LPD與OPD治療壺腹周圍腫瘤臨床效果比較

丁伯強,李春友

1 濰坊醫(yī)學院，山東濰坊261053；2 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院

手術切除是壺腹周圍腫瘤首選的治療手段，最經(jīng)典的術式是開腹胰十二指腸切除術(OPD)。但OPD難度較高，一直被認為是肝膽外科最復雜、最危險的手術。自1994年Gagner和Pomp首次成功實施了1例保留幽門的完全腹腔鏡胰十二指腸切除術(LPD)后，因其手術范圍大、步驟繁瑣、中轉開腹率高等原因，該術式一直未能在世界范圍內得到廣泛開展。近年隨著腹腔鏡技術不斷發(fā)展，國內外多家醫(yī)學中心相繼開展通過LPD實施壺腹周圍腫瘤切除。但目前對LPD治療壺腹周圍腫瘤能否達到與OPD相同甚至更優(yōu)的臨床效果尚存在爭議。本研究比較了OPD與LPD治療壺腹周圍腫瘤的臨床效果，旨在為臨床選擇最佳手術方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年3月～2019年9月山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院收治的壺腹周圍腫瘤患者396例。納入標準：①術前經(jīng)CT、MRI等影像學檢查診斷為壺腹周圍腫瘤并經(jīng)術后組織病理檢查明確診斷；②年齡19～84歲，性別不限；③能夠耐受胰十二指腸切除術且無麻醉禁忌證；④初診，術前未接受任何抗腫瘤治療。排除標準：①腫瘤臨床分期Ⅳ期者；②合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；③合并心、肝、肺等重要臟器嚴重疾病者；④病歷資料不完整者。396例壺腹周圍腫瘤患者中，接受LPD 277例(LPD組)、OPD 119例(OPD組)。LPD組男147例、女130例，年齡(68.6±7.8)歲，BMI(23.42±1.38)kg/m2，疾病類型：胰頭癌46例、壺腹部癌58例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤19例、膽管下段癌65例、十二指腸腺癌39例、十二指腸間質瘤7例、其他病變43例，血清膽紅素(68.4±40.8)μmol/L，血清白蛋白(36.6±2.8)g/L，血紅蛋白(124.6±17.2)g/L；OPD組男64例、女55例，年齡(72.4±8.6)歲，BMI(21.48±1.96)kg/m2，疾病類型：胰頭癌58例、壺腹部癌24例、胰腺導管內乳頭狀黏液瘤3例、膽管下段癌17例、十二指腸腺癌3例、十二指腸間質瘤3例、其他病變11例，血清膽紅素(86.9±38.6)μmol/L，血清白蛋白(34.8±3.2)g/L，血紅蛋白(116.9±16.6)g/L。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬知情同意。

1.2 手術方法 LPD組采取LPD切除壺腹周圍腫瘤?；颊呓?jīng)氣管插管全身麻醉后，取“人”字分腿仰臥位。腹部Trocar采用五孔法布局。建立二氧化碳氣腹后置入腔鏡器械，游離胃結腸韌帶，游離遠端胃大彎、胃小彎側，置入腔鏡閉合器，切除大約20%胃；游離并解剖胰腺上緣，切除第8組淋巴結，分離肝總動脈后，進一步分離胃右動脈、胃十二指腸動脈，血管夾夾閉后離斷；切開Kocher切口，游離并解剖胰腺下緣，分離腸系膜上靜脈和胰腺后方的間隙；距Treitz韌帶約15 cm處橫斷空腸，遠斷端封閉，離斷近端空腸系膜和十二指腸懸韌帶；將十二指腸及近端空腸自腸系膜血管后方推向右側，于腸系膜上靜脈左側切斷胰腺，胰管內放置支架管，將切斷的胰腺翻向右側，切斷來自胰頭部和鉤突的血管，離斷胰腺鉤突；解剖膽囊三角，分離膽囊動脈和膽囊管，血管夾夾閉后切斷，完整剝離膽囊；于膽總管上緣切斷膽總管，遠端夾閉，近端留待吻合；將胰頭、十二指腸、近端空腸連同結締組織、淋巴結一并切除。完全游離腫瘤組織，在上腹部劍突下正中開一5 cm切口，將腫瘤組織取出。關閉切口后重新建立氣腹，進行消化道重建。消化道重建方式采取Child方式。將空腸遠斷端上提與胰腺斷端行胰管空腸端側吻合，距離胰腺吻合口約10 cm處行膽管空腸端側吻合，距離膽腸吻合口50～60 cm處行胃腸吻合。根據(jù)胰管直徑不同選擇相應的胰管支架管，借助胰管支架管行胰腺空腸端側吻合。檢查吻合口通暢，無張力，無漏液，沖洗創(chuàng)面，觀察無活動性出血，留置腹腔引流管，關閉腹壁切口。

OPD組采取經(jīng)典OPD切除壺腹周圍腫瘤。

兩組手術和麻醉均由同一團隊完成。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數(shù)目、R0切除例數(shù)，術后腸蠕動恢復時間、首次進食時間、住院時間以及并發(fā)癥情況。

1.4 隨訪 所有患者術后通過門診、電話等形式定期隨訪，隨訪截至2019年9月或患者死亡，隨訪內容包括術后生存狀態(tài)、腫瘤標志物等，觀察腫瘤復發(fā)或轉移情況，統(tǒng)計術后生存時間和術后1年無瘤生存率。

