重癥患者連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)護理研究進展

黃瑛，馬芬，羅淑敏

(廣西南寧市邕寧區(qū)人民醫(yī)院護理部，廣西 南寧)

0 引言

連續(xù)腎臟替代治療是指患者每天進行連續(xù)24h 或近24h的血液凈化療法，是所有通過代替受損的腎臟，達到連續(xù)、緩慢地清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。是目前臨床血液凈化技術(shù)的重要組成部分[1]。CRRT 最初應(yīng)用于重癥監(jiān)護科室，為提高重癥急性腎衰竭療效而應(yīng)用于臨床治療當中，隨著醫(yī)療技術(shù)的逐步發(fā)展，自20 世紀90 年代開始，我國的CRRT 專業(yè)有了長足的進步，技術(shù)日益成熟，從而廣泛的應(yīng)用于各科室的緊急治療中，形成全國性、各科室、各學(xué)科齊頭并進的局面[2]。CRRT 作為腎臟替代治療方法，具有穩(wěn)定血流力學(xué)特性。可以穩(wěn)定、持續(xù)、高效的進行水鹽代謝，維持人體電解質(zhì)平衡與酸堿平衡，通過該治療方式能夠有效清除體內(nèi)毒性因子及炎性因子，從而達到改善血液流動，為危重患者救治提供了寶貴的體內(nèi)環(huán)境[3]。目前，CRRT 在危重癥領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，且CRRT 作為重癥患者不可缺少的生命支持體系，已成為其重要的支持療法?，F(xiàn)將重癥患者CRRT 護理研究進展報告如下。

1 CRRT 的發(fā)展背景

1.1 CRRT 時代的開啟

自20 世紀60 年代起，CRRT 理念已經(jīng)產(chǎn)生，但因經(jīng)濟及資源設(shè)備限制未能實現(xiàn)，重癥患者在接受治療時，往往因無法耐受常規(guī)血液透析而選擇采用腹膜透析治療。1977 年，德國Kramer 開創(chuàng)了連續(xù)性動脈靜脈血液濾過(CAVH)技術(shù)將連續(xù)性血液濾過引入了血液透析領(lǐng)域，這一創(chuàng)舉為CRRT 打下深厚基礎(chǔ)，因為CAVH 首次讓人們擺脫了傳統(tǒng)的間歇性血液透析(IHD)的觀念，從“間歇性”過度到“連續(xù)性”，開創(chuàng)了CRRT的新時代[4]。

1.2 CAVH 發(fā)展到CVVH

自1979 年開始，連續(xù)性靜脈血液濾過(CVVH)技術(shù)已經(jīng)開始應(yīng)用于心臟手術(shù)后急性腎衰竭的患者，80 年代后隨著技術(shù)成熟廣泛運用。將血管通路方式由動脈-靜脈發(fā)展為靜脈-靜脈方式，實現(xiàn)安全、有效的治療方式，降低治療過程中血管通路相關(guān)并發(fā)癥。治療早期CVVH 的液體超濾量常為36～48L，液體交換劑量的進一步增加，產(chǎn)生了具有壓力檢測模塊、漏血報警模塊、容量控制模塊的CRRT 設(shè)備。

1.3 CRRT 擴大到危重癥領(lǐng)域

1990 年成功研制出整合性CRRT 設(shè)備Prisma，此后逐步研發(fā)出許多專業(yè)CRRT 設(shè)備。該類型的CRRT 設(shè)備采用聯(lián)機秤平衡控制系統(tǒng)及泵驅(qū)動達到控制液體進出及容量平衡的作用，并且具有多種安全監(jiān)控報警裝置，大大提高了CRRT 的安全性。自1995 年起，國際CRRT 學(xué)術(shù)會議肯定了CRRT 治療在腎臟病及危重癥領(lǐng)域中起到的突出作用，為CRRT 技術(shù)上的進一步完善奠定了良好基礎(chǔ)。

