宮腹腔鏡和機器人治療輸卵管性不孕手術(shù)應(yīng)用進展

孫 旸，徐 燁，韓晨光，白晟遙 綜述 陳 曉 審校

輸卵管性不孕是不孕癥的最常見原因，占女性不孕癥的25%～49%[1]。導致輸卵管性不孕的因素很多，如盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥、腹部手術(shù)史、輸卵管絕育術(shù)及宮內(nèi)節(jié)育器等[2]。該病診斷方法多種，主要為子宮輸卵管造影(hyste-rosalpingogrphy，HSG)、超聲子宮輸卵管造影(hysterosalpingocontrastsono-graphy，HyCoSy)、宮腔鏡下插管通液、腹腔鏡下亞甲藍通液等[3,4]。目前治療方法為體外受精(in-vitro fertilization，IVF)和輸卵管手術(shù)。隨著體外受精技術(shù)的不斷提高，宮內(nèi)妊娠的成功率不斷上升，但IVF仍存在不少缺點，如費用高、周期長、極易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征和多胎妊娠等[5,6]。

目前，輸卵管微創(chuàng)手術(shù)主要包括：腹腔鏡下輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管粘連分解術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、輸卵管切除術(shù)、輸卵管吻合術(shù)，機器人輸卵管吻合術(shù)、輸卵管切除術(shù)，宮腔鏡下插管通液術(shù)、宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)等。任何一種治療方案沒有固定模式，必須遵循個體化治療原則。根據(jù)女性年齡、卵巢儲備功能、輸卵管病變程度(即輸卵管周圍情況及通暢性)、男方精液情況等全面評估和綜合權(quán)衡。現(xiàn)綜述近年輸卵管微創(chuàng)手術(shù)的進展。

1 輸卵管傘端成形術(shù)

輸卵管傘端成形術(shù)是指對傘端粘連、部分包裹造成遠端阻塞的輸卵管的傘端或漏斗部進行重建的手術(shù)[7]。

1.1 適應(yīng)范圍 多適用于輕度的輸卵管傘端積水或傘端粘連患者。Suresh等[8]研究得出輕度的輸卵管周圍粘連或傘端縮窄，粘連分離和傘端整形后其自然妊娠率達到50%。2017年來自希臘的一篇薈萃分析推薦小于35歲的輕度輸卵管疾病患者一線治療方案是輸卵管手術(shù),對于大于38歲、中重度輸卵管疾病、手術(shù)后12個月未孕的患者考慮IVF[9]。故此類手術(shù)建議考慮年齡因素及輸卵管疾病程度。

1.2 術(shù)中注意事項 輸卵管傘端成形術(shù)的目的是通過手術(shù)將輸卵管傘端恢復原有的游離度及拾卵功能，故術(shù)中應(yīng)注意如傘端解剖形態(tài)正常，僅行單純傘端開口粘連，用無損傷鉗輕夾傘部，方法是盡量用冷刀銳性分離粘連或鈍性分離；為減少副損傷，盡量于透明區(qū)(無血管區(qū))銳性分離；輸卵管傘端黏膜用4-0可吸收線外翻縫合于輸卵管漿膜面；術(shù)中盡量減少能量設(shè)備使用，應(yīng)用能量器械時，使用生理鹽水沖洗盆腔，以降溫，從而降低能量器械的熱損傷及預防粘連發(fā)生。

2 輸卵管造口術(shù)

輸卵管造口術(shù)是指在輸卵管遠端完全阻塞，導致輸卵管積水的基礎(chǔ)上造一個新的輸卵管口，只要保留超過一半的壺腹部，即可行壺腹部造口術(shù)[7]。

2.1 適應(yīng)范圍 多適用于輸卵管遠端完全性梗阻，伴或不伴輸卵管積水的患者。輸卵管傘端成形術(shù)與輸卵管造口術(shù)手術(shù)方式相近，也有研究將前述兩種術(shù)式合并研究。幾年前國外的一項Meta分析綜合了22項觀察性研究，包括患者2810例，行輸卵管造口術(shù)后的累計妊娠率分別為：術(shù)后6個月為8.7%，術(shù)后12個月為20.0%，術(shù)后24個月為25.5%[10]。另一項對402例患者的研究中，185例行輸卵管傘端成形術(shù)，217例行輸卵管造口術(shù)，總體妊娠率為28.48%，妊娠率明顯與輸卵管的粘連程度相關(guān)[11]。也有研究報道輸卵管手術(shù)后累積妊娠率在1年內(nèi)上升為高峰期，2年內(nèi)達平臺期[12]。故專家共識推薦術(shù)后嘗試自然妊娠最佳時機為1年內(nèi)，超過1年仍不孕可推薦IVF，2年仍不孕者強烈推薦IVF[1,13]。

