從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)探尋完善相關(guān)制度的策略

段光琦

（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001）

2013年，國務(wù)院七部委聯(lián)合公布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，指出于2015年在全國各省市全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”），并計(jì)劃到2020年基本建立全國的住院醫(yī)師規(guī)培制度，屆時(shí)所有新進(jìn)醫(yī)師全部接受規(guī)培。住院醫(yī)師規(guī)培是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，其對于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高素質(zhì)人才、提高我國整體醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量具有極為重要的作用[1]。目前，多批接受規(guī)培的醫(yī)學(xué)本科生、研究生已經(jīng)回到各自的工作崗位開始了他們真正意義的醫(yī)生生涯。總結(jié)規(guī)培過程的經(jīng)驗(yàn)對完善現(xiàn)有規(guī)培制度有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 規(guī)培醫(yī)院條件參差不齊，導(dǎo)致規(guī)培效果差距較大

（1）按照國家要求，所有規(guī)培基地都是三級甲等醫(yī)院，但是不同“三甲”醫(yī)院床位規(guī)模、技術(shù)力量、設(shè)備條件、師資隊(duì)伍、教學(xué)設(shè)施不同。一些條件好的教學(xué)醫(yī)院招收名額有限，需要經(jīng)過考試選拔。也有醫(yī)院由于研究生、規(guī)培生很多，導(dǎo)致其上手操作機(jī)會較少，只被分配干些書寫病歷、換藥打雜等工作，導(dǎo)致學(xué)員積極性不高或消極怠工。而條件差的醫(yī)院不能滿足學(xué)員獲取足夠的知識，甚至被輪換到一些毫不相干的科室打雜，且教師講座、教學(xué)查房水平也較低，有的甚至學(xué)員的生活補(bǔ)貼都不能按時(shí)發(fā)放，學(xué)員規(guī)培3年都在混日子，自認(rèn)倒霉，只求拿到規(guī)培證走人。因此，規(guī)培基地建設(shè)、師資隊(duì)伍培養(yǎng)尤為重要，絕不可以走過場、搞形式，上級部門督察也不可掉以輕心[2-3]。

（2）大型“三甲”醫(yī)院都在努力按照國家對規(guī)培醫(yī)院的要求進(jìn)行教學(xué)配置，比如新建獨(dú)立的規(guī)培大樓，建立電教室、實(shí)驗(yàn)室等，添置大量教具，采取一對一導(dǎo)師制教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)單位有考核，教學(xué)有督導(dǎo)，各級衛(wèi)健委有督察，出科考核有監(jiān)控，成績有上報(bào)，從領(lǐng)導(dǎo)到教研室再到科室各方面重視，但是調(diào)查帶教教師和學(xué)員實(shí)際規(guī)培效果卻不盡如人意。據(jù)相關(guān)調(diào)查反映，“從規(guī)培學(xué)員的眼神、反應(yīng)能夠看出來，不少學(xué)員學(xué)得很勉強(qiáng)、吃力”“學(xué)生心思很少在科室實(shí)際工作上，多數(shù)把精力用在考研上。”“而定了專業(yè)的專碩學(xué)生科研理論只集中學(xué)習(xí)3～4個(gè)月，其余時(shí)間都到臨床輪轉(zhuǎn)，科研意識、科研能力退化。有的學(xué)員被分配到與自己專業(yè)相關(guān)的科室輪轉(zhuǎn)，擔(dān)心回到工作崗位能力跟不上，只到科室報(bào)個(gè)到就溜之大吉，或者被導(dǎo)師喊回自己科室干活了?！盵4-6]遇到執(zhí)行紀(jì)律嚴(yán)格的科室，學(xué)員雖然不能離開崗位，但也大多“身在曹營心在漢”，工作應(yīng)付，混日子打發(fā)時(shí)間。遇到督察，教師、學(xué)員一起應(yīng)付，走過場。帶教教師普遍認(rèn)為規(guī)陪學(xué)員對教學(xué)查房準(zhǔn)備不夠，互動氣氛很難調(diào)動起來，提問也很難回答出來，即便答了也是不著邊際。久而久之，教師失去帶教信心，學(xué)員也是能逃避就逃避，督察教師雖不滿也只是給帶教科室扣點(diǎn)分完事。

