不同手術方式致痔術后出血的原因及預防

李天然，劉肖，徐小波，李敏

(1.川北醫(yī)學院2018 級碩士研究生，四川 南充；2.川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院肛腸科，四川 南充)

0 引言

術后出血是痔手術后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約3.3%-6.7%，當局部出血量達500mL 時稱為術后大出血，是最嚴重的痔術后并發(fā)癥，發(fā)生率約0.5%-2.0%[1]。當一次出血量超過20mL 時就需進行處理[2]。痔術后出血又可以分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性出血發(fā)生在術后24h 內，繼發(fā)性出血多發(fā)生在術后7-14 天[3]。術后出血不僅降低病人滿意度，加重病人的恐懼，而且也對病人生命安全造成威脅，同時也造成經濟的損失、資源的浪費。因此減少出血量、積極預防術后出血是痔病治療的重點。本文重點闡述、探討常見不同的痔手術方式引起痔術出血的原因，并根據患者病情選擇恰當的手術方式，再根據所選手術方式的特點，選擇更有針對性的預防出血的措施，以期積極預防和減少手術因素引起的痔術后出血。

1 痔外剝內扎術術后出血的原因及手術預防措施

1.1 痔外剝內扎術的形成

《五十二病方》中“治牡痔……系以小繩”及《太平圣惠方》中“用蜘蛛絲，纏系痔鼠乳頭”均是內痔結扎法的體現(xiàn)，該療法以結扎壞死為機理，經過不斷發(fā)展，形成了痔外剝內扎術。手術時用兩個止血管鉗分別鉗夾混合痔的內痔和外痔部分后，在外痔兩側皮膚作“V”形切口，將外痔和其下靜脈叢剝離至齒線下0.5cm 處，連同內痔一同上提，再用止血鉗在其下部進行縱行鉗夾，最后用7 號絲線在止血鉗下貫穿縫扎，切除止血鉗上方多余組織。該術式療效可靠，臨床廣泛應用。但單純的痔外剝內扎術適合混合痔，尤其是較孤立的混合痔[4]，而且易出現(xiàn)出血、疼痛、水腫等并發(fā)癥。

1.2 痔外剝內扎術術后出血的原因

痔外剝內扎術術后出血的主要手術因素有：①內痔基底部的結扎面積太大，痔核未能完全壞死脫落；②外痔切口兩側及剝離面止血不充分；③貫穿縫扎時位置太深，使深部血管受到損傷，痔核脫落時深部血管不能很好閉合；④縫扎、結扎不牢固，或結扎后切除的組織過多，則容易導致結扎線脫落；⑤結扎點之間黏膜殘留過少，內痔結扎數量過多，術后排便干結時引起結扎線撕脫；⑥在痔核脫落過程中，因患者劇烈運動或用力排便，導致修復中的創(chuàng)面出血[5,6]。

1.3 痔外剝內扎術術后出血的手術預防措施

1.3.1 一般手術預防措施

在行痔外剝內扎術的過程中：①內痔基底部鉗夾時面積不宜太大，位置不宜過高，內痔結扎點最好不要超過齒狀線上0.5cm；②縫扎內痔時進針不宜太深，結扎后殘端組織應保留在結扎線0.5cm 以上，以防結扎線滑脫；③應妥善處理剝離面，仔細探查，對搏動性出血點徹底結扎，另外，用可吸收線行縱向“8”字縫扎對齒線上創(chuàng)面黏膜區(qū)縫扎，可以減少痔術后大出血[7]；④注意手術切口的設計：有學者提出[8]，將內痔結扎基底部到V 形切口外側最頂端的直線距離設計為3-4cm、V 形切口兩切緣間的最寬距離設為1-2cm 時，能有效預防和減少痔術后出血、水腫等并發(fā)癥。

1.3.2 痔外剝內扎注射術

痔外剝內扎注射術在單純痔外剝內扎術的基礎上加上注射法形成，此術式在鉗夾內痔后用消痔靈注射液注射內痔，即切除剝離了外痔病變組織，又通過內痔注射使痔核萎縮，減少了脫疤期出血。但內痔注射時應注意防止藥液濃度過高、用量過大或注射的位置過深引起創(chuàng)面壞死脫落或動脈血管損傷，進而增加出血風險。

