腎結(jié)石輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿路感染病原菌分布特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析

徐建華，楊元強(qiáng)，李巍，許飛

腎結(jié)石是泌尿外科常見的泌尿系結(jié)石疾病，輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等手術(shù)是腎結(jié)石的主要治療手段[1-2]。然而，術(shù)后易出現(xiàn)尿路感染而引發(fā)尿道炎、輸尿管炎、腎盂腎炎甚至全身性感染及膿毒血癥而危及患者生命[3]。有研究資料顯示，尿路感染是泌尿系結(jié)石術(shù)后常見的并發(fā)癥，其中腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的發(fā)生率可達(dá)20%～30%[4]。為減少腎結(jié)石術(shù)后感染的發(fā)生、改善患者預(yù)后，臨床上多于術(shù)前及術(shù)后給予患者經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素抗感染治療，但因藥物使用時(shí)間較長，易導(dǎo)致耐藥菌的大量產(chǎn)生，對(duì)感染的防控效果較差[5-6]。本研究為進(jìn)一步降低腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、減少耐藥菌的產(chǎn)生制定有效的預(yù)防及治療策略提供幫助，回顧性總結(jié)分析腎結(jié)石術(shù)后患者尿路感染的病原菌分布特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月—2020年5月南通大學(xué)附屬南京江北人民醫(yī)院泌尿外科收治的行輸尿管軟鏡碎石術(shù)腎結(jié)石患者189例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者是否存在尿路感染分為感染組43例與非感染組146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腎結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)并行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療；(2)溝通能力正常，與本研究相關(guān)生活習(xí)慣、病史情況等內(nèi)容表達(dá)清晰，并有完整記錄；(3)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)合并重要器官的嚴(yán)重器質(zhì)性損傷或病變；(3)術(shù)前合并局部或全身性感染；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)住院期間死亡。

1.2 尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后尿路感染為無植入物術(shù)后30 d內(nèi)或有植入物術(shù)后1年內(nèi)出現(xiàn)的感染。根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]具備下列條件：(1)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或腎區(qū)叩擊痛、腰部疼痛；(2)尿常規(guī)檢查結(jié)果顯示，高倍鏡視野下男性白細(xì)胞≥5個(gè)、女性≥10個(gè)；(3)尿培養(yǎng)結(jié)果顯示，革蘭陰性菌≥105CFU/ml，革蘭陽性菌≥104CFU/ml。

1.3 研究方法 (1)搜集臨床資料：收集所有入組患者性別、年齡、術(shù)前尿白細(xì)胞數(shù)、術(shù)前是否留置輸尿管支架、術(shù)前是否應(yīng)用抗生素、術(shù)前是否行體外沖擊波碎石、術(shù)前是否行排石藥物治療、結(jié)石最大直徑、腎積水程度、手術(shù)時(shí)長、術(shù)后輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)長、是否合并糖尿病等資料。(2)尿病原菌分離鑒定：尿路感染患者均經(jīng)中段尿病原菌分離鑒定，標(biāo)本采集與鑒定均依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[8]采用全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng)[法國生物-梅里埃(BIOMERIEUX)公司生產(chǎn))]及配套藥敏試劑盒，統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后尿路感染患者菌株類型分布情況。

2 結(jié) 果

2.1 腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的病原菌分布情況 43例腎結(jié)石術(shù)后尿路感染患者尿液中共分離培養(yǎng)出病原菌62株，其中革蘭陰性菌38株(61.29%)，檢出率較高的有大腸埃希菌(24.19%)，銅綠假單胞菌(16.13%)，肺炎克雷伯菌(8.06%)；革蘭陽性菌16株(25.81%)，檢出率最高的為腸球菌(11.29%)；真菌8株(12.90%)，檢出率最高的為白色念珠菌(6.45%)，見表1。

表1 43例腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的病原菌分布情況

2.2 腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的單因素分析 腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的單因素分析結(jié)果顯示，感染組性別、術(shù)前是否行體外沖擊波碎石、術(shù)前是否行排石藥物治療、結(jié)石最大直徑患者分布情況與非感染組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而年齡>60歲、術(shù)前尿白細(xì)胞>2個(gè)/HP、術(shù)前留置輸尿管支架、術(shù)前未應(yīng)用抗生素、中重度腎積水、手術(shù)時(shí)長>60 min、術(shù)后輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)長>7 d、合并糖尿病患者人數(shù)比例明顯高于非感染組(P均<0.05)，見表2。

2.3 腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前尿白細(xì)胞>2個(gè)/HP、術(shù)前留置輸尿管支架、術(shù)前未應(yīng)用抗生素、中重度腎積水、手術(shù)時(shí)長>60 min、術(shù)后輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)長>7 d、合并糖尿病是腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)，見表3。

3 討 論

泌尿系結(jié)石約占泌尿外科疾病的90%，是泌尿外科最為常見的疾病[9]，其中腎結(jié)石是泌尿外科常見的泌尿系結(jié)石疾病之一，輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等是腎結(jié)石的主要治療手段。然而，術(shù)中水流的沖入及術(shù)后尿管的留置等易導(dǎo)致尿路感染，特別是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿路感染率較高[10]。尿路感染除可引發(fā)全身炎性反應(yīng)甚至膿毒血癥外，還可增加結(jié)石的復(fù)發(fā)率，有資料顯示輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生率達(dá)0.9%～4.7%，且隨著抗菌藥物的大量使用，病原菌耐藥性大幅增加[11-13]，故有效控制尿路感染對(duì)提高泌尿系結(jié)石的治療效果及預(yù)后具有重要意義。鑒于此，筆者對(duì)部分腎結(jié)石術(shù)后患者尿路感染的病原菌分布特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素進(jìn)行了回顧性分析，以期為腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的防治提供參考。