1.4 CRRT 邁向MOST 新時代

隨著技術(shù)的進一步發(fā)展，2000 年后CRRT 臨床應(yīng)用范圍不再局限于腎臟替代，多臟器功能治療(MOST)開始得到應(yīng)用[5]。近10 年來，CRRT 臨床治療在劑量、時機和抗凝等方面起到廣泛效果。目前，已將體外膜肺(ECMO)和(ECO2R)成功與CRRT 相連，治療急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)方面取得不錯成效。

2 CRRT 在我國的發(fā)展歷程

2.1 CRRT 在我國的起源

我國關(guān)于CRRT 的應(yīng)用于90 年代后期開始，由原南京總醫(yī)院季大璽教授多次進行CRRT 在重癥急性腎衰竭中的應(yīng)用報道，指出CRRT 在急性呼吸窘迫綜合征和重癥胰腺炎等非腎臟病指征中的應(yīng)用，在2000 年與黎磊石院士一起首次提出連續(xù)性血液凈化(CBP)這一理念[6]。CBP 理念認為CRRT 不僅能夠起到替代腎臟的作用，其應(yīng)用機制遠超目前人們所熟悉的超濾、脫水、清除、補充置換液等范疇。CRRT 還可以做到：①穩(wěn)定體內(nèi)環(huán)境，阻斷危象產(chǎn)生；保證臟器功能作用，為積極治療疾病爭取時間，大大提高患者救治成功率；②能夠有效清除體內(nèi)臟器及病變組織介質(zhì)，改善免疫細胞紊亂狀態(tài)，調(diào)整機體免疫系統(tǒng)。季大璽與黎磊石院士提出“CBP 重建免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)”假說[7-8]。

2.2 腎臟科CRRT 技術(shù)的普及

2008 年5 月，發(fā)生的汶川地震是我國CRRT 事業(yè)的重大轉(zhuǎn)折點，在災(zāi)情發(fā)生地眾多傷亡人員出現(xiàn)了擠壓綜合征、急性腎衰竭，災(zāi)地醫(yī)生通過采用CRRT 治療連續(xù)24h 為患者穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，清除體內(nèi)致病毒素，為災(zāi)區(qū)受創(chuàng)傷人員的救治爭取了寶貴的搶救時間。這次地震的發(fā)生極大的促進了四川大學(xué)華西醫(yī)院為代表的救治醫(yī)療團隊的CRRT 事業(yè)發(fā)展，經(jīng)此事件實現(xiàn)了CRRT 置換液的專利轉(zhuǎn)化。此后數(shù)年時間，華西醫(yī)院每年為全國各地腎臟科室培養(yǎng)CRRT 專業(yè)人員數(shù)百名，極大的推動了國內(nèi)CRRT 事業(yè)的發(fā)展。

2.3 CRRT 拓展到重癥醫(yī)學(xué)科

隨著國內(nèi)經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展，人民生活水平日益提高，國內(nèi)各三級醫(yī)院針對地方群眾生命健康安全紛紛需求成立重癥監(jiān)護病房，由此展開大量CRRT 工作及相關(guān)研究。專業(yè)人員由腎臟科CRRT 人員與重癥醫(yī)學(xué)科CRRT 人員組成，二者技術(shù)與臨床相結(jié)合，優(yōu)勢互補且各有所長，組成了我國CRRT事業(yè)的主力軍。該支“主力軍”的形成，打破了傳統(tǒng)的學(xué)科局限，提倡相互協(xié)作，關(guān)注臨床治療當中患者疾病動態(tài)變化，不局限于關(guān)鍵治療節(jié)點，而是力求早預(yù)防早治療[9]。

3 CRRT 的特點

3.1 血流動力學(xué)穩(wěn)定

CRRT 與IHD 相比較，優(yōu)勢在于連續(xù)性治療，可以持續(xù)、緩慢、有效的清除病變組織的水和溶質(zhì)，在運作過程中容量波動小，凈超濾率低，對于肌肉組織滲透壓變化小，不會限制輸液過程，隨時調(diào)節(jié)液體平衡。在治療過程中對血流動力學(xué)影響小，低血壓發(fā)生概率低，不會造成腎缺血[10]。

