《炎癥性腸病腸外表現(xiàn)的歐洲循證共識》的解讀

冉 艷， 邵佳媛， 陳思瑋， 李佳榮， 楊柳青， 雷 蕾， 厲英超

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710061

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是由環(huán)境、遺傳、免疫等多因素共同作用而引起的一種慢性炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(Crohn’s disease，CD)，其病變不僅累及消化道，還可能累及骨關(guān)節(jié)、眼、皮膚、肝臟等多種腸外組織，從而引起多種腸外表現(xiàn)，因此被認(rèn)為是一種全身性疾病[1-2]。歐洲克羅恩和結(jié)腸炎組織(ECCO)將腸外表現(xiàn)定義為：IBD患者位于腸道外的炎癥性病變，其發(fā)病機(jī)制可能是腸道免疫反應(yīng)的延伸或異位，也可能獨(dú)立于腸道炎癥，或與IBD具有共同的環(huán)境或遺傳因素[3]。30%～50%的IBD患者可出現(xiàn)一種或多種腸外表現(xiàn)，腸外表現(xiàn)可伴隨IBD發(fā)生，也可發(fā)生在IBD之前或之后[1，4]。且隨著IBD及已有腸外表現(xiàn)的病程進(jìn)展，發(fā)生其他腸外表現(xiàn)的幾率可能還會增加[4]。與UC患者相比，腸外表現(xiàn)在CD患者中更常見(特別是結(jié)腸CD患者)。腸外表現(xiàn)會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生很多負(fù)面影響，有些如原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing cholangitis, PSC)或靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism, VTE)甚至可能危及生命，因此腸外表現(xiàn)的早期識別非常重要。

由于腸外表現(xiàn)具有多樣性、復(fù)雜性及隱匿性，經(jīng)常與其他系統(tǒng)疾病相混淆，從而易造成漏診、誤診，因此腸外表現(xiàn)的早發(fā)現(xiàn)、早診斷是臨床醫(yī)師目前面臨的巨大挑戰(zhàn)?！堆装Y性腸病腸外表現(xiàn)的歐洲循證共識》是ECCO發(fā)布的第一個關(guān)于腸外表現(xiàn)的共識指南，由英國、法國、德國、意大利、瑞士、丹麥等13個國家的21名ECCO專家組成員共同起草。該循證共識分別對IBD在骨關(guān)節(jié)、眼、皮膚、肝臟等多種器官中腸外表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療進(jìn)行了詳細(xì)描述和系統(tǒng)總結(jié)，可為臨床醫(yī)師提供參考，為腸外表現(xiàn)的精準(zhǔn)診治提供策略，實(shí)現(xiàn)對腸外表現(xiàn)的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，從而避免PSC、VTE等多種嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生，最終提高IBD患者的生活質(zhì)量。

1 關(guān)節(jié)病變

中軸型和外周型關(guān)節(jié)病變均可發(fā)生在UC和CD中，屬于脊柱關(guān)節(jié)炎的范疇。中軸型關(guān)節(jié)炎包括強(qiáng)直性脊柱炎和骶髂關(guān)節(jié)炎，與IBD活動相對獨(dú)立。20%～50%的IBD患者有骶髂關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)證據(jù)，MRI可在無關(guān)節(jié)癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)早期骶髂關(guān)節(jié)炎。強(qiáng)直性脊柱炎僅發(fā)生在1%～10%的IBD患者中，IBD并發(fā)強(qiáng)直性脊柱炎患者中，HLA-B27陽性率約70%，低于特發(fā)性強(qiáng)直性脊柱炎(94%)。中軸型關(guān)節(jié)炎的患病率在不同性別及IBD類型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。外周型關(guān)節(jié)炎分為1型和2型，1型多為非對稱性少關(guān)節(jié)炎(<5個)，與腸道炎癥活動性有關(guān)，2型為對稱性多關(guān)節(jié)炎，與腸道炎癥活動性無關(guān)[1，4]。外周型關(guān)節(jié)炎在CD患者(尤其是結(jié)腸CD患者)和女性IBD患者中更常見。

脊柱關(guān)節(jié)炎的發(fā)病可能與基因重疊使其與IBD之間具有共同的遺傳背景有關(guān)，且與Th17通路、NF-κB通路及與免疫反應(yīng)相關(guān)細(xì)胞因子有關(guān)[4]。

