基于升麻鱉甲湯合節(jié)拍式化療論治多發(fā)性骨髓瘤理論與實踐探討

歐田田，代興斌，孫雪梅

基于升麻鱉甲湯合節(jié)拍式化療論治多發(fā)性骨髓瘤理論與實踐探討

歐田田1，代興斌1，孫雪梅2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029

本文立足中醫(yī)理論和實踐，提出“濕毒蝕髓”觀點，認(rèn)為濕毒之邪是多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生發(fā)展過程中關(guān)鍵病理因素，濕毒實邪內(nèi)搏精血、損傷骨髓是其根本病機(jī)，與心脾關(guān)系密切，因此確立“除濕攻毒，兼治心脾”治法，靈活運用蟲類、蛇類及藤類藥，臨床取得一定療效，對豐富和拓展多發(fā)性骨髓瘤的中醫(yī)理論體系有所裨益。

多發(fā)性骨髓瘤；濕毒蝕髓；升麻鱉甲湯；節(jié)拍式化療；狀態(tài)調(diào)整

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種惡性血液系統(tǒng)疾病，好發(fā)于老年人群。腫瘤性漿細(xì)胞異常增殖，浸潤骨髓及軟組織，產(chǎn)生異常M蛋白，從而引起一系列臨床表現(xiàn)，如貧血、出血、感染、骨骼疼痛、病理性骨折、腎功能損害及免疫功能失常等。本病屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“虛勞”等范疇，一般認(rèn)為，其主要病機(jī)為腎虛血瘀，與肝腎兩臟關(guān)系密切[1-2]。結(jié)合臨床實踐，我們認(rèn)為濕毒在MM發(fā)生發(fā)展過程中具有重要意義，茲就相關(guān)辨治闡述如下。

1 濕毒蝕髓為發(fā)病之本

濕邪為六淫之一，其性重濁、黏滯、趨下，為長夏主氣，與脾土相應(yīng)，凡表里不和、樞轉(zhuǎn)不利、脾臟失調(diào)、水液代謝功能紊亂均可致病，且一旦罹患，祛之難盡；加之外感毒邪夾雜而至，內(nèi)搏于骨，是謂濕毒，其毒深伏，其性陰鷙，其病纏綿。濕毒乃陰寒之毒，具有侵襲性強、進(jìn)展性快、消耗性大、病位至深、纏綿難愈等病理特性，在腫瘤發(fā)病中具有重要作用，《靈樞?百病始生》有“積之始生，得寒乃生”。本虛不足，濕毒入侵，日久趨虛，直沖髓府，而發(fā)髓海毒瘀之象。此外，化療藥物易產(chǎn)生不同程度的毒副作用，常出現(xiàn)一派濕熱征象及熱毒傷陰證候，其濕毒之邪又侵蝕髓府。濕毒蘊積入髓，初期阻于經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)為劇烈骨骼疼痛等一派實證之象；中期濕毒入里化熱，灼爍營血，可表現(xiàn)為高熱出血；后期濕毒暗耗真陰真陽，則表現(xiàn)一派虛證之象，如貧血、腎臟功能不調(diào)及免疫功能紊亂等病癥。

此外，MM患者的情志因素在病情進(jìn)展中占據(jù)重要地位。若情志內(nèi)傷，思慮傷脾，脾虛運化水濕功能失司，痰濕內(nèi)生，日久積聚化生濕毒之邪?！鹅`樞?刺節(jié)真邪》云：“虛邪之中人……其入深，內(nèi)搏于骨，則為骨痹……虛邪之入于身也深，寒與熱相摶，久留而內(nèi)著……內(nèi)傷骨為骨蝕?！睗穸緦嵭皟?nèi)搏精血，損傷骨髓，傷于先天之本則髓源不濟(jì)，傷于后天之本則髓海不榮。惡性腫瘤如同一場持久戰(zhàn)，故要善于心理調(diào)導(dǎo)，開解郁結(jié)，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和耐心，并充分了解自身病情變化。