3.2 清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)

患病后患者體內(nèi)血液中存在大量中分子炎性介質(zhì)，炎性介質(zhì)的存在導(dǎo)致患者部分臟器功能受損，清除體內(nèi)炎性介質(zhì)有利于患者機體的恢復(fù)。CRRT 通過對流及吸附作用清除炎性介質(zhì)，有效改善患者免疫功能。

3.3 溶質(zhì)清除率高

CRRT 在清除炎性介質(zhì)的基礎(chǔ)上，能夠清除更多溶質(zhì)，清除血液毒素，進而清除心肌抑制因子達到改善心肌功能的作用，有效降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的同時能夠去除更多機體代謝產(chǎn)物，穩(wěn)定機體內(nèi)環(huán)境，促進機體預(yù)后恢復(fù)[11]。

3.4 調(diào)節(jié)酸堿平衡

CRRT 治療是能夠充分保證患者體內(nèi)酸堿平衡、離子穩(wěn)定狀態(tài)，細胞內(nèi)外滲透壓保持穩(wěn)定，達到維持細胞膜活動的基本要求。

3.5 營養(yǎng)支持充分

危重癥患者因疾病長期處于營養(yǎng)和物質(zhì)代謝的負平衡，所以在CRRT 治療過程中加強營養(yǎng)支持是必要手段。CRRT能夠滿足患者液體攝入需求，輸液限制少有利于患者營養(yǎng)支持，保證患者每日營養(yǎng)補充，維持正氮平衡，有利于疾病的恢復(fù)[12]。

4 CRRT 的適應(yīng)癥及禁忌癥

4.1 CRRT 的適應(yīng)癥

4.1.1 腎臟疾病

重癥急性腎損傷(AKI)：存在血流力學(xué)不穩(wěn)定以及需要持續(xù)清除體內(nèi)過多水和毒性物質(zhì)，重癥患者疾病與AKI 合并會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心衰力竭、肺部水腫、外科術(shù)后感染等[13]。

慢性腎衰竭(CRF)：存在血流動力不穩(wěn)定、尿毒癥、心力衰竭、急性肺水腫等。

4.1.2 非腎臟疾病

非腎臟疾病包含多器官功能障礙綜合征(MODS)、敗血癥休克、ARDS、擠壓綜合征、慢性心力衰竭、肝腦疾病、藥物或食品中毒、液體殘留中毒、腫瘤溶解綜合征、過高熱等[14]。

4.2 CRRT 的禁忌癥

CRRT 目前并無絕對禁忌癥，但應(yīng)在下述情況中慎重使用：無法建立合適血管通路、患者出現(xiàn)凝血功能障礙；范圍性活動出血，特別是顱內(nèi)出血狀況。

5 重癥患者CRRT 血管通路的建立要求

理想的CRRT 血管通路的建立需滿足以下幾個要求：①血流量需達到200mL/min 以上；②操作簡便，置管難度小，便于床旁快速建立，對患者日常生活造成的影響?。虎劭砷L時間保留，長期通暢率高，可反復(fù)、安全使用；④不容易發(fā)生血栓、破裂、感染等并發(fā)癥，對患者心血管系統(tǒng)造成的影響小，不加重患者的心臟負荷；⑤患者皮下動靜脈內(nèi)瘺有足夠的穿刺部位。