中軸型關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠炎性腰背痛的臨床特征和骶髂關(guān)節(jié)炎的影像特點(diǎn)，外周型關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠炎癥癥狀，同時需排除其他特定類型關(guān)節(jié)炎。此外，IBD相關(guān)的外周型關(guān)節(jié)炎必須與無炎癥的關(guān)節(jié)痛(如使用硫唑嘌呤或停用皮質(zhì)類固醇引起)、皮質(zhì)類固醇相關(guān)的骨壞死和抗腫瘤壞死因子制劑相關(guān)的狼瘡樣綜合征相鑒別。

關(guān)節(jié)病變的治療以減輕炎癥、緩解疼痛和預(yù)防殘疾為目標(biāo)。中軸型關(guān)節(jié)炎預(yù)后較差，以強(qiáng)化理療和短期使用非甾體類消炎藥(NSAIDs)為主，柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤療效有限[4-5]，對NSAIDs藥物不耐受或難治者應(yīng)早期選用抗腫瘤壞死因子制劑。外周型關(guān)節(jié)炎預(yù)后較好，1型常為自限性(<10周)，以控制腸道炎癥、休息、理療為主，2型主要應(yīng)用NSAIDs，必要時可使用激素。柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤可能有一定療效，持續(xù)性外周型關(guān)節(jié)炎患者可考慮使用抗腫瘤壞死因子制劑[1，4]。

2 代謝性骨病

代謝性骨病包括低骨量和骨質(zhì)疏松癥，是一種常見的IBD腸外表現(xiàn)，見于20%～50%的IBD患者[4，6]。骨質(zhì)疏松癥是骨折的危險(xiǎn)因素，臨床中應(yīng)加以重視。

IBD患者發(fā)生低骨量和骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素主要包括：慢性炎癥、皮質(zhì)類固醇治療、廣泛的小腸疾病或切除術(shù)、年齡、吸煙、低體力活動和營養(yǎng)不良等[4，6]。近年來，人們逐漸認(rèn)識到維生素D的免疫作用。IBD可引起維生素D缺乏，而維生素D缺乏也可能增加IBD的風(fēng)險(xiǎn)。

成人骨質(zhì)疏松癥的診斷主要根據(jù)雙能X線測量儀進(jìn)行骨密度測定，骨質(zhì)疏松癥定義為骨密度值至少比年輕健康成人的平均骨密度值低2.5個標(biāo)準(zhǔn)差(T值≤-2.5)，骨密度值比年輕健康成人的平均骨密度值低1～2.5個標(biāo)準(zhǔn)差(-2.5

預(yù)防骨質(zhì)流失的措施主要包括負(fù)重運(yùn)動、戒煙、補(bǔ)充鈣及維生素D。對于持續(xù)處于活動期、反復(fù)使用激素或病程較長的IBD患者，均應(yīng)進(jìn)行骨密度測定，若T值<-1.5，建議使用鈣(500～1 000 mg/d)和維生素D(800～1 000 IU/d)預(yù)防骨質(zhì)進(jìn)一步流失[1，4]。如果已知維生素D缺乏，則需要更高的劑量。絕經(jīng)后婦女、有自發(fā)性骨折病史或骨折風(fēng)險(xiǎn)評估為中高度的患者，建議定期使用雙膦酸鹽[4，6]，已不推薦使用降鈣素治療?？鼓[瘤壞死因子治療常常能提高骨密度，對于長期處于活動期的IBD患者應(yīng)根據(jù)免疫抑制治療指南進(jìn)行治療(硫唑嘌呤、抗整合素、抗腫瘤壞死因子等)，以避免長期的類固醇治療和炎癥活動，防止骨質(zhì)流失。

3 眼部病變

眼部病變是IBD常見的腸外表現(xiàn)之一(4%～29%)，主要以鞏膜外層炎和葡萄膜炎最常見[1，4]。鞏膜外層炎表現(xiàn)為鞏膜和結(jié)膜充血、瘙癢和灼熱，通常不影響視力。鞏膜外層炎在CD患者中更常見，常與IBD腸道炎癥活動性有關(guān)。葡萄膜炎(多為前葡萄膜炎，即虹膜睫狀體炎)起病隱匿，常為雙眼病變，病程較長，癥狀較多，如眼痛、視力模糊、畏光和頭痛，嚴(yán)重者可失明。葡萄膜炎與IBD腸道炎癥活動性無關(guān)。