2 除濕解毒，調(diào)治心脾

濕毒是MM整個病程的關(guān)鍵因素，濕毒蝕髓，病位至深，病勢纏綿，治當(dāng)以除濕解毒為總則，且重點在于調(diào)治心脾。一方面，脾主水液代謝，若脾功能失調(diào)，可出現(xiàn)脾虛生濕、脾虛生痰、脾虛水腫等，故《素問?至真要大論篇》有“諸濕腫滿，皆屬于脾”。另一方面，MM暗耗或藥毒損害，傷及后天之本，致?lián)p氣血、津液等精微物質(zhì)，則多伴隨乏力、腰膝酸痛等虛勞癥候?！端貑?太陰陽明論篇》云：“四肢皆稟氣于胃，心因于脾，乃得稟。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！庇止侨庀噙B，若骨病日久，必?fù)p其肉；其肉不榮，必虧及髓府。據(jù)此，筆者提出“脾肉養(yǎng)骨，骨肉互資”理念。脾之合肉，外附于骨，二者相輔相成，一榮俱榮，一損俱損。可見，治脾對MM具有重要意義。

《靈樞?經(jīng)脈》有“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，可見心脈、脾肉與骨三者之間相互關(guān)聯(lián)，缺一不可；又《素問?五臟生成論篇》“諸血者，皆屬于心”，心乃五臟六腑之大主，統(tǒng)管全身，主血脈，若心之氣血陰陽受損，邪毒攻心，心之穩(wěn)態(tài)失衡，傷及心脈，又因心血腎精互資，腎精主骨髓，有損于腎精先天之本，致濕毒之邪有可乘之機(jī)，侵蝕髓府。因此，在MM發(fā)展的各階段都要恪守“統(tǒng)攝之法在于脾，立足之法治于心”治療原則。

3 中西合璧，療效確切

作為一種新的治療策略，節(jié)拍式化療在抗腫瘤方面受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[3-4]。區(qū)別于傳統(tǒng)化療方案，節(jié)拍式化療采用最大耐受量的1/3～1/10，高頻率、持續(xù)性給予某些常規(guī)化療藥物，持續(xù)抑制腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞增殖，使其損傷無法修復(fù)，避免血管生成再次反彈，從而抑制腫瘤生長，降低治療的相關(guān)毒性[5]。在臨床選藥方面，緊緊把握中藥現(xiàn)代藥理學(xué)研究最新成果，不拘泥于一藥一方，靈活加減。在MM治療中，筆者選用升麻鱉甲湯加減方，效果顯著。濕毒之邪常始于微而成于著，蘊積體內(nèi)，不得化解，復(fù)雜多變，病位不固定。MM主要病機(jī)特點在于濕毒伏邪蘊積骨髓，由里向外蒸發(fā)，使熱毒、血瘀、水飲、痰結(jié)并存，導(dǎo)致MM病程長、病位深、病情重、病況雜、難以根治等?！督饏T要略?百合狐惑陰陽毒病脈證治》：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之”，又“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”MM多由濕毒所致，根據(jù)“異病同治”原則，濕屬于陰，可與陰毒之病相類似。升麻鱉甲湯加減方由升麻、鱉甲、當(dāng)歸、青黛、通關(guān)藤組成。方中升麻為君藥，取其升散解毒之力；臣輔以鱉甲清熱養(yǎng)陰，去血氣而破惡血；青黛咸寒，可清熱解毒、涼血消斑；通關(guān)藤功用清熱解毒、散結(jié)止痛；當(dāng)歸活血養(yǎng)血，與鱉甲相合，可養(yǎng)陰血、通血脈，是為佐藥。筆者臨證采用升麻鱉甲湯加減方聯(lián)合沙利度胺節(jié)拍式化療治療MM，效果滿意。

基于MM主要病理特點，故健脾除濕解毒可作為常用治法。但MM乃奇恒之腑為病，病位至深，病理因素復(fù)雜，治療非四君子湯、參苓白術(shù)散能解，而蟲類及藤類等藥對MM治療具有重要意義。

