重大公共衛(wèi)生事件下醫(yī)院感染專業(yè)建設(shè)與發(fā)展探討

楊俊林，查筑紅，程永素，黃冰，羅光英

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，貴州省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心，貴州 貴陽)

0 引言

近年來多起重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件暴發(fā)流行，如新型冠狀病毒感染的肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)、SRAS、艾滋病、手足口病、甲型 H1N1 等，使我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨著巨大的挑戰(zhàn)[1-3]，凸顯了院內(nèi)感染管理的重要性。醫(yī)院是患者就醫(yī)的首要場所，是各類型突發(fā)公共衛(wèi)生事件防治的第一線重要關(guān)口，一旦出現(xiàn)大規(guī)模的公共衛(wèi)生事件必然會(huì)收治大量的傳染病患者，而醫(yī)院感染管理則在防止出現(xiàn)醫(yī)源性傳播中發(fā)揮重要作用[4]。2020 年，COVID-19 疫情在全球范圍內(nèi)暴發(fā)，1 月20 日，中國國家衛(wèi)生健康委員會(huì)決定將COVID-19 納入乙類法定傳染病，采取甲類法定傳染病的防控措施。COVID-19 疫情已經(jīng)成為“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”[5]，疫情發(fā)生以來武漢和湖北的一些地區(qū)發(fā)生了嚴(yán)重的醫(yī)務(wù)人員感染，截止至2020 年2 月11 日，內(nèi)地共報(bào)告72314 例病例(確診44672 例)，確診病例中死亡1023 例，其中，在為新冠肺炎患者提供診治服務(wù)的422 加醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，共有3019 名醫(yī)務(wù)人員感染了新型冠狀病毒(1716 名確診病例)，其中5 人死亡，造成這種狀況的一個(gè)原因是臨床治療和感染防控工作之間存在裂痕，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)院感染管理職能的削弱[6]。

“健康中國2030”規(guī)劃綱要指出優(yōu)化疾病預(yù)防控制機(jī)制，構(gòu)建符合國情的現(xiàn)代疾病預(yù)防控制臨床溝通體系，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)防結(jié)合已迫在眉睫?！叭珖t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)年”指出要堅(jiān)持預(yù)防為主、中西醫(yī)并重、防治結(jié)合的原則。醫(yī)院感染管理防控工作是醫(yī)療質(zhì)量和安全的重點(diǎn)內(nèi)容，衡量現(xiàn)代醫(yī)院綜合質(zhì)量管理水平的重要標(biāo)志，是守護(hù)醫(yī)務(wù)人員健康的防火墻[7]。如何準(zhǔn)確認(rèn)識醫(yī)院感染管理在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用、醫(yī)院感染現(xiàn)狀、醫(yī)院感染的功能定位，將對思考我國醫(yī)院感染管理走向產(chǎn)生較大的影響。本文旨在探討重大公共衛(wèi)生事件下我國醫(yī)院感染專業(yè)的建設(shè)與發(fā)展走向。

1 醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院感染管理整體上的缺位

我國的醫(yī)院感染管理工作起步較晚，1986 年，我國衛(wèi)生部醫(yī)政司組織召開第一次全國醫(yī)院感染管理研討會(huì)，成立了管理組織，制定發(fā)布了規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。但我國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展很不平衡，管理體系不全面、規(guī)章制度依從性低、感染預(yù)防監(jiān)控不到位，加之新發(fā)病原體的出現(xiàn)、易感人群增多、醫(yī)院感染本身發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)涉及眾多醫(yī)療環(huán)節(jié)等特點(diǎn)，使我國醫(yī)院感染防控難度不斷加大，醫(yī)院感染管理問題愈發(fā)突出[8-10]。