2.2 術(shù)中注意事項 術(shù)中如輸卵管遠端阻塞，因粘連界限不清，可通過輸卵管通液術(shù)，在輸卵管遠端膨大部位且無血管區(qū)冷刀“十”字剪開達管腔，并銳性分離，用4-0可吸收線外翻縫合。通過腹腔鏡、宮腔鏡或輸卵管鏡觀察輸卵管管腔的黏膜皺襞情況，判定輸卵管功能，如黏膜結(jié)構(gòu)沒有破壞，建議行輸卵管造口術(shù)；如黏膜結(jié)構(gòu)破壞，出現(xiàn)展平及粘連，建議采取輸卵管切除或結(jié)扎術(shù)，降低輸卵管妊娠的發(fā)生率。

3 輸卵管吻合術(shù)

目前輸卵管吻合部位多為峽部。術(shù)式可行腹腔鏡、機器人、開腹。

3.1 適應(yīng)范圍 多適用于輸卵管絕育術(shù)后要求再次妊娠的年輕患者。2017年一篇包含37項研究的10 689例患者的綜述中報道，輸卵管吻合術(shù)后總體妊娠率為42%～69%，異位妊娠率為4%～8%[14]。Malacova等[15]總結(jié)了969例輸卵管結(jié)扎術(shù)后行輸卵管吻合術(shù)的患者，結(jié)果為1年累積妊娠率為20%，2年累積妊娠率為40%，5年累積妊娠率為51%。吻合術(shù)的不同術(shù)式(腹腔鏡、機器人、開腹)并不影響受孕結(jié)果，唯一影響受孕的因素就是患者的年齡，建議年輕患者可以實施該項手術(shù)，高齡者可直接考慮IVF[14]。筆者認為，行吻合術(shù)前應(yīng)首先評估卵巢功能，必要時考慮直接行IVF。目前缺乏隨機對照研究。

3.2 術(shù)中注意事項 一些研究報道,輸卵管吻合術(shù)的成功與術(shù)中輸卵管的長度密切相關(guān)，如長度小于4 cm，則術(shù)后妊娠率明顯下降[16]。由于輸卵管吻合術(shù)要求精細操作，故對手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧要求很高，術(shù)中的動作要輕柔，既要切除瘢痕組織，又要解剖對位，吻合準確，利于吻合成功。

3.3 機器人手術(shù) 機器人輸卵管吻合術(shù)近年在國外報道較多[17-20]，國內(nèi)報道較少。以前的機器人手術(shù)能夠完成輸卵管切除術(shù)及吻合術(shù)，但操作精細度不高。達芬奇機器人出現(xiàn)以后，由于與人類手腕的活動度更貼近，故操作靈活度及精細度更高。2008年一項機器人和腹腔鏡下輸卵管吻合術(shù)的研究表明，機器人手術(shù)在手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、臨床妊娠率、活產(chǎn)率的對比中，較腹腔鏡手術(shù)有明顯的優(yōu)勢[18]。近年的一項研究報道了14例年輕患者行達芬奇機器人輸卵管吻合術(shù)，2年累積妊娠率為63.64%，持續(xù)妊娠率為27.27%，活產(chǎn)率為27.27%，認為該項術(shù)式是可行的[19]。同年一項韓國的觀察性研究得出同樣的結(jié)論[20]。

4 輸卵管結(jié)扎術(shù)(輸卵管近端阻斷術(shù))

隨著腹腔鏡技術(shù)普及，輸卵管近端阻斷術(shù)被越來越多的患者接受[21]。該術(shù)式的優(yōu)點是能達到阻斷積水反流和避免輸卵管切除可能造成對卵巢血供的雙重影響。但同時仍需注意卵巢功能和異位妊娠發(fā)生的可能性。國內(nèi)的一篇研究表明，輸卵管切除和輸卵管結(jié)扎術(shù)均能有效防止輸卵管積液逆行至宮腔，增高妊娠率[22]。2018年的一項研究顯示輸卵管切除和阻斷術(shù)的術(shù)后異位妊娠發(fā)生率和遠期影響無統(tǒng)計學差異[23]，故二種術(shù)式可根據(jù)具體情況進行實施。

