關(guān)于李寶玲治療不寐的同病異治案例分析

張恒嘉，田曉莉，李寶玲

(1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原；2.山西高平市人民醫(yī)院河西分院，山西 高平；3.山西省中醫(yī)院老年病科，山西 太原)

0 引言

不寐又名“不得眠”、“不得臥”、“夜不瞑”等。是一種臨床上的多發(fā)病和常見病，以入睡困難、睡眠深度淺、易驚醒、夢多、早醒、醒后不易再入睡、晨起自覺疲乏、頭昏沉、白天思睡等為臨床表現(xiàn)，嚴重的影響白天的正常生活和工作[1]?，F(xiàn)代社會生活節(jié)奏日益加快，導(dǎo)致失眠的發(fā)病率正逐年上升[2]。本病的發(fā)生主要與飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦思慮過度、久病體虛有關(guān)，其病位在心，與肝脾腎相關(guān)，基本病機是陽盛陰衰、陰陽失交。

李寶玲主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師，山西省中醫(yī)院院名醫(yī)，第四批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，山西省首批中青年領(lǐng)軍人才，先后師從國醫(yī)大師張學(xué)文、山西省名醫(yī)王裕頤。從醫(yī)25 年，治學(xué)嚴謹，臨床經(jīng)驗豐富[3]。其治療不寐療效頗佳，筆者有幸跟隨李寶玲教授學(xué)習，受益良多，現(xiàn)將經(jīng)驗介紹如下。

1 病案舉例

1.1 劉某，65 歲，2018 年5 月8 日初診。

主訴：失眠半月有余，

現(xiàn)病史：失眠服安眠藥效果不佳，頗以為苦。夜難入睡，易驚易醒，偶入睡即噩夢紛紜，大便干，胸悶心煩，情緒低落，納差，頭脹而痛，口干而苦，小便熱澀，便秘，舌紅苔黃白相間，脈弦。

方用：柴胡加龍骨牡蠣湯，(柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，黨參10g，生姜6g，大棗10g，茯苓12g，桂枝6g，生龍牡各30g(先煎)，生石膏30g(先煎)，大黃6g)。

5 月15 日隨其夫復(fù)診時，訴服藥三劑，頭痛止，而睡眠安，大便暢，癥狀悉除。查其仍有舌紅脈弦，再予5 劑鞏固。

按：李寶玲教授認為邪犯少陽，肝郁不舒，氣機不利，陰陽失交，營衛(wèi)失調(diào)。肝氣郁結(jié)，氣血運行不暢，則入睡困難；肝失條達，情志不舒，則見情緒抑郁；陽盛陰衰，神無所主則易驚易醒；肝郁不舒，則見胸脅滿悶；肝失疏泄，橫逆犯胃，則見噯氣、納差；舌紅苔黃白相間脈弦皆為肝郁之象。導(dǎo)師思及《傷寒論》“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。本患心煩、失眠噩夢紛紜，與胸滿煩驚頗類，小便熱澀與小便不利仿佛，雖無一身盡重，但有頭痛，口苦而干，少陽火郁，心煩便干，陽明有熱，苔黃尿澀，內(nèi)有飲熱，病機與柴胡加龍骨牡蠣湯亦合。

1.2 趙某，女，74 歲，2018 年12 月26 日初診。

主訴：失眠伴腹瀉10 余日。

現(xiàn)病史：眠差(藥物輔助睡眠)，腹瀉，腹脹，口苦，不欲食，大便不成形，未見粘液膿血，日3-4 次，腹怕冷。舌質(zhì)紅少津脈細。

方用：烏梅丸(烏梅10g，細辛3g，川椒6g，太子參15g，干姜10g，黃連6g，黃柏15g，桂枝10g，當歸10g，木瓜10g，山藥10g，木香10g，石榴皮30g，訶子15g，甘草6g。)

二診(2019-1-02)，患者自覺睡眠好轉(zhuǎn)，大便成形，日1 行，口苦、腹脹減輕。后以參苓白術(shù)散加減調(diào)治而愈。

按：李寶玲教授認為烏梅丸酸苦辛甘并投，寒溫并用，具辛開苦降、寒熱同調(diào)之意，故此方不僅用于蛔厥之證療效顯著，對辨證為寒熱錯雜之不寐、腹瀉也有明顯治療作用。案中患者老年女性，觀其癥狀失眠10 日，腹瀉日3-4 次，腹脹，腹部怕冷，口苦，不欲食。舌質(zhì)紅少津脈細。結(jié)合舌脈，辨證乃屬寒熱錯雜之不寐。予寒熱同調(diào)、清補兼施之烏梅丸，再加木瓜、山藥、木香加強行氣健脾燥濕之力，加石榴皮訶子加強收澀之功。特別注意一點，處方中未用附子，是患者所現(xiàn)之證未到使用附子之程度，且方中已有足夠劑量的干姜、細辛、肉桂、川椒溫陽散寒。二診時患者不寐已好轉(zhuǎn)。但仍覺口苦，腹脹。遂效不更方繼服原方4 劑，自覺諸不適明顯好轉(zhuǎn)。后結(jié)合患者舌脈辨證，以參苓白術(shù)散加減調(diào)治而愈。

1.3 杜某，男，37 歲，2019 年5 月27 日初診。

主訴：失眠半年余。

現(xiàn)病史：半年前因工作壓力出現(xiàn)失眠，入睡困難，眠淺易醒，夢多，伴頭部昏悶，腰部酸困，手腳冰冷，面色淡白，偶有心慌胸悶，氣短，易汗出，心煩易怒，納可，便稀，晨起腹痛，小便清長，舌淡舌苔薄白脈遲。

方用：膠艾四物湯(艾葉6g，阿膠6g，川芎10g，黃芪30g，當歸10g，熟地20g，生地20g，白芍10g，桂枝15g，烏藥10g)

二診(2019-6-5)，患者失眠好轉(zhuǎn)，面色紅潤，腰困減輕，偶有胸悶，大便成形。

按：李寶玲教授認為膠艾四物湯本方的應(yīng)用并不限于婦人諸病，凡屬失血，屬虛而引起的諸癥，不問男女均可用之。本案患者，中年男性正是事業(yè)起步時期，平時操心過多，思慮過重，易耗傷心血，日久心血不能養(yǎng)神，出現(xiàn)失眠；血不能供于腦則出現(xiàn)頭部昏悶；精血同源腰為腎之府，傷精耗血腰部酸困，思慮過重肝氣郁滯，肝木乘可脾土，可見大便稀。久耗傷陽氣，出現(xiàn)手腳冰冷。川芎，當歸，生地，芍藥四味，后世名之為四物湯，認為是補血的要藥。芍藥除血痹而止腹痛。全方行溫陽補血之用。二者時患者不寐好轉(zhuǎn)，結(jié)合舌脈辯證，以逍遙散加減調(diào)治而愈。

2 結(jié)論

3 例患者雖同患不寐之病，癥狀表現(xiàn)略同，但其病機病理全不相同，例1 為少陽郁結(jié)、陽明腑實之證，例2 為寒熱錯雜之證，例3 為氣血虧虛、腎精不足之證，故治則治法大不相同。李老師因病機不同，舌脈象不同，辯證施治，通過對經(jīng)方的化裁加減配伍，雖取于古方，但不泥于古方。李老師在臨證后期均顧及脾胃嬌弱，配以養(yǎng)胃和胃健脾之藥，以使脾胃和而病邪除之。這些臨床辨證及遣方用藥之細則也十分值得吾輩細細體會及研究[4]。