新型冠狀病毒肺炎COVID-19疫情期手外傷急診手術(shù)安置策略

張櫻嚴，王雪芝，趙樂玥，丁可，傅育紅

(無錫市第九人民醫(yī)院，江蘇 無錫)

0 引言

新型冠狀病毒屬于β屬的冠狀病毒，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要途徑，潛伏期1-14d，多為3-7d，潛伏期也具有傳播能力[1]。截止2020年2月28日24時疫情蔓延全國各省市，我國累計確診新型冠狀病毒肺炎患者79251例，疑似患者1418例，累計治愈39002例，累計死亡2835例。疫情的發(fā)展對手外傷患者的救治帶來了巨大挑戰(zhàn)。我院作為全國六大手外傷治療中心之一，往年月手術(shù)量約為2200臺，急診手術(shù)約為900臺，擇期手術(shù)約為1300臺，手術(shù)室作為直接接觸患者傷口的場所，我們針對性加強疫情防控，若非特殊情況、無危及生命的擇期手術(shù)一律不做。對于急診手術(shù)我們采取了嚴格的防控措施，將部分無需住院的急診手術(shù)處理前移至門診手術(shù)室，盡量減少對中心手術(shù)室可能造成的污染。自2019年01月20日至2020年2月17日我院共完成急診手術(shù)185例，其中門診手術(shù)129例，收住入院57例。此期間急診入手術(shù)室時體溫在37.3°-37.7°的病人共3例，經(jīng)過14天的醫(yī)學(xué)觀察，病情均正常。所有急診手術(shù)無感染發(fā)生、無疫情擴散。

1 急診患者安置

疫情期間，我院秉持著防止疫情擴散和保護醫(yī)護人員安全的原則，重視預(yù)檢分診，對手外科患者進行快速有效的處理。流行病學(xué)調(diào)查方面，所有來院就診的患者除了對其創(chuàng)傷情況進行評估外都在條件允許的情況下進行新型冠狀病毒肺炎的篩查，仔細詢問患者及陪同人員近期是否存在發(fā)熱或者呼吸道癥狀，14d內(nèi)是否有疫區(qū)經(jīng)歷或者接觸確診或疑似新型冠狀病毒肺炎病人。常規(guī)進行血常規(guī)、胸部CT、CRP核酸檢測，基本流程見圖1。及時分辨輕癥與急重癥患者，根據(jù)患者傷情選擇合適的手術(shù)室，減少人員的接觸，做好防護與隔離措施，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

2 急診患者處理

急診手外傷事發(fā)突然，軟組織損傷的同時往往多伴有骨折、肌腱神經(jīng)損傷、皮膚缺損，若不及時治療易引發(fā)感染、功能障礙等并發(fā)癥，多需急診手術(shù)治療。除嚴重創(chuàng)傷、污染嚴重、損傷進行性加重等危及生命及肢體功能，不及時手術(shù)不能達到穩(wěn)定病情、阻止病情進展的情況外，均限期處理。

2.1 上報

疑似新型冠狀病毒感染肺炎患者必須急診手術(shù)時，按醫(yī)務(wù)科規(guī)定流程執(zhí)行。正常時間上報手術(shù)室麻醉科主任及護士長、醫(yī)務(wù)科、院感科，夜間及節(jié)假日上報麻醉科主任及護士長和醫(yī)院總值班，由總值班通知醫(yī)務(wù)科、院感科。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 分診轉(zhuǎn)運

由分診處討論簽字后送至中心手術(shù)室的患者及陪同人員均應(yīng)佩戴一次性醫(yī)用外科口罩，對于疑似患者采取三級防護（佩戴醫(yī)院防護口罩，穿防護服、護目鏡或防護面屏、手套、鞋套等）。專車轉(zhuǎn)運，用防滲透單保護轉(zhuǎn)運車床，使用專用電梯，從專用同道出入手術(shù)室?？s短轉(zhuǎn)運時間，減少與其他人員接觸，轉(zhuǎn)運設(shè)備均一用一消毒，用2000mg/L的含氯消毒液擦拭轉(zhuǎn)運設(shè)備，防止交叉感染。急診護理人員攜帶急診手術(shù)患者檢查結(jié)果交接單與手術(shù)室護士進行交接，并簽字確認。由于急診手外科病人來自全國各地，因求治心切，可能存在隱瞞病史的安全隱患，深挖病史很重要。故每個急診病人都進行急診、手術(shù)室護士、手術(shù)醫(yī)生的三次把關(guān)，確認無誤后實施手術(shù)。