鞏膜外層炎和葡萄膜炎的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，可能是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起的免疫復(fù)合物超敏反應(yīng)，也可能與IBD具有共同的遺傳因素(如NOD2基因)，在嚴(yán)重的病例中可能還與纖維蛋白樣壞死及血管炎有關(guān)[4，7]。

鞏膜外層炎和葡萄膜炎的診斷主要依靠眼部癥狀、專科查體、裂隙燈等?？茩z查，通常需要眼科醫(yī)師協(xié)助診治。鞏膜外層炎多可在控制腸道炎癥、局部應(yīng)用NSAIDs后得到緩解[4]。前葡萄膜炎多需局部皮質(zhì)類固醇和睫狀肌麻痹劑治療，耐藥的葡萄膜炎患者可使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、英夫利西單抗、阿達(dá)木單抗等藥物治療[4，7]。

4 皮膚病變

皮膚病變主要包括結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、急性發(fā)熱性中性粒細(xì)胞性皮膚病(Sweet’s綜合征)及免疫抑制劑或生物制劑誘發(fā)的皮膚病變[1-2，4]。結(jié)節(jié)性紅斑在女性及CD患者中更常見，與IBD腸道炎癥活動性有關(guān)，多分布于四肢伸面，以脛骨前最多見。常表現(xiàn)為直徑1～5 cm的紅紫色皮下結(jié)節(jié)，伴有全身癥狀(如關(guān)節(jié)痛、乏力)[4]。壞疽性膿皮病是一種少見但嚴(yán)重的皮膚病變，與IBD活動之間的相關(guān)性尚存在爭議，可發(fā)生在包括生殖器在內(nèi)的身體任何部位，最常見于脛前和造口旁。最初表現(xiàn)為單個或多個紅斑丘疹或膿皰，后隨真皮壞死出現(xiàn)深部潰瘍(2～20 cm)，中心可出現(xiàn)無菌性化膿性或肉芽腫性壞死，周圍可有紅暈[1-2，4]。Sweet’s綜合征在女性、結(jié)腸受累的IBD患者或伴有其他腸外表現(xiàn)的IBD患者中更常見，與IBD腸道炎癥活動性有關(guān)。常出現(xiàn)于上肢、面頸部，表現(xiàn)為紅色炎性結(jié)節(jié)或丘疹，有觸痛，可伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛[4，8]。免疫抑制劑和生物制劑可能誘發(fā)皮膚病變，如感染、惡性腫瘤、過敏反應(yīng)、反常炎癥(paradoxical inflammation，如抗腫瘤壞死因子制劑引起的銀屑病)等，與IBD腸道炎癥活動性無關(guān)，通常停藥后可逆[4]。

結(jié)節(jié)性紅斑可能是一種Ⅳ型超敏反應(yīng)，近40%的患者可發(fā)現(xiàn)觸發(fā)因素[4]。壞疽性膿皮病機(jī)制尚不清楚，可能與中性粒細(xì)胞功能異常和細(xì)胞免疫受損有關(guān)[4，9]。Sweet’s綜合征機(jī)制尚不明確，可能與Ⅲ型超敏反應(yīng)、T淋巴細(xì)胞功能障礙或組織相容性抗原有關(guān)，也可能由炎癥性或腫瘤性疾病引起[4，8]。

皮膚病變的診斷主要依靠其典型的臨床特征，在非典型病例中可行皮膚活檢協(xié)助診斷。皮質(zhì)類固醇是治療皮膚病變的一線用藥，嚴(yán)重者可使用免疫抑制劑或生物制劑[4]，烏司奴單抗可用于治療抗腫瘤壞死因子制劑引起的銀屑病。同時也需加強(qiáng)傷口護(hù)理，避免繼發(fā)感染，促進(jìn)組織快速愈合。

5 口耳鼻病變

口腔病變是一種較少見的腸外表現(xiàn)，在CD患者及男性患者中更常見，可能與IBD腸道炎癥活動性有關(guān)[10]。CD累及口腔時可表現(xiàn)為深潰瘍、假性息肉和唇頰腫脹?？诏徯钥谘资亲畛Ｒ姷目谇徊∽?，表現(xiàn)為淺潰瘍(阿弗他潰瘍)，可有紅斑、滲出[10]。感音神經(jīng)性聽力受損與IBD(尤其是UC)相關(guān)，可能是內(nèi)耳閉塞所致?？聘C合征(Cogan’s syndrome，CS)可能是一種罕見的IBD腸外表現(xiàn)，主要累及眼、聽覺-前庭系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為角膜炎、前庭功能障礙、突發(fā)聽力下降等[4，10]。鼻黏膜的轉(zhuǎn)移性CD受累、UC相關(guān)的無菌性鼻中隔膿腫均可能為IBD患者罕見的腸外表現(xiàn)[4]。

