自擬加味炙甘草湯治療緩慢性心律失常型心悸病臨床研究

江燁，熊尚全

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州)

0 引言

心臟能夠不斷有序、規(guī)律地跳動(dòng)是其能夠?qū)崿F(xiàn)泵血功能、推動(dòng)全身血液循環(huán)的必要條件，而這類(lèi)機(jī)械活動(dòng)均由心臟的電活動(dòng)所激發(fā)，其中起搏節(jié)律、頻率及沖動(dòng)傳導(dǎo)構(gòu)成了電活動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，任何一個(gè)部分出現(xiàn)問(wèn)題均可導(dǎo)致心律失常，進(jìn)而引發(fā)一系列疾病。臨床上心律失常可作為獨(dú)立性疾病或者合并病出現(xiàn)在各種心臟疾病中，是常見(jiàn)的心血管疾病之一，主要分為快速型和緩慢型兩大類(lèi)。隨著我國(guó)人口老齡化問(wèn)題的不斷加深，緩慢性心律失常所占比例越來(lái)越高，其主要包括竇性心動(dòng)過(guò)緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等，臨床主要表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣短、乏力、脈緩等，甚者可發(fā)生暈厥和猝死?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療緩慢性心律失常主要以西藥治療及手術(shù)植入起搏器治療，但是從治療效果而言，西藥治療緩慢性心律失常是有一定的療效，但通常副作用較大，且很多藥物甚則會(huì)引發(fā)新的心律失常疾病，不能作為長(zhǎng)期藥物來(lái)使用；安裝起搏器是比較有效的治療方法，但因?yàn)槭中g(shù)的有創(chuàng)性，以及術(shù)后要長(zhǎng)期服用抗栓藥物和相關(guān)的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用問(wèn)題，在使用人群方面也有一定的局限性。與此相比，傳統(tǒng)中醫(yī)在治療這類(lèi)疾病時(shí)因其辨證論治的特殊治療體系從而能夠靈活地精細(xì)化、個(gè)體化治療，在治療該種疾病上取得了顯著的療效，因此，傳統(tǒng)中醫(yī)藥聯(lián)合現(xiàn)代西藥治療逐漸成為當(dāng)下的主要治療方法。

1 病因病機(jī)

傳統(tǒng)中醫(yī)并無(wú)“心律失常”的直接病名，而根據(jù)緩慢性心律失常的臨床癥狀表現(xiàn)可以把其分屬為“心悸”、“厥脫”、“遲脈證”、“胸痹”等范疇，各大醫(yī)家的經(jīng)典著作中對(duì)該病也均有所論述，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中雖無(wú)直接的病名記載，但已有如“心中澹澹大動(dòng)”等癥狀的描述，同時(shí)“遲者為陰”觀(guān)點(diǎn)的提出，也是對(duì)該種疾病病因病機(jī)進(jìn)行了初步的探討，認(rèn)為該病的形成主要由于人體陽(yáng)虛陰盛所致；《脈學(xué)指南》指出“脈遲者，血滯也”，《瀕湖脈學(xué)》有云“遲來(lái)一息至惟三，陽(yáng)不勝陰氣血寒”，《金匱要略》中“陽(yáng)微陰弦”觀(guān)念的提出，均對(duì)緩慢性心律失常的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)和補(bǔ)充。綜合古代醫(yī)家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，基本把該病的病因病機(jī)歸屬為“陽(yáng)虛”、“血瘀”等范疇；現(xiàn)代醫(yī)家在前人研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身臨床研究，對(duì)該病的病因病機(jī)作出了進(jìn)一步的探討和補(bǔ)充，姚淮芳[1]教授認(rèn)為緩慢性心律失常在老年人群中多見(jiàn)，故本質(zhì)以腎陽(yáng)虛衰為最主要病因，心腎相交波及心陽(yáng)從而發(fā)展為心腎陽(yáng)虛，陽(yáng)氣虛無(wú)以推動(dòng)血行以至瘀血內(nèi)生；翁維良[2]教授則認(rèn)為該病病機(jī)總屬“本虛標(biāo)實(shí)”，心腎陽(yáng)虛為本，痰飲、瘀血為標(biāo)；魏執(zhí)真[3]教授認(rèn)為本病根本因素為心脾腎三臟虧虛以致于心脈瘀阻，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了痰濕致病的重要性，故在治療時(shí)側(cè)重于活血益氣化濕；張立群[4]教授則認(rèn)為該病以“陽(yáng)虛血瘀”證居多，以心腎脾陽(yáng)三虛為主，推崇“三陽(yáng)致病”學(xué)說(shuō)，臨床多以溫陽(yáng)益氣活血、健脾補(bǔ)虛為治法。由此可見(jiàn)，該病的病因病機(jī)總屬于本虛標(biāo)實(shí)，病位在心，可波及肺脾腎多臟腑，本虛多為陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)則多為瘀血、痰飲，而根據(jù)不同患者、不同地域還會(huì)夾雜許多其他的病因，此時(shí)則需要個(gè)體化的辨證論治。