2.2.2 手術(shù)間準(zhǔn)備

單獨設(shè)置疑似患者專用手術(shù)間，術(shù)前30min開啟負壓系統(tǒng)，使手術(shù)間負壓維持在-5pa以下，手術(shù)間外掛牌警示，只進不出，杜絕人員參觀。

2.2.3 用物準(zhǔn)備

對于疑似新型冠狀病毒肺炎的患者，手術(shù)前準(zhǔn)備一次性手術(shù)包、一次性敷料、一次性手術(shù)衣，手術(shù)所需特殊器械（外來器械）備有兩套，精簡手術(shù)間用物，術(shù)中儀器物資準(zhǔn)備滿足基本手術(shù)需求即可?，F(xiàn)有的臨床經(jīng)驗和證據(jù)支持病毒傳播途徑包括氣溶膠傳播，而氣管插管、吸痰、拔管、電刀使用等操作均會產(chǎn)生大量氣溶膠，因此每個手術(shù)間至少準(zhǔn)備兩套吸引器，一套用于術(shù)中吸血及電刀產(chǎn)生的煙霧，另一套用于麻醉科吸取患者咽喉部分泌物，從而減少呼吸道分泌物的擴散[2]。

2.2.4 人員安排及防護

設(shè)室內(nèi)外巡回護士各一名及相關(guān)手術(shù)人員，盡量減少手術(shù)人員，外巡回護士傳遞術(shù)中短缺物品應(yīng)從緩沖間間接傳遞，避免室內(nèi)外人員直接接觸。手術(shù)間所有人員采取三級防護措施，手術(shù)醫(yī)生、洗手護士達緩沖間外科洗手后穿著相關(guān)防護用品（一次性帽子、醫(yī)用防護口罩、護目鏡、防護面屏、醫(yī)用防護服、防護鞋套、無菌乳膠手套），規(guī)范著裝后，再次手消毒進入手術(shù)間，按規(guī)范鋪單，穿一次性防滲手術(shù)衣、戴無菌手套。參加手術(shù)的相關(guān)人員需填寫手術(shù)參與登記表并備案。

2.2.5 麻醉管理

疫情期間，手外傷病人麻醉方式首選區(qū)域麻醉，盡量避免氣管插管，防止氣溶膠擴散。插管全麻病人在氣管插管與呼吸回路之間防治一次性過濾器，以減少呼吸回路的污染。非全麻病人應(yīng)全程佩戴醫(yī)用外科口罩及以上防護級別的口罩[3]。

2.3 術(shù)中管理

術(shù)中盡量減少手術(shù)間門的開關(guān)次數(shù)，保持手術(shù)間和緩沖間的門處于關(guān)閉狀態(tài)。各項操作輕柔準(zhǔn)確，盡量減少對環(huán)境和物表的污染，一旦污染應(yīng)隨時處理。少量污染可用5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液清理，大量污染物可使用一次性吸水材料完全覆蓋后用足量5000mg/L～10000mg/L的含氯消毒液作用30min以上清理，清理的污染物按醫(yī)療廢物集中處理[4]。術(shù)中手術(shù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取應(yīng)急處理，并根據(jù)意外職業(yè)暴露接觸處理流程上報醫(yī)院院感科部門，進行后續(xù)核酸檢測和隔離治療。術(shù)中需用拍片機、c形臂透視機等儀器設(shè)備時使用一次性保護套保護，防止交叉感染。

2.4 術(shù)后管理

2.4.1 手術(shù)人員離室

(1)在手術(shù)間內(nèi):①脫手術(shù)衣及外層手套；②手消毒；③戴新手套；④脫防護面屏；⑤手消毒；⑥松開靴套帶子；⑦脫外層鞋套；⑧脫外層手套；⑨手消毒。