（3）按照《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》要求，“培訓(xùn)對象是培訓(xùn)基地住院醫(yī)師隊(duì)伍的一部分，應(yīng)遵守培訓(xùn)基地的有關(guān)管理規(guī)定，并依照規(guī)定享受相關(guān)待遇。單位委派的培訓(xùn)對象，培訓(xùn)期間原人事（勞動）、工資關(guān)系不變，委派單位、培訓(xùn)基地和培訓(xùn)對象三方簽訂委托培訓(xùn)協(xié)議，委派單位發(fā)放的工資低于培訓(xùn)基地同等條件住院醫(yī)師工資水平，不足部分由培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)發(fā)放，財(cái)政給予適當(dāng)補(bǔ)助。面向社會招收的培訓(xùn)對象與培訓(xùn)基地簽訂培訓(xùn)協(xié)議，其培訓(xùn)期間的生活補(bǔ)助由培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)發(fā)放，標(biāo)準(zhǔn)參照培訓(xùn)基地同等條件住院醫(yī)師工資水平確定。具有研究生身份的培訓(xùn)對象執(zhí)行國家研究生教育有關(guān)規(guī)定，培訓(xùn)基地可根據(jù)培訓(xùn)考核情況向其發(fā)放適當(dāng)生活補(bǔ)貼?！比欢締挝灰?guī)培學(xué)員基本能得到相應(yīng)待遇，而外院規(guī)培學(xué)員大部分只能拿到國家補(bǔ)貼和原單位的基本工資，不足部分規(guī)培單位卻很難發(fā)放到位，導(dǎo)致學(xué)員工作積極性不高[7]。

2 規(guī)培學(xué)員的處境使其對前途感到困惑

目前報(bào)考醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生越來越少，一項(xiàng)校園調(diào)查顯示：學(xué)生普遍認(rèn)為報(bào)考醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)時(shí)間長，工作辛苦，待遇差，醫(yī)患關(guān)系緊張，風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是目前取消編制更讓學(xué)醫(yī)沒有保障，許多名氣不大的醫(yī)學(xué)院校面臨生源不足的困境，不得不降低門檻來維持招生，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生質(zhì)量越來越差。醫(yī)學(xué)院吸引力越來越弱，這種現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。

對醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生開展系統(tǒng)規(guī)范的臨床技能培訓(xùn)是由醫(yī)學(xué)生成長為合格醫(yī)生的必由之路。20世紀(jì)初，我國醫(yī)學(xué)生在大學(xué)里學(xué)到的理論知識和基本技能還不足以開展臨床醫(yī)生的工作。他們需要在上級醫(yī)生的帶領(lǐng)下，在臨床醫(yī)療實(shí)踐過程中接受系統(tǒng)、嚴(yán)格、規(guī)范的培訓(xùn)，積累經(jīng)驗(yàn)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是建立一個(gè)統(tǒng)一的最低標(biāo)準(zhǔn)。今后醫(yī)學(xué)生都在國家設(shè)定、認(rèn)可的基地里進(jìn)行培訓(xùn)，看病都得規(guī)范，水平都要提高，這將大大提高醫(yī)療質(zhì)量。但調(diào)查顯示，很多醫(yī)學(xué)生對選擇學(xué)醫(yī)后悔不已，原因主要是學(xué)醫(yī)5年畢業(yè)已經(jīng)比其他專業(yè)晚1年，而醫(yī)學(xué)生還要面臨3年的規(guī)培，合格后才可成為正式醫(yī)生。國家對規(guī)培學(xué)員的待遇是每年3萬，對于在本單位規(guī)培而言是幸運(yùn)的，由于與本單位在職職工享受同等獎金待遇，各科輪轉(zhuǎn)自己也可靈活應(yīng)對，隨時(shí)可以出現(xiàn)在自己科里分享科里的病例，自己科室工作特點(diǎn)、處理患者習(xí)慣不容易丟，也不必為離開家增大生活費(fèi)開支而擔(dān)憂。而在外單位規(guī)培收入將大打折扣，學(xué)習(xí)積極性自然也不高。另一個(gè)更為重要的原因是規(guī)培學(xué)員大多數(shù)已確定了自己的專業(yè)方向，甚至在自己的專業(yè)工作了幾年，他們感覺3年的輪轉(zhuǎn)課程大部分與自己的專業(yè)關(guān)聯(lián)性不大，是浪費(fèi)時(shí)間，對規(guī)培積極性不高。另外，在規(guī)培學(xué)員看來，其與科室實(shí)習(xí)生工作沒有區(qū)別，主要是參觀手術(shù)、書寫病歷等。