2 方藥治則

炙甘草湯出自于漢代張仲景所著的《傷寒雜病論》，其曰：“傷寒，脈結(jié)代、心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，方中炙甘草性溫味甘，有益氣溫陽(yáng)之效；桂枝性溫，可溫通經(jīng)脈，平?jīng)_降逆；生地、麥冬、火麻仁、阿膠、人參補(bǔ)益陰血；姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的同時(shí)也有溫陽(yáng)補(bǔ)益之功效。全方氣血陰陽(yáng)并補(bǔ)，使得心氣得以溫養(yǎng)，脈道充盈，氣行則足以推動(dòng)血行，血脈運(yùn)行恢復(fù)正常，則心神得安，心悸、脈結(jié)代等癥狀可解。由此可見(jiàn)，張仲景在治療緩慢性心律失常中主要側(cè)重于溫陽(yáng)益氣，補(bǔ)益陰血；現(xiàn)代藥理中也指出炙甘草能夠阻滯鈉通道，同時(shí)具有抗乙酰膽堿的作用；麥冬、人參、生地黃在改善心功能方面也各有其療效[5]。故臨床上也常常使用炙甘草湯聯(lián)合西藥治療多種緩慢性心律失常疾病。而根據(jù)前人“氣為血之帥”、“心主血脈”的理論，氣虛則血液運(yùn)行必受影響，其中以瘀血內(nèi)生為最主要的表現(xiàn)，心陽(yáng)虧虛無(wú)以鼓動(dòng)血液運(yùn)行，血液久滯導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，新生瘀血又作為新的致病因素進(jìn)一步影響血液的生成和運(yùn)行，脈道枯萎運(yùn)作不利，四肢百脈無(wú)以得到濡養(yǎng)，則表現(xiàn)出一些列癥狀體征；而結(jié)合筆者所處之地福建，為我國(guó)東南沿海地區(qū)，常年氣候較為溫暖濕潤(rùn)，故當(dāng)?shù)厝硕酁樘禎耋w質(zhì)，而脾臟喜燥惡濕的特性使得內(nèi)外水濕之邪易直中其引發(fā)損害，脾臟受損，運(yùn)化水濕的功能減退，進(jìn)一步加重痰飲之邪的生成，且《雜病廣要》有云：“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血挾痰?！闭f(shuō)明痰飲瘀血常?；ソY(jié)相伴而生，共同致病，同時(shí)前人提出痰飲為陰邪，易傷人體之陽(yáng)氣，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)，導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步加重。熊師在臨床上通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C論治，結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂驐l件和人們體質(zhì)特征，認(rèn)為在該地區(qū)治療緩慢性心律失常，應(yīng)當(dāng)遵循補(bǔ)法與通法并用的治療法則，即以炙甘草湯為基礎(chǔ)方溫陽(yáng)補(bǔ)益治療本虛的同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)加入活血化瘀、利濕化濁的藥物應(yīng)對(duì)有形實(shí)邪。而具體藥味劑量的增減則應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者具體情況作出相應(yīng)的調(diào)整和改變。

3 病案介紹

患者顧某，男，53 歲，因胸前區(qū)憋悶伴心悸3 月余加重1周于2019 年4 月13 日就診?；颊哂? 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸前區(qū)憋悶，伴心悸氣短，未予重視及診治，期間癥狀反復(fù)。1 周前因勞累上述癥狀加重，伴頭暈、全身乏力、便溏，納尚可，睡眠欠佳，小便正常，大便如前述，舌淡胖邊有齒痕苔白膩，舌邊略有瘀斑，脈遲。心電圖示：1、竇性心律不齊，心動(dòng)過(guò)緩，心率46 次/分；2、竇房傳導(dǎo)阻滯。西醫(yī)診斷：心律失常。中醫(yī)診斷：心悸病。治以溫陽(yáng)益氣、行氣化濕、活血復(fù)脈，方予加味炙甘草湯：炙甘草12g，黨參12g，桂枝9g，麥冬10g，生地黃10g，阿膠6g，郁金9g，赤芍9g，當(dāng)歸15g，茯苓15g，石菖蒲9g，陳皮9g，砂仁6g，水煎服(醫(yī)院代煎)，早晚各服1 劑，溫水送服。2 周后復(fù)診，胸悶、心悸等癥狀較前好轉(zhuǎn)，乏力減輕，寐尚可，舌苔白膩退約六成，復(fù)查心電圖提示心率提升至55次/分。效不改方，守上方再行2 周，三診時(shí)上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，便溏癥狀消失，心電圖提示心率提升至62 次/分。

按：該方以炙甘草湯為基石，在陰陽(yáng)氣血并補(bǔ)的基礎(chǔ)上，加入郁金、當(dāng)歸、赤芍活血通脈，茯苓、石菖蒲化濁利濕，陳皮、砂仁行氣化濕，其中茯苓、砂仁共用還可健脾益氣，脾運(yùn)則痰濕得化；郁金配合茯苓化瘀利水的同時(shí)還可安神寧心。全方在溫鼓心陽(yáng)滋養(yǎng)陰血的基礎(chǔ)上，加入行氣活血化濕的藥物，使其達(dá)到補(bǔ)而不滯，行而不傷，通補(bǔ)兼施，標(biāo)本并治，嚴(yán)格遵循辨證論治原則，藥證相符，固然奏效。