“重醫(yī)輕防”現(xiàn)象長期以來盛行，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理及公共衛(wèi)生意識缺乏，醫(yī)院感染病例漏報(bào)率高；消毒滅菌工作還存在不足；部分醫(yī)院環(huán)境設(shè)施達(dá)不到感染防控要求，檢驗(yàn)科、輸血科、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室等重點(diǎn)科室均不同程度存在建筑布局和工作流程不合理、設(shè)施設(shè)備不完全的問題；復(fù)用醫(yī)療器械消毒處理未達(dá)到國家規(guī)定要求；部分醫(yī)院感染防控措施落實(shí)不到位；抗菌藥物合理應(yīng)用和標(biāo)本送檢環(huán)節(jié)存在疏漏；感染性疾病管理存在明顯缺陷，主要體現(xiàn)在醫(yī)院未落實(shí)門診預(yù)檢分診制度，感染性疾病患者收治流程不合理，不同傳播途徑傳染病患者安置在同一病區(qū)；院內(nèi)感染事件時(shí)有發(fā)生，尤其是醫(yī)院感染的聚集或暴發(fā)。不僅嚴(yán)重危害人民健康，占用大量醫(yī)療資源，還可能造成嚴(yán)重的國內(nèi)外不良影響[8,11-14]。

1.2 醫(yī)院感染專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)的缺陷

國家《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求各醫(yī)院要建立醫(yī)院感染委員會(huì)和感染管理科，其中院長或副院長擔(dān)任醫(yī)院感染委員會(huì)主任。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》規(guī)定醫(yī)院應(yīng)按每200-250 張實(shí)際使用病床，配備1 名醫(yī)院感染專職人員，在疫情當(dāng)中配備人數(shù)應(yīng)該更多。但普遍現(xiàn)象是，即便在平時(shí)，很多醫(yī)院也難以達(dá)到這個(gè)比例要求，應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件等疫情暴發(fā)時(shí)，面對成倍增加的工作量，我們國家的千張床位院感人的配備就更顯不足了，使得感染管理質(zhì)量無法保障。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道目前我國的醫(yī)院感染專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)主要存在以下問題：一是由于國內(nèi)各醫(yī)學(xué)院少有或還未設(shè)立醫(yī)院感染管理專業(yè)，醫(yī)院感染管理專業(yè)能力不足，護(hù)理人員平均比例較高，他們微生物學(xué)知識、感染專業(yè)知識等方面能力比較欠缺，無論是人員理論素養(yǎng)還是人員的實(shí)際工作水平均有顯著性缺陷；二是醫(yī)院對醫(yī)院感染管理科不夠重視，未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染控制科，沒有配備專職人員，并且由于職稱晉升等問題，醫(yī)院感染管理專業(yè)人員流動(dòng)性較大，院感崗位難以留人；三是人員老齡化嚴(yán)重，缺乏新鮮血液[8,15-16]。醫(yī)院感染管理專業(yè)性較強(qiáng)，涉及面較廣，而醫(yī)院感染管理的內(nèi)涵也在不斷地延伸發(fā)展，傳染性疾病的預(yù)防控制、抗菌藥物的合理使用、多藥耐藥菌醫(yī)院感染的防控、醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測的開展、醫(yī)院感染循證研究等，已經(jīng)成為現(xiàn)階段醫(yī)院感染管理工作的重要組成部分，僅僅依靠護(hù)理人員是不可能完成的，因此亟需培養(yǎng)大量醫(yī)院感染防控專業(yè)的人才[16]。

1.3 醫(yī)務(wù)人員感染防控水平不高

臨床醫(yī)務(wù)人員是感染放空口措施的具體執(zhí)行者，其感染防控意識和認(rèn)知水平直接影響院內(nèi)感染防控工作的開展。目前國內(nèi)高校幾乎未開設(shè)醫(yī)院感染學(xué)課程，醫(yī)學(xué)生缺乏醫(yī)院感染學(xué)的基礎(chǔ)知識和技能，只能通過短時(shí)間的崗前培訓(xùn)掌握了一些感控基礎(chǔ)知識，在實(shí)際工作中臨床醫(yī)師輕預(yù)防、重治療，對感染管理缺乏正確理解，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無菌操作、手衛(wèi)生、合理使用抗菌藥物、職業(yè)防護(hù)、清潔消毒、隔離、感染防控規(guī)范的執(zhí)行等感染防控觀念和意識淡薄，成為醫(yī)務(wù)人員發(fā)生院內(nèi)感染的重要隱患[17]。