4.1 適應(yīng)范圍 臨床上多適用于重度的輸卵管積水或伴有嚴重盆腔粘連，無法切除輸卵管，或伴強烈要求保留輸卵管的患者。

4.2 術(shù)中注意事項 術(shù)中電凝需注意防止傷及宮角組織；電凝后需剪除約1 cm長度的輸卵管，減少異位妊娠的發(fā)生；如遠端嚴重積水，近端結(jié)扎后，遠端應(yīng)行造口術(shù)，以減小遠端輸卵管積水造成的有害影響。

5 輸卵管切除術(shù)

5.1 手術(shù)范圍 包括輸卵管部分切除術(shù)和輸卵管全切除術(shù)。術(shù)式可行腹腔鏡或機器人。

5.2 適應(yīng)范圍 根據(jù)切除的范圍不同，有不同的適用情況。對于不孕癥手術(shù)而言，部分切除術(shù)適用于輸卵管遠端嚴重積水、與周圍組織粘連嚴重，難于行全部切除的患者；全部切除術(shù)適用于輔助生殖治療中輸卵管積水的預處理、術(shù)中探查見輸卵管遠端嚴重積水，輸卵管造口及成形術(shù)后自然妊娠率極低的患者。幾年前的循證醫(yī)學對5個隨機對照試驗的646例輸卵管積水患者研究發(fā)現(xiàn)，其中4個試驗對IVF前輸卵管積水患者行輸卵管切除術(shù)與未行切除的患者比較，前者臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率明顯增高，故得出IVF前行輸卵管切除的必要性,但缺乏活產(chǎn)率的報道[24]。另一項最新的meta分析，從14個觀察性研究中發(fā)現(xiàn)伴有輸卵管積水患者的妊娠失敗率比沒有積水的患者增高74%，而在7個隨機對照研究和6個觀察性研究中發(fā)現(xiàn)對輸卵管積水治療的患者妊娠失敗率比沒有治療積水的患者降低接近一半[25]。故此，對于比較嚴重的輸卵管積水患者，輸卵管切除術(shù)確實是行之有效的方法。

5.3 術(shù)中注意事項

5.3.1 輸卵管部分切除術(shù) 對于嚴重粘連的患者，分離粘連并不能完全達到解剖復位的目的[26]，應(yīng)行輸卵管部分切除術(shù)。切除輸卵管時盡量靠近輸卵管切除，勿損傷卵巢、子宮及周圍臟器。

5.3.2 輸卵管全切除術(shù) 該種手術(shù)是一種非常成熟的微創(chuàng)手術(shù)。但因輸卵管系膜中有子宮動脈卵巢支和卵巢動脈吻合的動脈弓走行，術(shù)中極易破壞動脈血供，致卵巢功能減退。故2018年的專家共識中指出，輸卵管切除時應(yīng)緊貼輸卵管肌層外圍操作，保留輸卵管漿膜層及卵巢供應(yīng)血管，避免影響卵巢功能，且輸卵管盡量切至角部以預防殘留輸卵管妊娠的發(fā)生。最近的一項meta分析，29篇文章中的16篇報道了單側(cè)輸卵管切除術(shù)后卵巢儲備功能無明顯變化，IVF中促性腺激素對卵巢反應(yīng)無明顯降低，IVF后的持續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率均明顯提高，但雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后卵巢的儲備功能有下降趨勢。該研究得出結(jié)論，單側(cè)輸卵管切除術(shù)是安全的，但需要進一步試驗證實雙側(cè)輸卵管切除術(shù)的安全性，從而明確在雙側(cè)輸卵管阻塞伴或不伴輸卵管積水情況下，何時及為何建議采用單側(cè)而非雙側(cè)輸卵管切除術(shù)[27]?？傊?，保留卵巢功能在一定程度上需要手術(shù)醫(yī)師的操作技巧及能量器械的正確使用。

5.4 機器人手術(shù) 20世紀80年代, 幾種機器人開始應(yīng)用于外科手術(shù), 通過幾代機器人的發(fā)展，達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)已被應(yīng)用于子宮附件切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、盆底手術(shù)、廣泛性全子宮切除術(shù)和盆腹腔淋巴清掃術(shù)等。這款機器人模仿人的手腕動作，完成7個自由角度的動作，而普通腹腔鏡僅能完成4個自由角度動作[28]。特別是復雜而精細的動作，不孕癥的手術(shù)中，機器人更能很好地完成[14]。