2 結果

2.1 兩組術中和術后相關指標比較 兩組均順利完成手術且獲得R0切除。兩組術中和術后其他指標比較見表1。

表1 兩組術中和術后相關指標比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥情況 LPD組術后出現(xiàn)胰瘺32例、膽瘺12例、胃排空障礙35例、腹腔感染3例，術后并發(fā)癥的發(fā)生率為29.60%(82/277)；OPD組出現(xiàn)胰瘺12例、膽瘺9例、胃排空障礙13例、腹腔感染1例、術后出血1例，術后并發(fā)癥的發(fā)生率為30.25%(36/119)。兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較P>0.05。

2.3 兩組術后隨訪情況 兩組術后均獲得隨訪，隨訪時間8～30個月。LPD組與OPD組術后中位生存時間分別為11、14個月，術后1年無瘤生存率分別為87.7%(242/277)、72.2%(89/119)。兩組術后中位生存時間和術后1年無瘤生存率比較P均>0.05。

3 討論

壺腹周圍腫瘤是指起源于十二指腸壺腹周圍2 cm以內的腫瘤，包括壺腹部癌、膽總管下段癌、壺腹附近的胰頭癌等[1，2]。壺腹周圍腫瘤體積一般較小，加上壺腹部解剖位置較特殊，周圍毗鄰許多重要血管和組織，并且位置深在。因此，壺腹周圍腫瘤發(fā)病隱匿，早期不易被發(fā)現(xiàn)，一經(jīng)出現(xiàn)癥狀就診時，多數(shù)已處于進展期，預后較差。

OPD是進展期壺腹周圍腫瘤達到臨床治愈和提高患者生活質量的經(jīng)典術式[3,4]。但該術式復雜，術后并發(fā)癥較多，是肝膽外科難度最高的手術。1898年，Alessandro Codivilla對1例侵犯至十二指腸的胰頭部腫瘤實施了胰十二指腸切除術，是目前有記載最早的胰十二指腸切除術。直至1941年，Whipple完成了41例一期胰十二指腸切除術，并證實一期胰十二指腸切除術安全可行。經(jīng)過100多年的發(fā)展和完善，OPD術式已基本成型，術者操作范圍和手術視野較大，術中可用手直接觸摸腫瘤病變，能更準確地判定病變性質、范圍和與周圍組織的解剖關系。但OPD存在手術切口大、并發(fā)癥多、術后恢復慢等缺點。

自1994年Gagner和Pomp首次報道LPD以來，該術式已發(fā)展、完善20余年。2003年盧榜裕等[5]在國內首次嘗試LPD并獲得成功。之后，國內其他學者也陸續(xù)報道了LPD個案。但LPD一直飽受爭議，一是手術復雜程度加上術者在腹腔鏡下操作的不便性、局限性，導致LPD整體手術難度進一步提升；二是相對于OPD，LPD的治療效果并未明顯提高。近年來，隨著外科醫(yī)師對OPD經(jīng)驗的不斷積累以及腹腔鏡器械的不斷改進，國內多家醫(yī)學中心已經(jīng)能夠獨立化、規(guī)?；_展LPD，甚至作為常規(guī)術式[6～8]。LPD因其手術創(chuàng)傷小，獨特的鏡下微創(chuàng)優(yōu)勢，拓寬了術者視野，使得手術操作更加精細。但相對于OPD，LPD手術時間較長，術中不能直接觸摸到腫瘤，長時間氣腹造成的二氧化碳潴留和腹內高壓可影響患者重要臟器功能；對于包膜不完整或術中破裂的腫瘤，氣腹有可能造成腫瘤腹腔內和腹壁穿刺道的種植播散。此外，LPD對胰頭和十二指腸腫瘤能否達到R0切除也存在爭議[9，10]。Nigri等[11]Meta分析發(fā)現(xiàn)，LPD獲取的淋巴結數(shù)目更多，R0切除率更高；Wang等[12]報道，LPD R0切除率和淋巴結清掃數(shù)目明顯高于OPD。本研究兩組手術切緣均達到R0切除，術中淋巴結清掃數(shù)目相當，表明LPD同OPD一樣能夠達到根治性切除效果[13～15]。

本研究LPD組手術時間明顯長于OPD組，主要與腔鏡手術的復雜性和腔鏡本身的限制性有關；LPD組術中出血量少于OPD組，但差異無統(tǒng)計學意義，這主要得益于本團隊多年的腹腔鏡手術經(jīng)驗，與趙忠擴等[16]報道基本一致。在術后恢復方面，LPD組術后腸蠕動恢復時間、首次進食時間以及住院時間均低于OPD組，表明LPD治療壺腹周圍腫瘤在術后恢復方面具有巨大優(yōu)勢。本研究LPD組術后并發(fā)癥的發(fā)生率為29.54%，略低于國內多家醫(yī)療中心的報道[8，9]，而且兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。其原因可能與兩種術式采取了相同的手術路徑和消化道重建方式有關。相信隨著腔鏡設備的不斷改進和術者手術經(jīng)驗的不斷豐富，LPD在預防術后并發(fā)癥方面將更具優(yōu)勢。本研究還隨訪觀察了兩組遠期治療效果，結果發(fā)現(xiàn)兩組術后中位生存時間和術后1年無瘤生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義。提示兩組術后遠期治療效果相當，但LPD的遠期治療效果尚需要多中心、大樣本量隨機對照研究及長期隨訪加以驗證。

盡管LPD是肝膽外科最復雜、最危險的手術，但經(jīng)過國內外學者的不懈探索，其治療壺腹周圍腫瘤的效果已得到普遍認可。相較于OPD，LPD具有手術創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)點。不斷規(guī)范和優(yōu)化LPD流程，縮短學習曲線，減少術后并發(fā)癥，提高遠期生存質量，將是今后LPD發(fā)展的方向。