鐘森教授治療乙肝肝硬化的臨床經(jīng)驗總結(jié)

魏孟亞，陳俊敏，鐘森

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都)

0 引言

乙肝肝硬化是由乙型肝炎病毒感染引起的一種慢性肝病，以肝細胞廣泛變性壞死，纖維組織彌漫性增生，再生結(jié)節(jié)形成導(dǎo)致的肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成為病理表現(xiàn)，以肝臟逐漸變形、變硬為特征。臨床表現(xiàn)以肝功能受損和門脈高壓為主，且伴有多系統(tǒng)受累，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、感染等多種并發(fā)癥，臨床將其分為代償期和失代償期。代償期屬中醫(yī)“積聚”的范疇，失代償期根據(jù)其臨床表現(xiàn)的不同，將其命名為“臌脹”、“黃疸”、等。

鐘教授認為乙肝肝硬化的病因病機與“伏氣學說”有關(guān)。伏氣學說是溫病學的重要基礎(chǔ)理論，在傳統(tǒng)溫病學中，將溫病分為伏邪、新感兩大類，伏邪又分為春溫和伏暑。肝在四時為春，肝硬化多在春季反復(fù)或加重，故肝硬化當屬于春溫的范疇[1]。人體在感染乙型肝炎病毒(HBV)后，病毒一方面入侵肝臟直接打擊肝臟功能；另一方面激發(fā)的人體的自身免疫系統(tǒng)對被病毒侵占的肝臟進行間接打擊，造成肝功能的再次破壞，即免疫應(yīng)答，且HBV 對肝臟功能的影響以間接打擊為主。HBV 病毒侵入人體后并不是馬上發(fā)病，而是潛伏起來，當人體由于各種內(nèi)外因素引起免疫力下降時，HBV 病毒將擺脫人體自身免疫系統(tǒng)對它的控制，從而攻擊肝臟引起肝炎，反復(fù)多次的炎癥使肝臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，長此以往造成了不可逆的肝臟破壞，從而形成肝硬化。正如《素問遺篇刺法論》和《素問評熱論》說所“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊，其氣必虛”。邪氣侵犯人體，人體正氣足，邪氣伏藏于體內(nèi)，隱而不發(fā)；當人體正氣漸虛，無力抗邪時發(fā)病，常因外感、情志、飲食、勞倦而誘發(fā)，可見緩緩發(fā)之或反復(fù)發(fā)作[2]，故多見乙肝患者發(fā)病隱匿、發(fā)病之初多無明顯癥狀、或反反復(fù)復(fù)延纏綿難愈。伏氣學說認為正虛邪盛是邪伏于內(nèi)的根本原因?！度龝r伏氣外感篇》中說“春溫一證，由冬令收藏未固，昔人以冬寒內(nèi)伏，藏入少陰，入春發(fā)于少陽，以春木內(nèi)應(yīng)肝膽也?！惫室姼尾』颊叻甏喊l(fā)病或加重，發(fā)病之初多見里證，常表現(xiàn)為少陽膽府熱郁，多見脅肋部脹痛不適，口干、口苦，腹脹、不欲飲食等?！夺t(yī)門法律脹病論》講：“凡有積塊、痞結(jié)，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕”，邪氣侵犯人體日久，導(dǎo)致肝臟形態(tài)的改變，嚴重影響肝臟的功能。肝硬化后期肝臟形態(tài)的改變是該病的根本，并出現(xiàn)相應(yīng)的腹脹、腹水等癥狀。

鐘森教授指出由邪氣內(nèi)伏引起的乙肝肝硬化，治病應(yīng)標本同治，首先應(yīng)透邪。伏氣溫病最初可有表證，但其特點是里熱先勝，發(fā)病之初人體正氣不虛，治療可直接以透邪外出，清泄里熱為主?！端貑栍癜嬲撘匪浴胺膊卣撸潢帤庀忍摽芍?。使或虛而未至于甚，則養(yǎng)陰透邪，治之如法，尤可挽回”。故見邪伏日久，則里熱灼傷津液，勢必會造成陰液的虧損，故后期應(yīng)以扶正補虛為主，從而使正氣托邪外出。乙肝肝硬化是慢性肝病發(fā)展的一個終末階段，臨床表現(xiàn)重、并發(fā)癥多，鐘森教授認為“道法自然，天人合一”，人與自然界之間密切相關(guān)，人是一個有機的整體，治療乙肝肝硬化，除了透邪抗病毒外，還應(yīng)宜順應(yīng)四時，調(diào)理五臟，減輕臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。生物在一年春溫、夏熱、長夏濕、秋燥、冬寒的氣候變化規(guī)律的影響下，出現(xiàn)了春生、夏長、長夏化、秋收、冬藏等相應(yīng)的適應(yīng)性變化。春夏季節(jié)，陽氣發(fā)泄，氣血容易趨向走于人體表面；秋冬季節(jié)，陽氣收斂，氣血趨向行于人體內(nèi)里。故《素問四氣調(diào)神大論篇》中言“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，調(diào)理臟腑應(yīng)順四時之規(guī)律，春夏助以宣發(fā)、秋冬輔其收藏。五行學說將人體五臟分別歸屬五行，每一臟與其他五臟都有內(nèi)在的生理病理聯(lián)系[3]，肝屬木，木生火，水生木，木克土，金克木；木盛，則土虛木乘，木亢侮金，木虛，則母病及子、子病及母，火臟、水臟亦受累。則肝盛，則脾虛、肺虛；肝虛，則腎水虛、心火虛。故對于乙肝肝硬化這種復(fù)雜疾病，一臟病而五臟俱病，應(yīng)理清五臟之間的關(guān)系，除了調(diào)理肝臟之外，其余四臟也應(yīng)一同調(diào)理，應(yīng)以理肝為主，五臟同調(diào)。