1.4 疾病的信息監(jiān)測系統(tǒng)不健全

目前，我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理監(jiān)測信息化建設(shè)滯后，監(jiān)測能力水平普遍較低，監(jiān)測數(shù)據(jù)不夠全面，醫(yī)院專職人員對于數(shù)據(jù)的審核、甄別、分析挖掘不夠[8]。我國雖然已建立了醫(yī)院信息系統(tǒng)傳染病疫情報(bào)告系統(tǒng)，但是缺乏全國整體統(tǒng)籌規(guī)劃，部分醫(yī)院缺乏行之有效的疫情管理制度，臨床醫(yī)生法制意識淡薄，使醫(yī)院感染病例漏報(bào)、遲報(bào)和錯(cuò)報(bào)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，因突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息網(wǎng)絡(luò)和應(yīng)對機(jī)制尚不健全，流感等傳染性疾病和公共衛(wèi)生事件的大規(guī)模暴發(fā)通常會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以應(yīng)對[15,18]。

2 醫(yī)院感染管理在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用

在應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，醫(yī)院感染管理科基于自身的專業(yè)性，要立即對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，制定出應(yīng)急預(yù)案和防護(hù)措施，并在醫(yī)院建立起一整套的傳染病疫情監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。一旦大規(guī)模的醫(yī)源性傳染病出現(xiàn)，醫(yī)院感染管理部門根據(jù)疫情的具體情況啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，負(fù)責(zé)現(xiàn)場處置、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、應(yīng)急改建、病原體追蹤、個(gè)人防護(hù)、和溝通協(xié)作等多方面的職責(zé)，監(jiān)督檢查制定的各項(xiàng)感染防控制度和措施的具體落實(shí)情況，從而實(shí)現(xiàn)疫情的有效控制[15,19-20]。

感染管理部門還需組織開展對可能出現(xiàn)的院內(nèi)感染事件的相關(guān)演練，并針對應(yīng)急演練中每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)致專業(yè)的指導(dǎo)。對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作，包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、個(gè)人防護(hù)、消毒滅菌與隔離、無菌操作等，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)的預(yù)防措施避免發(fā)生院內(nèi)感染。同時(shí)，在面對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過程中對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品的相關(guān)資質(zhì)進(jìn)行監(jiān)督審核，確保這些醫(yī)療用品在都具有行業(yè)內(nèi)的合格證明，正如這次新冠肺炎疫情，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)都接收到來自四方八方的援助之手，但是這些社會(huì)各方捐贈(zèng)的口罩、防護(hù)服等是否符合醫(yī)用要求，正需要醫(yī)院感染管理科進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)以確保醫(yī)務(wù)人員的安全底線[20]。

3 我國醫(yī)院感染管理走向的設(shè)想

3.1 在高校設(shè)立醫(yī)院感染管理專業(yè)

人力資源是一切工作的基礎(chǔ)，沒有優(yōu)秀的人才隊(duì)伍，醫(yī)院感染管理就缺乏堅(jiān)實(shí)的基石。而我國目前大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中院感防控從業(yè)者大多數(shù)是公共衛(wèi)生專業(yè)，或是臨床的醫(yī)生、護(hù)士轉(zhuǎn)行而來，這與在學(xué)校里面開設(shè)專業(yè)進(jìn)行學(xué)習(xí)，畢業(yè)后再從事本專業(yè)工作是完全不一樣的。我們需要加強(qiáng)感染管理隊(duì)伍建設(shè)，將醫(yī)院感染管理學(xué)科納入專業(yè)教育體系，在醫(yī)科院校設(shè)立感染管理相關(guān)專業(yè)，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理及應(yīng)對、傳染病學(xué)、流行病學(xué)、消毒隔離學(xué)、感染管理法律法規(guī)、傳染病防治等，從根本上提高感染管理人員的綜合能力，建立一支合素質(zhì)高、人員穩(wěn)定的感染管理控制隊(duì)伍，確保面臨突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)院內(nèi)感染防控工作順利開展。