(2)進入緩沖間:①脫防護服及手套；②手消毒；③脫一次性手術(shù)帽；④手消毒；⑤脫醫(yī)用防護口罩；⑥手消毒；⑦戴一次性手術(shù)帽；⑧戴外科口罩；⑨更換鞋。

(3)進入更衣室:沐浴更衣后離開。

2.4.2 器械處理

術(shù)后器械按照消毒-清洗-消毒的原則,先將器械置于5000mg/L的含氯消毒液浸泡15-30min后取出用雙層黃色醫(yī)療廢物袋扎緊，外貼2019-nocV標(biāo)識，單獨放置，供應(yīng)中心及時收取，進行后續(xù)處理。

2.4.3 廢棄組織處理

含有病原體的斷端組織屬于高危醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)進行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理后按照感染性廢物收集處理[5]。沖洗后手術(shù)病人的血液、分泌物等用高效氯消毒液攪拌浸泡1小時后倒入下水道，進入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)再次處理[6]。

2.4.4 手術(shù)間處理

關(guān)閉層流和送風(fēng)，使用過氧乙酸/過氧化氫噴霧消毒器密閉消毒2h或雙模式過氧化氫機器人消毒機密閉消毒1h，手術(shù)間至少關(guān)閉2h以上，或開啟層流機組運行至少30min以上以凈化空氣。地面使用2000mg/L～5000mg/L含氯消毒劑保持30min后清水拖地；手術(shù)臺、器械臺、麻醉機、操作臺等表面使用1000mg/L～2000mg/L含氯消毒劑保持10～30min后再清水擦拭。麻醉機內(nèi)部管路回路卸下密封保存送供應(yīng)室高壓滅菌。負壓手術(shù)間實施疑似或確診病例患者手術(shù)后，通知層流工程技術(shù)人員，及時更換負壓手術(shù)間高效過濾器。手術(shù)室行空氣、地面和物品的消毒，處理完畢需與醫(yī)院感控辦聯(lián)系，進行物表和空氣采樣檢測，結(jié)果合格后才能使用[7]。

2.4.5 術(shù)后轉(zhuǎn)運

術(shù)后患者實行雙通道轉(zhuǎn)運，疑似患者經(jīng)專用隔離通道轉(zhuǎn)運至隔離病房，轉(zhuǎn)運人員采取三級防護，使用專車轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)運完成后設(shè)備用2000mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。普通患者由另一通道轉(zhuǎn)運至普通病房。

2.4.6 參與手術(shù)人員術(shù)后管理

對于穿戴三級防護用品順利完成手術(shù)，并規(guī)范脫、洗、消流程，全過程無意外職業(yè)暴露的手術(shù)人員，可申請免除隔離，否則應(yīng)進行為期14d的醫(yī)學(xué)觀察，觀察期間出現(xiàn)異常應(yīng)及時就醫(yī)[8]。

3 手術(shù)原則

手術(shù)以搶救生命、控制出血、挽救肢體、減少感染為目的，遵循損害控制性手術(shù)理念，精簡手術(shù)操作，對確診或疑似病例不建議長時間的顯微手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間，盡量在90min內(nèi)完成手術(shù)[8]。

4 防控培訓(xùn)及人員管理

疫情防控期間組織手術(shù)室一線人員參照《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案》醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》實時更進最新版本進行感控培訓(xùn)，在微信等交流群中及時通知院內(nèi)各項工作流程。有研究表明，經(jīng)歷過應(yīng)急事件和接受過相關(guān)應(yīng)急事件培訓(xùn)的醫(yī)護人員，在面對突發(fā)事件時，其處理能力明顯強于一般人員[9]。疫情期間的每天合理進行人力資源配置，減少人力資源的浪費[10]。疫情期間，為了避免人力資源浪費和工作人員聚集，在班人員進行彈性排班，手術(shù)早結(jié)束、早下班。

5 總結(jié)

新型冠狀病毒肺炎傳播能力極強，所有醫(yī)護人員都應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)范把每個環(huán)節(jié)做好，避免引起手術(shù)室內(nèi)交叉?zhèn)鞑?，本人總結(jié)以上為我院疑似或確診新型冠狀病毒肺炎患者接診流程及安置策略，望共同改進戰(zhàn)勝疫情。