6 宮腔鏡下輸卵管栓塞術(shù)

Essure宮內(nèi)節(jié)育器自2005年在國外使用以來，多個研究均已報道它的優(yōu)勢。現(xiàn)文獻報道多種裝置置入宮腔，得到不同結(jié)果。

6.1 適應(yīng)范圍 多適用于無法進行腹腔鏡手術(shù)患者的輸卵管積水栓塞[1]。2016年以色列一項多中心研究報道，24例患者經(jīng)過Essure栓塞后進行了42個周期的IVF治療，18例患者妊娠，16例患者活產(chǎn)[29]，認為Essure栓塞可以替代手術(shù)。國內(nèi)2017年的一項對IVF前的輸卵管積水患者進行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)、結(jié)扎術(shù)及Essure栓塞比較的meta分析(包括3065名患者，33項研究)結(jié)果顯示，Essure栓塞后的活產(chǎn)率(34.1%vs44%)、植入成功率(17.3%vs38.0%)、活產(chǎn)率(22.2%vs37.4%)明顯低于輸卵管切除術(shù)和結(jié)扎術(shù)患者，提示宮腔鏡下Essure栓塞在IVF前治療輸卵管積水效果較輸卵管切除術(shù)和結(jié)扎術(shù)差，未來還需要更多的隨機對照試驗進一步解釋該結(jié)論[30]。Cai等[31]報道94例患者分成手術(shù)組和宮腔鏡放置含堿金屬的微彈簧圈組，在IVF前治療輸卵管積水，結(jié)果為放置彈簧圈組臨床妊娠率和活產(chǎn)率明顯高于手術(shù)組。近年一項52例患者宮腔內(nèi)放置鉑線圈的報道，臨床妊娠率和活產(chǎn)率分別為60.5%和60.87%。表明目前使用宮內(nèi)裝置置入宮腔，在IVF前治療輸卵管積水的報道不斷增多，研究不斷深入。Nisse等[32]報道了3例使用Essure栓塞后通過宮腹腔鏡聯(lián)合成功取出，得出Essure逆轉(zhuǎn)去除這個裝置，重建輸卵管功能，是一個可行的技術(shù)。

6.2 注意事項 宮腔鏡下置入Essure，目前國內(nèi)使用較少。曾有報道13例Essure置入后移入腹腔[33]。故應(yīng)注意定期復查置入裝置的位置。

7 宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)

輸卵管疏通術(shù)可在X線透視下、超聲引導下或?qū)m腹腔鏡聯(lián)合下完成。但因腹腔鏡直視下插管疏通損傷相對小，并可對盆腔和輸卵管遠端病變進行治療，故目前臨床上多采用腹腔鏡監(jiān)視下插管疏通術(shù)[34]。

7.1 適應(yīng)范圍 多適用于輸卵管近端梗阻的患者。2017年一項關(guān)于輸卵管近端梗阻的meta分析(包括21項研究，1720例患者)表明，單側(cè)或雙側(cè)輸卵管近端梗阻導管疏通6個月總臨床妊娠率為22.3%，9個月為25.8%，12個月為26.4%，18個月為26.0% ，24個月為27.0%?；町a(chǎn)率為22%，異位妊娠率為4%，臨床治療效果滿意[34]。國內(nèi)一項研究報道98例輸卵管阻塞性不孕患者，行宮腹腔鏡聯(lián)合RF導絲治療輸卵管阻塞，術(shù)后總通暢率為79.8%，術(shù)后隨訪率為80.6%，活產(chǎn)率為45.6%[35]。

7.2 術(shù)中注意事項 因為輸卵管近端梗阻的原因很多，包括假性(黏液栓、碎片、輸卵管痙攣)阻塞和真性(結(jié)節(jié)性輸卵管炎、輸卵管纖維化)阻塞，故導絲通過近端輸卵管間質(zhì)部時應(yīng)旋轉(zhuǎn)輕柔進入，如遇阻力，不能除外真性阻塞可能。切不可暴力穿過，以免穿透輸卵管壁，造成輸卵管穿孔。輸卵管疏通術(shù)后6個月妊娠率進入平臺期，如仍未妊娠，可考慮IVF。筆者所在團隊目前術(shù)后18個月仍未自然受孕者考慮IVF。