速康復(fù)理念及措施可能是我們研究中并發(fā)癥較少的原因。

本研究存在的不足：用于評估圍手術(shù)期失血的方法可能不夠精確，導(dǎo)致失血量被低估。樣本量較小，導(dǎo)致部分結(jié)果例如并發(fā)癥發(fā)生率等可能不確切。隨訪時間較短，無中長期隨訪數(shù)據(jù)。

在UKA術(shù)中從涂抹骨水泥安裝假體時至關(guān)閉切口輔料包扎期間使用止血帶可以有效減輕圍手術(shù)期出血，且不會影響患者早期康復(fù)和增加并發(fā)癥的發(fā)生率，是安全有效的最佳止血帶策略。