3 如何走出當(dāng)前規(guī)培制度下的困境

3.1 資金統(tǒng)籌分配，重點(diǎn)扶持條件差的醫(yī)院，改善其教學(xué)設(shè)施

國家實(shí)行住院醫(yī)師規(guī)培制度，對于有實(shí)力且已有相當(dāng)規(guī)模和良好教學(xué)條件的醫(yī)院，可適當(dāng)減少資金的分撥，重點(diǎn)扶持條件不完善的醫(yī)院，增大師資隊(duì)伍的培訓(xùn)投入，縮小各規(guī)培醫(yī)院間的教學(xué)差距。

3.2 擴(kuò)大、優(yōu)化師資隊(duì)伍，脫開臨床工作，建立獨(dú)立教學(xué)培訓(xùn)隊(duì)伍

古人說：“不一則不專，不專則不能?！睋?dān)任規(guī)培教師特別是主抓專業(yè)教學(xué)的主任，有相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)才能勝任，選擇愿為教學(xué)放棄臨床工作的教師，給予他們科室同等或高于科室的獎勵(lì)，使其專門從事本科所有規(guī)培生、實(shí)習(xí)生的教學(xué)、實(shí)驗(yàn)、講座、教學(xué)查房等工作。

3.3 建立良好的教學(xué)考核和督導(dǎo)制度

對于我國各大醫(yī)院而言，長期受醫(yī)療資源短缺問題的困擾，迫切需要大量高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才。只有經(jīng)過科學(xué)合理的規(guī)培，才能為國家培養(yǎng)出綜合素質(zhì)高的住院醫(yī)師，為廣大人民群眾提供安全、有效、高水平的醫(yī)療及保健服務(wù)。要在此過程中，針對醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育管理中出現(xiàn)的各類問題，在醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育實(shí)踐中優(yōu)化管理制度，體現(xiàn)在監(jiān)督、檢查、責(zé)任、評價(jià)、改進(jìn)等方面。必須將教學(xué)考核納入科室考核中，不斷完善激勵(lì)機(jī)制，提高教師、學(xué)員的參與積極性是保證教學(xué)質(zhì)量的重要前提。

3.4 調(diào)整規(guī)培學(xué)習(xí)時(shí)間分配，減少資源浪費(fèi)，提高學(xué)員積極性

筆者認(rèn)為可以考慮把醫(yī)學(xué)生本科第五年的實(shí)習(xí)和第一年的規(guī)培劃分為規(guī)培的第一階段，這兩年學(xué)生必須完成畢業(yè)考試、規(guī)培證的考取、內(nèi)外婦兒全科的輪轉(zhuǎn)（重點(diǎn)是“三基”和各科常見病的培訓(xùn)），并且根據(jù)其興趣完成專業(yè)方向的選擇。第二階段對其選的專業(yè)進(jìn)行相關(guān)科室的專業(yè)培訓(xùn)。這樣既滿足了學(xué)生的興趣，又減少了將來的專科培訓(xùn)，同時(shí)也減少了資源浪費(fèi)。