6 CRRT 的護理措施

6.1 CRRT 血管通路的維護

CRRT 搶救成功的前提是靜脈通路暢通，采用深靜脈雙腔導(dǎo)管留置術(shù)能夠快速插管、做到血流量充足，該技術(shù)安全性高，所以作為CRRT 治療的首選[15]。維護血管通路暢通，需保證以下幾點：①保持血液管路固定通暢，確保導(dǎo)管的位置良好，以保證足夠的血流量；②提前與患者家屬溝通留置管的重要性，防止人為情況發(fā)生，并對深靜脈插管進行三道固定以防止其脫出；③護理血透導(dǎo)管口時要嚴格消毒，嚴密觀察周圍有無滲血、紅腫等，保持局部敷料干凈；④上機前先抽出上次的肝素封管液，確定無血栓后再上機；⑤在CRRT 治療過程中，將管路動靜脈接頭和導(dǎo)管用治療巾包好并固定。如患者煩躁不安伴或情緒不穩(wěn)定等，應(yīng)適當約束或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜，以確保導(dǎo)管通暢。

6.2 密切監(jiān)測生命體征

護理過程中會為患者輸入大量置換液，導(dǎo)致患者體溫下降，除加熱置換液體外，應(yīng)保持室溫處于18～28℃，注意患者保暖驅(qū)寒。進行CRRT 時注意患者血壓及中心靜脈壓的變化，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。開啟心電監(jiān)護，檢測患者CRRT 過程血壓、心率的變化。微弱血流動力變化可能會導(dǎo)致患者病情加重，影響到患者恢復(fù)狀態(tài)。CRRT 啟用的初始引血、途中脫水超濾及結(jié)束時的回血，均會引起血流動力學(xué)的輕微變化，應(yīng)當細心注意[16]。

6.3 預(yù)防感染

6.3.1 置換液平衡

置換液每天置換量為32～80mL，因此在CRRT 過程中平衡置換液水平至關(guān)重要。醫(yī)護人員需嚴格按照治療方案進行配置，若存在置換液配置不當?shù)那闆r，則會導(dǎo)致滲透壓出現(xiàn)改變，被污染后則會引起毒血癥[17]。

6.3.2 無菌操作

嚴格按照無菌操作進行，避免感染的發(fā)生；為患者透析前需嚴格消毒穿刺部位，使用無菌貼膜覆蓋導(dǎo)管周圍，每日更換敷料1 次。

6.4 心理護理

護理過程中需要保持室內(nèi)安靜舒適的狀態(tài)；在治療過程中需要加強患者心理輔導(dǎo)，為患者及其家屬耐心講解CRRT治療的目的、過程、優(yōu)點及意義，消除患者不良情緒，提高患者治療依從性[18]。清醒患者需要做好心理護理，叮囑患者在治療過程中盡量減少肢體活動；神志不清患者及煩躁不安患者則需要進行適當約束保證患者管路不會脫落，根據(jù)患者病情適當選擇鎮(zhèn)靜劑。

6.5 飲食護理

CCRT 治療會使得患者丟失部分數(shù)量的氨基酸與維生素，能夠單獨進食患者鼓勵患者進食富含氨基酸的高生物價蛋白，如蛋、奶、瘦肉、魚肉等；無法獨立進食患者則需要從靜脈進行輸液補充。

6.6 皮膚護理

患者因重癥長期臥床且病情危重，出現(xiàn)浮腫和循環(huán)障礙，導(dǎo)致患者皮膚抵抗力差，彈性差，易受損傷。進行CRRT 時患者活動受限，應(yīng)當由醫(yī)護人員及家屬協(xié)助患者每隔2～3h 翻身，保持被褥。衣物干燥整潔，翻身時注意血管通路通暢，受壓部位懸空減壓，若患者情況較差則可為患者使用防褥瘡氣墊床[19]。

7 CRRT 并發(fā)癥的觀察及預(yù)防

CRRT 的并發(fā)癥包括中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥(出血、血栓形成、感染等)、體外回路并發(fā)癥(管路濾器凝血、空氣栓塞、低體溫、生物相容性與過敏反應(yīng))、抗凝相關(guān)并發(fā)癥(出血、血小板減少、枸櫞酸中毒)、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(心律失常、低血壓)以及代謝相關(guān)并發(fā)癥(酸堿紊亂、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良)。其中最為常見的是出血、凝血及感染等。