“以毒攻毒”即以毒性中藥攻擊癌毒，類似于“同氣相求”理論，利用有毒中藥的毒性與癌毒的偏性相求達(dá)到抗癌的目的。如青黛配通關(guān)藤，青黛咸寒，可清熱解毒、涼血消斑，通關(guān)藤功用清熱解毒、散結(jié)止痛。兩藥相合，清解癌毒之力更甚，二者用量控制在15～30 g。又八角蓮配醡漿草，八角蓮可化痰散結(jié)、祛瘀止痛、清熱解毒，醡漿草清熱利濕、活血散瘀、解毒消腫。兩藥相配，濕毒可解，痰瘀可消，其用量控制在20～30 g。

蛇類藥具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗腫瘤作用，在MM相關(guān)兼證治療上發(fā)揮重要作用。如蘄蛇配烏梢蛇，蘄蛇味甘、咸，性溫，有毒偏溫燥，為祛風(fēng)通絡(luò)之要藥，內(nèi)走臟腑，外達(dá)肌表而透骨搜風(fēng)，又能通經(jīng)絡(luò)，凡風(fēng)濕痹證無不宜之，尤善治病深日久之風(fēng)濕頑痹。烏梢蛇可祛風(fēng)通絡(luò)，《醫(yī)林纂要探源》載：“烏梢蛇功用同白花蛇，但尤能滋陰?！眱伤幭嗪?，可除濕毒痹證，引藥直達(dá)病所，有剔絡(luò)化瘀解毒之功。

蟲類藥乃血肉有情之品，性喜攻逐走竄，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利，無處不至。如蟾蜍配合蜈蚣，《本草綱目》稱：“蟾衣乃其蓄足五臟六腑之精氣，吸納天地陰陽之華寶，如若獲之一，一切惡疾，未有不愈?！彬隍枷L(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛，其攻毒散結(jié)之功力猛性燥，善走竄通達(dá)。兩藥相配，攻毒解毒之力更甚。又土鱉蟲配全蝎，土鱉蟲性寒，味咸，微毒，具有散血瘀、接骨續(xù)筋、消腫止痛等作用；全蝎味辛，性平，可熄風(fēng)鎮(zhèn)痙、通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)。兩藥相合，散血攻毒之力突出。其用量控制在10 g左右。

藤類植物多繞木攀援，屈曲而生，善走經(jīng)絡(luò)，解筋攣，祛痹痛?！侗静荼阕x》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，蓋藤者纏繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯，無所不至，其形如絡(luò)脈?！薄侗静輩R言》亦認(rèn)為藤類藥以其“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，故“蔓藤舒筋脈，枝條達(dá)四肢”。藤類藥物較多，治療MM常選用雷公藤配合尋骨風(fēng)。雷公藤味辛、微苦，性溫，有大毒，可祛風(fēng)除濕、舒筋活血、殺蟲解毒；尋骨風(fēng)味辛，性苦，對改善骨關(guān)節(jié)運動功能有重要作用。兩藥配合針對性強。雞血藤配大血藤，雞血藤最活血，可壯筋骨、祛瘀生新、流利經(jīng)脈；大血藤味苦性平，可清熱解毒、活血、祛風(fēng)止痛，可治筋骨疼痛、追風(fēng)、攻血塊。兩藥相伍，既解毒又補益，實在妙用。二者用量控制在30～50 g。

對上述藥物，臨床可根據(jù)病程靈活擇用。實證進(jìn)展期時，當(dāng)去其濕毒圍殲之勢，治當(dāng)以毒攻毒，祛濕為主，選用毒性小或蟲類藥；虛實夾雜時，正氣已損，濕毒尚盛，當(dāng)以利濕解毒、健利骨髓為主，治當(dāng)選用藥性緩和的中藥，如蛇類、藤類等；虛證末期，髓府蝕空，精血乏源，當(dāng)扶正兼清余毒為主，可選用藤類藥活血通絡(luò)、養(yǎng)血充髓、壯骨去痹，補益先后天之本，祛除余邪。