這些罕見的腸外表現(xiàn)目前仍缺乏大樣本研究，少數(shù)病例表明，激素、免疫抑制劑、生物制劑對其治療有效[10]。

6 肝膽胰病變

IBD相關(guān)的肝病包括PSC、脂肪肝、藥物性肝損傷、門靜脈血栓形成、肝淀粉樣變性、肉芽腫性肝炎、肝膿腫、膽石癥等，其中以PSC最特異，脂肪肝最常見[4，11]。

PSC在UC患者中更常見，常隱匿起病，早期多無癥狀，出現(xiàn)癥狀時可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸和右上腹痛等。PSC易發(fā)生在廣泛性結(jié)腸炎、倒灌性回腸炎或直腸豁免的患者中，提示PSC相關(guān)IBD具有獨(dú)特的表型，可能需要單獨(dú)分類。PSC的并發(fā)癥包括膽汁淤積、膽管炎、膽囊結(jié)石、膽管癌、結(jié)直腸癌、骨質(zhì)疏松、維生素缺乏和脂肪瀉等[4]。診斷主要依靠MRCP/ERCP，表現(xiàn)為不規(guī)則的肝內(nèi)外膽管狹窄，但須排除繼發(fā)因素引起的膽管狹窄(如感染、免疫缺陷、缺血、胰腺疾病及IgG4相關(guān)疾病等)[4，11]。特殊類型PSC推薦進(jìn)行肝臟病理活檢以明確診斷(如自身免疫性肝炎-PSC重疊綜合征及小膽管型PSC)。中劑量熊去氧膽酸(15～20 mg·kg-1·d-1)可改善肝功能指標(biāo)，但并不能改善組織學(xué)進(jìn)展和疾病預(yù)后。應(yīng)避免使用大劑量熊去氧膽酸(28～30 mg·kg-1·d-1)。ERCP仍是治療嚴(yán)重膽管狹窄的首選方法。合并自身免疫性肝炎者可使用激素或免疫抑制劑，必要時可考慮肝移植[4]。生物制劑的作用尚不確定，一些新的治療方法(膽汁酸療法、阻斷淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)、抗纖維化和抗生素等)仍在研究中。

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)在UC患者中的發(fā)病率略高于CD患者，其發(fā)病可能與胰島素抵抗、代謝綜合征、IBD相關(guān)的腹腔膿腫或瘺管形成、營養(yǎng)不良、大量激素的使用等因素有關(guān)[4，11]。

許多IBD患者均可出現(xiàn)藥物性肝損傷，5-氨基水楊酸、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、生物制劑均可能引起不同程度的肝損傷，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶及膽汁淤積酶異常[4，12]。治療期間的IBD患者需定期進(jìn)行肝功能監(jiān)測。輕癥患者肝功能多可在停藥后恢復(fù)，嚴(yán)重膽汁淤積性黃疸患者停藥后肝功能仍無明顯改善。

門靜脈血栓形成是IBD的一種罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常與遺傳性或獲得性高凝危險(xiǎn)因素有關(guān)，如慢性炎癥、手術(shù)、激素的使用、吸煙等[4]。建議對急性加重期的IBD患者進(jìn)行血栓預(yù)防，并按照國際指南啟動抗凝治療。

肝淀粉樣變性是一種罕見的IBD并發(fā)癥，在CD患者中更常見，其發(fā)病可能與腸道長期活躍的炎癥導(dǎo)致肝血管和血竇中的淀粉樣蛋白沉積有關(guān)[4，13]?？刂艻BD腸道炎癥及使用抗腫瘤壞死因子制劑對該病的緩解有一定作用。

肉芽腫性肝炎也是IBD的一種罕見并發(fā)癥，通常無癥狀，可出現(xiàn)發(fā)熱、肝脾腫大[4]。其發(fā)病可能與藥物性肝損傷(如柳氮磺吡啶)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、結(jié)節(jié)病或Wegener肉芽腫病有關(guān)，也可能由感染或淋巴瘤引起。