1.3.3 改良痔外剝內扎術

在患者的痔核較多(≥3 個)時，傳統(tǒng)的痔外剝內扎術就很難收到良好療效，此時可采用改良痔外剝內扎術[9]。該術式采用“∝”形切口，即“梭形”剝離外痔，使外痔剝離至齒線時收口最小，過齒線后，做“U”形切口繼續(xù)剝離外痔至齒線1-2cm 處，用止血鉗同內痔一起縱行鉗夾，最后用7 號絲線“8”字縫扎。注意多個痔核時應在不同平面結扎，防止術后出現(xiàn)肛門狹窄。與傳統(tǒng)外剝內扎術相比，改良痔外剝內扎術可以減少約1/3-1/2 面積的外痔切口創(chuàng)傷面積，使術后出血減少、疼痛減輕、愈合時間縮短[10]。

2 痔PPH 手術術后出血的原因及手術預防措施

2.1 痔PPH 手術的形成

意大利學者Longo 在1998 年首先報道了吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(PPH 手術)。肛墊學說認為，痔病是因為肛墊的病理性肥大，導致出血、脫垂等癥狀。PPH 手術基于該學說，在齒線上2-3cm 處，對直腸下端黏膜及黏膜下層組織進行環(huán)形切除，再通過牽拉、吻合，將下移的肛墊固定到正常的解剖位置，同時又切斷了痔核的供血血管，痔核萎縮，達到治療目的。多數學者認為PPH 手術的適應癥為Ⅲ-Ⅳ期內痔，也有國外學者認為 PPH 手術可以用于治療Ⅱ-Ⅳ期內痔伴肛裂的低位肛瘺的患者，直腸黏膜嚴重纖維化和肛門狹窄為其禁忌癥[11]。雖然PPH 手術在臨床取得滿意療效，但其術后出血發(fā)生率約2%-6%，仍是不容忽視的問題[12]。

2.2 痔PPH 手術術后出血原因

痔PPH 手術術后出血原因包括：①術中止血不徹底，如吻合器擊發(fā)時用力不足或未仔細探查出血點；②荷包縫合位置過淺，僅在黏膜下，或吻合組織較少較薄，不能有效起到壓迫止血作用，或吻合時漏針等[13]；③術后大便干結、排便用力造成吻合口撕裂、創(chuàng)面損傷，或吻合口感染、肉芽腫形成等。

2.3 痔PPH 手術術后出血的手術預防措施

2.3.1 一般手術預防措施

PPH 手術預防術后出血的關鍵在于：①術中操作應熟練、精細，荷包縫合應準確、到位：荷包縫合時不能跳針、漏針；針距不可過密、避免反復進針；在齒線上1-1.5cm 處吻合最佳；荷包縫合應達黏膜下層，或達淺肌層；②嚴密止血：吻合器擊發(fā)后靜止1-2 分鐘可以減少術后出血的發(fā)生；仔細探查吻合口，對活動性出血最好予以縫扎止血[14]。

2.3.2 痔PPH 術中常規(guī)縫扎動脈搏動部位

有術者提出在PPH 術中常規(guī)縫扎搏動的痔動脈，可以防止術后早期出血[15]。但也有研究者[12]認為，常規(guī)縫扎痔動脈搏動部位，可能造成新的血管損傷，或產生更大的牽拉力和張力，造成吻合口撕裂，增加術后出血的可能。過度縫扎還增加了瘢痕組織產生、吻合口狹窄、術后肛門墜脹疼痛的風險。因此痔PPH 術中常規(guī)縫扎痔動脈搏動部位的臨床價值及對痔術后出血的影響，還需進一步觀察研究。

2.3.3 選擇性痔上黏膜吻合術

選擇性痔上黏膜吻合術(TST)是由PPH 手術發(fā)展而來。TST 手術僅選擇性地切除發(fā)生病變的痔上黏膜組織、對下移的肛墊進行上提，最大限度地保留了無癥狀區(qū)域的正常黏膜和痔核之間的黏膜橋，盡可能保留了正常的肛墊結構，極大減少了手術對肛門的創(chuàng)傷。另外，在患者大便干燥、排便頻數增加等情況時，張力更大的吻合口更容易引起吻合口撕裂，造成出血，而TST 手術后吻合口的張力明顯小于PPH 手術，因此能有效減少術后出血的風險。

但應注意TST 手術僅選擇性切除病變區(qū)的痔上黏膜組織，對于環(huán)狀混合痔切除則不夠徹底，在環(huán)狀混合痔中，TST手術效果差于PPH 手術。因此TST 手術主要適用于沒有明顯手術禁忌癥的非環(huán)狀痔患者，且其遠期療效仍有待進一步長期隨訪及更大樣本的臨床觀察[16-17]。