1 在藥物選用治療上鐘森教授也有自己的見解

1.1 多種藥物配伍使用

乙肝肝硬化是慢性肝病的終末階段，單一或少量藥物的使用，不能滿足其臨床療效，多種藥物配伍使用，可以增強藥物的作用，提高臨床療效，控制藥物的毒副作用，保證用藥安全，且現(xiàn)代研究顯示中藥排列組合對抗乙肝病毒耐藥性有較明顯療效[4]。藥效相似的藥物配合使用，可以發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，產(chǎn)生新的臨床功效，更適用于復(fù)雜病情[5]，例如治療治療肝硬化腹水，可同時加入豬苓、茯苓、砂仁、厚樸、澤瀉、車前子等藥物，多種藥物配合從不同途徑以達利水效果。治療患者某些伴隨癥狀時，可以加用療效明確的經(jīng)方的配合使用，以保證中藥療效，例如治療肝硬化腹水可以加用經(jīng)方五皮飲來行氣化濕，利水消腫。如若方劑，藥物種類多，藥量多，可根據(jù)患者病情，調(diào)整服藥劑量，多日一劑，隔日一劑或運用現(xiàn)代藥物萃取技術(shù)減輕患者服藥熬藥困難，對于乙肝肝硬化切不可一味追求藥物的少而精。

1.2 重視藥物性能的應(yīng)用

中藥以自身四氣的偏頗來糾正過人體陰陽的失調(diào)，以五味、歸經(jīng)、升降浮沉的不同來決定作用趨向、作用部位及作用特點。中藥是中醫(yī)治療疾病的一把利劍，熟練掌握運用中藥的性能對中醫(yī)來說是必不可少的。植物藥物的根、莖、花、葉、果實等不同部位入藥，藥物的作用趨向、升降浮沉性能也不同[6]，多部位藥物同用，多種藥物性能共同起效，可使藥物在人體內(nèi)形成藥草作用趨勢的閉環(huán)，從而達到整體療效，增加藥物效果。如治療肝硬化晚期患者伴見咳嗽、痰多，可以在方劑中同用白茅根、側(cè)柏葉、菊花、葶藶子等以增強療效。

1.3 重視現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及研究應(yīng)用

重視實驗室檢驗及影像學檢查結(jié)果，它不僅可以幫助醫(yī)生明確診斷，降低誤診率，也是療效評估的一項重要依據(jù)。重視中藥的現(xiàn)代化學及藥理學研究，及時更新中藥藥理學知識，并學會將之運用于臨床，提高中藥療效。例如治療病毒性肝病，中藥中可加用金銀花、廣藿香、黃芩、連翹、厚樸、柴胡、蒲公英、板藍根、銀柴胡、魚腥草[7]等藥理學研究有明確抗病毒療效的藥物；治療肝硬化、肝CA？可根據(jù)病情可加入人參、黃芪、半枝蓮、白花蛇舌草[8]等有抗腫瘤療效的藥物。中藥的熬藥困難和味道差一直是病人醫(yī)從性差的一大原因，重視、運用現(xiàn)代藥物萃取技術(shù)，改善中藥口感、消除熬藥難的問題、降低患者經(jīng)濟壓力。

1.4 同一藥物連續(xù)長期使用會出現(xiàn)藥效逐漸減弱的現(xiàn)象即耐藥性，需要加大劑量才能產(chǎn)生相同藥效[9]，且多數(shù)藥物需要在肝臟內(nèi)完成代謝[10]，故可根據(jù)患者病情使患者長期服用藥物的后短時間的停藥，使體內(nèi)累積的藥物完全代謝，而再次開始服用藥物，以提高藥物療效、減輕肝臟負擔。

乙肝肝硬化是由于邪氣內(nèi)伏人體，反復(fù)犯于肝臟，使肝臟功能及形態(tài)發(fā)生改變，治療肝硬化除了透邪外出以外，還應(yīng)考慮本病對其他臟腑的影響，要順應(yīng)四時、五行變化規(guī)律，五臟同調(diào)，以減輕臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，達到整體治療的目的。