肝膿腫在IBD患者中較罕見，以CD患者為主，CD患者肝膿腫的發(fā)生率高于普通人群?？赡芘c腹部手術(shù)、基礎(chǔ)疾病(如糖尿病)、長期應(yīng)用激素等危險(xiǎn)因素有關(guān)[4，11]，也有研究認(rèn)為與腸壁透壁炎癥有關(guān)，包括腹腔內(nèi)膿腫、門靜脈炎的直接擴(kuò)散，或繼發(fā)于瘺管病變[4，13]。治療包括抗生素的應(yīng)用、膿腫引流等。

胰腺病變也是IBD患者的腸外表現(xiàn)之一，其中以急性胰腺炎最具代表性。急性胰腺炎在CD患者中更常見，臨床表現(xiàn)與普通人群相似，表現(xiàn)為上腹痛、血清脂肪酶或淀粉酶水平升高、腹部影像學(xué)改變[4，14]。主要存在兩種IBD相關(guān)的急性胰腺炎，第一種可能與共同的致病途徑有關(guān)，包括自身免疫性胰腺炎、特發(fā)性胰腺炎、肉芽腫性胰腺炎、PSC相關(guān)的胰腺炎等。第二種是繼發(fā)于IBD或在IBD治療過程中出現(xiàn)的急性胰腺炎，包括膽源性胰腺炎、藥源性胰腺炎(尤其是硫唑嘌呤和6-巰基嘌呤)、繼發(fā)于十二指腸CD的胰腺炎等[14]。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、血清學(xué)指標(biāo)及影像學(xué)改變，治療遵循國際急性胰腺炎指南。

慢性胰腺炎在IBD患者中較少見，其發(fā)病可能與吸煙、飲酒、家族史等因素有關(guān)[14]。慢性胰腺炎引起的疼痛在IBD患者中很少見，多表現(xiàn)為胰管異常和胰腺外分泌功能不全，多數(shù)情況下無胰腺實(shí)質(zhì)鈣化。MRCP/ERCP檢查可發(fā)現(xiàn)胰管異常，少數(shù)患者存在胰腺自身抗體，這些自身抗體與胰腺外分泌功能不全相關(guān)[4]。

7 神經(jīng)病變

中樞神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變也屬于IBD的腸外表現(xiàn)。中樞神經(jīng)病變包括腦血管疾病(如腦卒中、腦血栓形成)、多發(fā)性硬化、神經(jīng)脫髓鞘等，其中以腦血管疾病最常見。周圍神經(jīng)病變常因感覺神經(jīng)纖維受累引起感覺異常和疼痛，包括肌炎、肌無力、顱神經(jīng)病變(如視神經(jīng)炎、梅-羅綜合征等)等[15]。

中樞神經(jīng)病變的機(jī)制包括血栓栓塞和炎癥，外周神經(jīng)病變的機(jī)制包括營養(yǎng)不良、維生素和微量營養(yǎng)素缺乏的吸收不良、并發(fā)感染(如帶狀皰疹病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒和人免疫缺陷病毒)、醫(yī)源性原因(藥物不良反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷)[4，15]。

神經(jīng)系統(tǒng)病變常需肌電圖、MRI等檢查協(xié)助診斷。治療以補(bǔ)充維生素及微量元素、營養(yǎng)神經(jīng)為主，有相關(guān)報(bào)道表明，使用免疫球蛋白、血漿濾過、免疫抑制劑對IBD相關(guān)的神經(jīng)病變有效[4，15]。神經(jīng)脫髓鞘病變是抗腫瘤壞死因子使用的禁忌證。

8 心血管病變

IBD患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增加，心血管病變包括心肌炎、心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜病、心力衰竭、心律失常等[16]，缺血性心肌病、腦血管意外和腸系膜缺血的風(fēng)險(xiǎn)在IBD患者中也有所增加[4]。

全身炎癥反應(yīng)會增加動脈粥樣硬化及冠狀動脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)，全身炎癥、內(nèi)皮功能障礙及血液高凝狀態(tài)等因素可能是共同導(dǎo)致IBD患者心血管事件發(fā)生的原因[4]。

研究表明，控制IBD患者腸道活動性炎癥可降低心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，建議患者避免已知的心血管危險(xiǎn)因素(如吸煙等)，并定期檢查心臟相關(guān)指標(biāo)(如血清學(xué)檢查、心電圖、心動超聲等)[4，16]。