7.1 出血

腎功能不全會存在出血或是潛在出血，在CRRT 治療過程中使用抗凝劑會導(dǎo)致出血風(fēng)險明顯增加或加重出血情況。因此在治療過程中應(yīng)著重觀察患者創(chuàng)口、大便、牙齦等部位的出血情況，做好相應(yīng)記錄?；颊叽嬖诔鲅闆r應(yīng)由醫(yī)師觀察后及時調(diào)整抗凝劑的使用，從而避免因出血導(dǎo)致更為嚴重的并發(fā)癥[20-21]。

7.2 凝血

在CRRT 治療過程中患者肝素用量少甚至無肝素使用，長時間行CRRT 極易發(fā)生體外凝血現(xiàn)象，因此在治療過程中時刻觀察患者有無體外凝血現(xiàn)象極為重要，若患者存在凝血顯現(xiàn)應(yīng)立即停止CRRT 治療。針對這一情況，在CRRT 治療前應(yīng)當使用肝素鹽水浸泡儀器管路30min，隨后用生理鹽水沖洗干凈后方可進行CRRT，在治療過程中需保持血量充足、通路順暢，發(fā)現(xiàn)問題及時停止并更換濾器及管路；置換液量少要及時更換，保持血泵不間斷工作[22-23]。

7.3 感染

患者因重癥疾病，抵抗力低下，加之各種侵入性檢查及儀器的使用，使得細菌極易侵入，從而引起患者部分機體感染。在治療過程中，應(yīng)當精心布置治療環(huán)境，使用紫外線定時消毒殺菌，確?；颊咚幁h(huán)境身心舒適，且備足應(yīng)急藥品以備不時之需[24]。醫(yī)護人員操作時應(yīng)當嚴格按照無菌操作進行，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，防止醫(yī)源性感染。

7.4 其他

低體溫作為CRRT 的常見并發(fā)癥，會掩蓋患者可能正在發(fā)熱的真實情況，醫(yī)護人員對此情況應(yīng)謹慎評估、準確診斷，以采取正確措施[25]?；颊呙撍俣容^快極易導(dǎo)致心律失常、低血壓等癥狀；而由于患者使用的置換液中不包含葡萄糖及鉀、磷離子等，導(dǎo)致其極易發(fā)生酸堿紊亂、電解質(zhì)紊亂及低血糖等癥狀，醫(yī)護人員需對患者生命體征進行密切監(jiān)測，并及時補充營養(yǎng)與藥物成分。

8 小結(jié)

CRRT 近年來應(yīng)用專業(yè)不斷增加，作為一項新技術(shù)是治療學(xué)的一項重要突破，CRRT 具有通透性強、吸附能力強的優(yōu)點，能夠高效的清除中、大分子、炎性介質(zhì)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，同時還能夠維持患者酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂，是搶救重癥患者效果良好的血液凈化法。隨著研究的進一步深入，CRRT治療范圍已從腎臟疾病擴展到各種重癥急救，具備良好的醫(yī)療應(yīng)用前景。但同時也存在人力物力耗費高、藥劑調(diào)整、濾器內(nèi)易凝血等弊端需要進一步完善。作為CRRT 執(zhí)行關(guān)鍵部分的醫(yī)護人員需熟練掌握CRRT 技術(shù)，在治療過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，專業(yè)技能過硬，細心完成護理，充分發(fā)揮CRRT 在危重癥患者救治中的作用。CRRT 是90 年代以來血液凈化領(lǐng)域的最新成就之一，醫(yī)療效果迅速、療效準確、應(yīng)用范圍廣闊，為危重癥患者治療提供重要手段支持，深得醫(yī)護人員及患者信任。隨著CRRT 技術(shù)研究的不斷深入，相信該技術(shù)會發(fā)輝更大作用，為危重患者搶救治療提供力量，早期應(yīng)用CRRT將是未來趨勢。