3.2 面向醫(yī)學(xué)生開設(shè)醫(yī)院感染專業(yè)課程

不僅要開設(shè)感染管理相關(guān)專業(yè)，在醫(yī)學(xué)院校的其他專業(yè)，也要全面開展感染防控知識的教育，把相關(guān)課程納入醫(yī)學(xué)生的必修課中。而目前部分學(xué)校連相關(guān)選修課都還沒有開設(shè)，等醫(yī)務(wù)人員到了醫(yī)院工作以后，才會(huì)接受醫(yī)院感染防控的相關(guān)培訓(xùn)。崗前培訓(xùn)的時(shí)間往往很短，在短時(shí)間內(nèi)想要把所有的醫(yī)院感染防控知識和技能都培訓(xùn)到位，幾乎是不可能的，醫(yī)務(wù)人員的消化能力和掌握能力也有限。醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)水平對醫(yī)院發(fā)展的影響較大，要使所有的醫(yī)務(wù)人員成為醫(yī)學(xué)生的那一天起就學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識，樹立感控觀念，必要時(shí)到感染管理部門輪崗，熟悉感染管理科工作的相關(guān)流程，以便更好參與后續(xù)臨床科室的感染管理工作。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，健全的管理組織，是開展醫(yī)院感染管理工作的基礎(chǔ)。加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理體系為三級管理體系對于醫(yī)院的醫(yī)防關(guān)系及發(fā)展作用顯著。三級網(wǎng)絡(luò)包括醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科及臨床科室醫(yī)院感染管理小組。每一級管理組織均承擔(dān)一定的工作，履行各自職責(zé)。

3.4 調(diào)整醫(yī)院感染管理工作地位

醫(yī)務(wù)人員必須要明確醫(yī)防結(jié)合的重要意義和內(nèi)容，認(rèn)同醫(yī)療救治與疾病預(yù)防在醫(yī)院的整體管理中醫(yī)具備同等重要的地位。同時(shí)需要對患者和家屬進(jìn)行宣傳和教育，使其能夠理解醫(yī)院感染預(yù)防控制工作開展的意義不亞于臨床醫(yī)療，配合相關(guān)工作，讓廣大患者和家屬認(rèn)可醫(yī)院的感染預(yù)防控制工作[14]。目前我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級評審標(biāo)準(zhǔn)中，醫(yī)院感染管理是重中之重，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，明確醫(yī)療與感染控制的平等地位，加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對公共衛(wèi)生工作的重視程度，把院感防控工作落到實(shí)處，同時(shí)在醫(yī)院科室年度考評中將感染預(yù)防控制納入其中，使感染預(yù)防控制工作的開展情況一定程度上影響醫(yī)院的科室績效考核。加強(qiáng)臨床科室與感染預(yù)防控制部門的聯(lián)系，感染預(yù)防控制工作開展較好的科室進(jìn)行適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，提高其參與感染預(yù)防控制工作的積極性。

3.5 加強(qiáng)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測與防控

醫(yī)院感染管理部門應(yīng)加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測、預(yù)警、控制力度，及時(shí)收集并分析院內(nèi)感染數(shù)據(jù)，深入開展流行病學(xué)調(diào)查，為突發(fā)公共衛(wèi)生事件院內(nèi)感染防控工作提供強(qiáng)有力的保證。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感染預(yù)防控制，如手術(shù)室、兒科、內(nèi)鏡、ICU、感染性疾病科等，提高醫(yī)務(wù)人員感染管理意識。加強(qiáng)醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)部各科室之間信息實(shí)時(shí)共享，加強(qiáng)信息系統(tǒng)的整體規(guī)劃和投入，充分發(fā)揮其在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的作用[4]。

4 展望

醫(yī)院感染是一個(gè)國際共性問題，新時(shí)期下應(yīng)對形勢多變的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，我國醫(yī)院感染管理面臨著巨大挑戰(zhàn)。除了國家相關(guān)部門需給予政策支持以外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合醫(yī)院實(shí)際發(fā)展情況，轉(zhuǎn)變醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層感染管理意識，加大對院內(nèi)感染防控的投資力度，完善醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)和體系建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)院感染管理模式，建立專業(yè)高效的醫(yī)院感染管理隊(duì)伍，規(guī)范感染防控制度和流程，才能不斷完善醫(yī)院感染管理防控工作水平，提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。