9 呼吸系統(tǒng)病變

支氣管肺疾病是一種罕見的IBD腸外表現(xiàn)，從聲門到小支氣管均可出現(xiàn)，其中以大氣道最常見，可表現(xiàn)為哮喘、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病等[4，17]。藥物性肺損傷以水楊酸制劑引起的間質(zhì)性肺病和甲氨蝶呤引起的變態(tài)反應(yīng)性肺炎或肺纖維化多見。

研究發(fā)現(xiàn)，呼吸道與胃腸道具有共同的黏膜免疫系統(tǒng)組分，因此與IBD相關(guān)的上皮和黏膜免疫缺陷可能影響呼吸道，從而導(dǎo)致支氣管肺疾病的發(fā)生。特異性免疫細(xì)胞從腸黏膜轉(zhuǎn)運(yùn)至呼吸道也可能是支氣管肺疾病的發(fā)病機(jī)制之一[4]。

支氣管肺疾病的診斷依賴于臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，需與激素及免疫抑制劑引起的肺部機(jī)會感染相鑒別，必要時可行支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢等明確診斷。研究表明，激素對多數(shù)IBD相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病治療有效，首選吸入性皮質(zhì)類固醇，全身性皮質(zhì)類固醇用于實(shí)質(zhì)受累和對吸入性皮質(zhì)類固醇耐藥的大氣道疾病。激素抵抗或高劑量激素依賴性難治性肺病患者可選擇免疫抑制劑或生物制劑治療[4，17]。

10 泌尿生殖系統(tǒng)病變

此類腸外表現(xiàn)較罕見，主要包括泌尿系結(jié)石、繼發(fā)性腎淀粉樣變性、腎小球腎炎、IgA腎病、間質(zhì)性腎炎等[4，18]。有報(bào)道稱[19]，陰莖和陰囊腫脹為轉(zhuǎn)移性CD的表現(xiàn)。

柳氮磺吡啶和5-氨基水楊酸可引起腎毒性，可導(dǎo)致急性或慢性間質(zhì)性腎炎。環(huán)孢素可引起腎小動脈收縮，導(dǎo)致腎血流量減少和腎小球?yàn)V過率降低，引起急性腎功能不全。

藥物引起的腎損傷早期一般是可逆的，多數(shù)患者在停藥后腎功能可恢復(fù)。在治療IBD過程中，建議前3個月每月監(jiān)測1次腎功能，第1年每3個月監(jiān)測1次腎功能，后每年監(jiān)測1次腎功能[4]。

11 凝血功能異常

VTE是IBD患者中較常見的腸外表現(xiàn)，最常見的形式是深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞[4]。

IBD患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)比普通人群高3倍，VTE與IBD腸道炎癥活動性有關(guān)。IBD患者的VTE是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，長期臥床、圍手術(shù)期、激素的使用、吸煙、中心靜脈導(dǎo)管、口服避孕藥、高同型半胱氨酸血癥等均是VTE的高危因素[4，20]。

VTE的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及超聲、CT血管成像等影像學(xué)檢查。應(yīng)當(dāng)對所有IBD患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，并考慮進(jìn)行血栓預(yù)防，具有VTE高危因素的患者應(yīng)遵循國際血栓防治指南啟動抗凝治療[4，20]。

總之，IBD目前被認(rèn)為是一種全身性疾病，其病變不僅累及消化道，而且可影響全身多種器官和組織。IBD的腸外表現(xiàn)復(fù)雜多樣，許多腸外表現(xiàn)的發(fā)病機(jī)制目前仍不十分明確，缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此其診斷及治療是臨床醫(yī)師目前面臨的巨大挑戰(zhàn)。

《炎癥性腸病腸外表現(xiàn)的歐洲循證共識》是目前唯一一個腸外表現(xiàn)共識，該共識對IBD各種腸外表現(xiàn)的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、診斷及治療進(jìn)行了詳細(xì)描述和系統(tǒng)總結(jié)，在指導(dǎo)臨床醫(yī)師對腸外表現(xiàn)的診治方面具有重要價(jià)值。但該共識在腸外表現(xiàn)的發(fā)病機(jī)制上仍缺乏充足的循證依據(jù)，且由于種族差異、個體差異等因素的存在，該共識并不能適用于所有的IBD腸外表現(xiàn)患者。因此我們在參照共識的同時，也應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及我國患者的疾病特點(diǎn)不斷地總結(jié)、探索，提高對腸外表現(xiàn)的認(rèn)識，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免嚴(yán)重不良結(jié)局的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。