4 狀態(tài)調(diào)整，陰平陽秘

子午流注時辰療法是以子午流注24 h歸屬理論為依據(jù)，選擇在某經(jīng)絡(luò)氣血最旺盛時辰對患者進(jìn)行飲食、服藥等調(diào)護(hù)。在某經(jīng)脈處于功能活動“旺時”，是其驅(qū)除本臟腑外邪最為有利和有效之際，此時治療最有效。

9:00－11:00屬巳時，為脾經(jīng)循行時間，又是每日陽氣生發(fā)漸盛之時，脾經(jīng)最旺。脾主運化水谷而統(tǒng)血，脾功能正常，人體之血才能發(fā)揮正常濡養(yǎng)滋潤作用，津液才能得以正常運化而不致形成水濕、痰瘀等病理因素。若外邪或內(nèi)虛夾雜致病，脾主運化失司，內(nèi)生濕邪，加之外感邪毒或藥毒之邪，導(dǎo)致濕毒內(nèi)蘊。巳時當(dāng)助陽氣生發(fā)，健運中焦脾土，祛濕化濕，調(diào)整臟腑氣血陰陽，順應(yīng)脾臟功能節(jié)律變化，達(dá)到扶正祛邪目的。

11:00－13:00屬午時，為心經(jīng)循行時間，乃天地氣機(jī)轉(zhuǎn)換點，又是每日陽氣最盛之際，其后則陽氣漸衰，陰氣漸盛。此時應(yīng)安之撫之，適當(dāng)小憩有助于神明安寧。心經(jīng)當(dāng)令，心主神明，推動血液運行，為五臟六腑之大主，心虛者午時當(dāng)養(yǎng)神、養(yǎng)氣、養(yǎng)血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，無規(guī)律的作息可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，使免疫功能低下，易形成癌癥。所以，日常作息宜順應(yīng)臟腑功能節(jié)律變化，午時小憩可使機(jī)體恢復(fù)最佳狀態(tài)。

5 小結(jié)

《素問?五常政大論篇》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九；谷肉果菜，食養(yǎng)盡之。無使過之，傷其正也。”在MM治療方案中，應(yīng)突出中醫(yī)特色，秉承“中醫(yī)為本，西醫(yī)為用；整體合參，個體規(guī)劃；以毒攻毒，心脾兼護(hù)；情志為病，藥膳同食”。又本病外因重在濕邪，故治應(yīng)重在化濕解毒，達(dá)到減輕腫瘤負(fù)荷，修復(fù)骨骼而使骨痛減消目的。

《素問?四氣調(diào)神大論篇》云：“夫四時陰陽者，萬物之根本也。所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門。逆其根則伐其本，壞其真矣?！笔侵^春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰。在MM治療中，應(yīng)順應(yīng)四時，三因制宜。春季萬物升發(fā)，應(yīng)養(yǎng)陽固本為主；長夏濕邪為犯，則祛濕排毒為主；秋冬適時收斂固藏，當(dāng)補益精血以護(hù)正氣。

此外，MM屬惰性血液腫瘤，臨證應(yīng)遵循“治未病”思想，通過五行傳變、表里內(nèi)外的傳變規(guī)律，加以預(yù)防，以免疾病進(jìn)一步進(jìn)展。

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Discussion on Theory and Practice of Treating Multiple Myeloma Based onDecoction and Beating Chemotherapy

OU Tiantian1, DAI Xingbin1, SUN Xuemei2

This article proposed that “dampness causes damage to bones”, and believed that dampness is the key pathological factor in the progression of multiple myeloma. The basic pathogenesis was dampness causing damaging to essence and blood and then to bones, which was closely related to heart and spleen. Therefore, the treatment method “dissipating dampness and eliminating toxic material, treating heart and spleen” was established. The medicine of insects, snakes, vines, etc. should be used flexibly, with some efficacy in clinic, which could contribute to enrich and expand the theoretical system of TCM for multiple myeloma.

multiple myeloma; dampness causes damage to bones;Decoction; beating chemotherapy; state adjustment

R273.33

A

1005-5304(2020)12-0123-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201901353

（2019-01-31）

（2019-09-05；編輯：梅智勝）