本研究通過分析腎結(jié)石術(shù)后患者尿路感染的病原菌分布情況發(fā)現(xiàn)，43例腎結(jié)石術(shù)后尿路感染患者尿液中共分離培養(yǎng)出病原菌62株，其中革蘭陰性菌占61.29%，檢出率較高的有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及肺炎克雷伯菌；革蘭陽性菌占25.81%，檢出率最高的為腸球菌；真菌占12.90%，檢出率最高的為白色念珠菌。大腸埃希菌為人和動(dòng)物腸道內(nèi)的正常菌群，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)可引發(fā)機(jī)體嚴(yán)重感染，是近年來臨床上較為常見的病原菌之一，且其耐藥性也日益增強(qiáng)[14]。銅綠假單胞菌為需氧型革蘭陰性桿菌，屬于假單胞菌屬，當(dāng)機(jī)體抵抗力低下時(shí)可引發(fā)機(jī)體嚴(yán)重感染甚至引起患者死亡[15]。肺炎克雷伯菌正常情況下棲息于人體上呼吸道和腸道內(nèi)，當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)可異位引發(fā)感染[16]。腸球菌廣泛分布于人和動(dòng)物消化道內(nèi)，可引發(fā)尿路感染甚至敗血癥而危及患者生命，且其固有的耐藥和獲得性耐藥使大部分常用抗菌藥物治療無效[17]。白色念珠菌作為人類正常菌群之一，存在于正常人口腔、上呼吸道、腸道及陰道內(nèi)，易在一定條件下引發(fā)尿路感染[18]。鑒于此，筆者建議于腎結(jié)石術(shù)前及術(shù)后首先考慮對(duì)抗大腸埃希菌、銅綠假單胞菌及腸球菌的敏感藥物進(jìn)行抗感染治療，以降低尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

另外，本研究對(duì)腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前尿白細(xì)胞>2個(gè)/HP、術(shù)前留置輸尿管支架、術(shù)前未應(yīng)用抗生素、中重度腎積水、手術(shù)時(shí)長>60 min、術(shù)后輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)長>7 d、合并糖尿病是腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。輸尿管支架是尿路梗阻治療的必要手段，輸尿管導(dǎo)管留置亦是腎結(jié)石術(shù)后必不可少的處理環(huán)節(jié)，導(dǎo)管置入時(shí)未嚴(yán)格控制無菌操作、導(dǎo)管導(dǎo)致的引流不暢、導(dǎo)管活動(dòng)導(dǎo)致的組織損傷及留置時(shí)間過長等均為病原菌逆行性感染及大量繁殖而誘發(fā)尿路感染提供了便利[19]。臨床上，導(dǎo)管置入時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作，動(dòng)作應(yīng)輕柔，且應(yīng)嚴(yán)格控制導(dǎo)管留置時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前未應(yīng)用抗生素是尿路感染的危險(xiǎn)因素，但也有研究認(rèn)為術(shù)前應(yīng)用抗生素可增加真菌的感染風(fēng)險(xiǎn)[20]。故應(yīng)結(jié)合病原菌分布特點(diǎn)，科學(xué)合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療。中重度腎積水患者尿路解剖結(jié)構(gòu)異常，腎濾過率明顯降低，結(jié)石術(shù)后梗阻雖然解除，但積水無法立即消退，尿液的積聚可增加病原菌的致病風(fēng)險(xiǎn)[21]。故應(yīng)有針對(duì)性地對(duì)腎積水進(jìn)行處理，以降低尿路感染風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過程中患者處于應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體免疫力較低，手術(shù)時(shí)間過長可增加感染風(fēng)險(xiǎn)[22]。糖尿病患者血糖紊亂引發(fā)的神經(jīng)病變可導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱而影響膀胱排尿功能，造成尿潴留，加之患者長期高血糖狀態(tài)可使機(jī)體代謝紊亂，蛋白質(zhì)合成功能下降，機(jī)體抵抗力降低，故可增加病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)尿路感染[23]。有研究顯示，糖尿病患者泌尿系結(jié)石術(shù)后發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的3.49倍[24]。因此，術(shù)前及術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者血糖水平，將血糖控制在正常范圍內(nèi)。

表2 腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的單因素分析 (例)

表3 腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的多因素Logistic回歸分析

綜上所述，腎結(jié)石術(shù)后尿路感染患者病原菌多以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、腸球菌為主，且術(shù)前存在泌尿系統(tǒng)炎性反應(yīng)、中重度腎積水、留置輸尿管支架、未及時(shí)應(yīng)用抗生素、手術(shù)時(shí)間及輸尿管導(dǎo)管留置時(shí)間過長、合并糖尿病是腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)根據(jù)腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的病原菌分布特點(diǎn)及發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，制定有針對(duì)性的干預(yù)措施，降低感染風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。另外，需指出的是，本研究樣本量較小，且為單中心回顧性研究分析，結(jié)果可能存在一定程度偏倚，進(jìn)一步行多中心大樣本前瞻性研究，以更準(zhǔn)確評(píng)估腎結(jié)石術(shù)后尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)因素及病原菌分布特點(diǎn)，對(duì)降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)意義重大。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

徐建華：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；楊元強(qiáng)：分析研究數(shù)據(jù)，修改審核論文；李巍：收集資料與數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；許飛：實(shí)施研究過程，文獻(xiàn)調(diào)研與整理