2.3.4 吻合器痔上黏膜C 形切除釘合術

吻合器痔上黏膜C 形切除釘合術(TCT) 由TST 手術和PPH 手術進一步發(fā)展而來。手術時，將C 形術式撐肛器(在撐肛器上增加一寬2.0cm、長4.0cm 的擋板而制成)擋板放在截石位12 點位或6 點位，再使用吻合器切除脫垂的痔上黏膜組織，使最后的吻合口為C 形而非環(huán)狀。TST 手術在保證盡可能有效切除脫垂組織的同時，保護了擋板位點區(qū)域的黏膜，因此其術后吻合口繼發(fā)性出血、吻合口狹窄、肛門墜脹、尿潴留、醫(yī)源性直腸陰道瘺(擋板放在截石為12 點位)等術后并發(fā)癥的發(fā)生較PPH 手術明顯減少[18]。

3 超聲多普勒痔動脈結扎術術后出血的原因及預防措施

3.1 超聲多普勒痔動脈結扎術的形成

Morinaga 等[19]首次提出超聲多普勒引導下痔動脈結扎術(Doppler-guided hemorrh-oidal artery ligation，DGHAL)。DGHAL 因其侵襲性低、微創(chuàng)優(yōu)勢明顯受到越來越廣泛的關注和應用。該手術在超聲多普勒的引導下，識別直腸黏膜下動脈的終末支，然后用“8”字縫合法對痔動脈進行結扎。該術式減少了痔核內的血液量，使痔核萎縮消失，達到治療目的。DGHAL 適用于中度混合痔[20]，但也有研究者提出[21]，單純DGHAL 適應癥為以出血為主要癥狀的II-III 期內痔，且不適宜伴有重度脫垂痔、直腸黏膜脫垂的患者。DGHAL 的具體適應癥等仍需要更大樣本的探索研究。

3.2 超聲多普勒痔動脈結扎術出血原因及預防

DGHAL 通過結扎痔動脈，阻斷痔核的血供，比PPH 能更好地消除反復出血的癥狀[22]。但單純DGHAL 只能阻斷痔核血供，只對肛墊起很小的懸吊固定作用，不能解決肛墊下移的問題。對重度痔病患者，可以通過DGHAL 聯(lián)合其他微創(chuàng)手術治療。如DGHAL 聯(lián)合PPH 手術，即強化了PPH 手術“斷流”、“減積”的作用，又通過DGHAL 準確結扎痔動脈，有效減少痔術中術后出血。兩種手術方式的聯(lián)合應用，相輔相成，與單純PPH 手術相比，能有效防止痔術中術后出血，且并未增加過多的創(chuàng)傷，是治療Ⅱ-Ⅳ期出血性內痔較好的術式[23]。

總之，痔術后出血的原因主要包括[2]：①全身因素：如患有血小板減少、血友病以及嚴重肝臟病或因各種因素而致的凝血功能異常等，或長期口服華法林、阿司匹林等抗凝藥；②術中處理不當：如麻醉不全，出血點暴露不清，或術中止血不充分等；③術后傷口感染或護理不當：如術后傷口感染，或患者在脫疤期劇烈活動，或大便干硬擦破傷口等。因此，①術前應嚴格把握手術禁忌癥、做好腸道準備；②術中麻醉應充分，使手術視野充分暴露，手術操作過程中應嚴格無菌操作、動作輕柔，最后應仔細探查活動性出血點并妥善處理、徹底止血；③術后應加強護理，保持患者大便松軟，并囑患者減少活動，術后規(guī)范換藥。手術方式又是引起痔術后大出血的一個獨立危險因素[24]，故根據患者情況選擇適當的手術方式尤為重要。對較孤立的混合痔可以使用傳統(tǒng)外剝內扎術，手術時應注意手術切口的設計，不可過寬過長，創(chuàng)面應平整，邊緣應整齊，剝離面止血應徹底。痔核較多時可選擇改良外剝內扎術。Ⅲ-Ⅳ期內痔患者可以選擇痔PPH 手術，注意荷包縫合需準確到位及嚴密止血。對于Ⅲ-Ⅳ期內痔患者或反復出血的Ⅱ期內痔患者，可根據情況在通過PPH 手術聯(lián)合DGHAL 對痔動脈進行結扎來預防術后出血。非環(huán)狀痔病患者可以采用TST 手術代替PPH 手術，而環(huán)狀脫垂痔患者可通過TCT 手術代替PPH 手術，起到預防和減少術后出血等并發(fā)癥的目的。