腦小血管病嚴(yán)重程度與腦梗死靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血的相關(guān)性分析

毛菊花 張明穎

急性腦梗死是常見的神經(jīng)系統(tǒng)急癥，其較高的致死率和致殘率，給患者、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。靜脈溶栓是治療急性腦梗死最主要和最有效的治療方法之一，但其并發(fā)癥-癥狀性顱內(nèi)出血與溶栓后的不良臨床結(jié)局密切相關(guān)。腦小血管?。–SVD）是顱內(nèi)微小動脈、毛細(xì)血管、微小靜脈等在某些原因作用下，所產(chǎn)生的一系列臨床、影像和病理改變的綜合征，包括白質(zhì)疏松，腦微出血和腦萎縮等［1］。臨床研究表明白質(zhì)疏松或腦微出血可能會對于溶栓結(jié)局產(chǎn)生影響［2-3］。本研究采用CSVD總體負(fù)荷評分量表，評估CSVD總體嚴(yán)重程度與腦梗死靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2018年12月本院收治的302例急性腦梗死行rt-PA靜脈溶栓治療患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；發(fā)病48h內(nèi)，且必須符合靜脈溶栓治療適應(yīng)證；②患者年齡＞18歲；③發(fā)病時間≤4.5h；④頭顱CT檢查無顱內(nèi)出血。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性腦梗死或腦出血；②病情危重或伴嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；③嚴(yán)重感染或腫瘤。

1.2 方法 收集符合要求患者的人口學(xué)和臨床資料，包括性別、年齡、基線NIHSS評分、基線收縮壓、基線舒張壓、發(fā)病至溶栓治療間隔時間（OTT）、病灶部位（前循環(huán)/后循環(huán)/兩者）、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、既往病史（包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心房顫動）、影像學(xué)檢查結(jié)果等。所有患者均選用注射用rt-PA凍干粉（德國勃林格英格翰公司），用量和方法按照腦卒中指南規(guī)定，按照0.90mg/kg劑量，先以總劑量的10% 靜脈推注，在注射器內(nèi)混勻，1min后將余下的劑量，通過靜脈微泵持續(xù)靜脈推注60min，最大使用劑量不＞90mg。癥狀性顱內(nèi)出血：溶栓治療后發(fā)生顱內(nèi)出血，并伴有臨床癥狀惡化（NIHSS評分增加≥4分），且出血是惡化的原因（在臨床癥狀惡化原因不能確定是水腫還是出血時，認(rèn)為出血為其惡化原因）［3］。

1.3 CSVD總體負(fù)荷評分系統(tǒng)和分組 （1）Fazekas量表分級法：用以對腦白質(zhì)異常信號進(jìn)行評分，①腦室旁高信號的評定方法為：無病變評0分；帽狀或鉛筆樣薄層病變評1分；病變呈光滑暈圈評2分；腦室旁不規(guī)則的高信號，延伸至深部白質(zhì)評3分。②深部白質(zhì)高信號評分：無病變評0分；點(diǎn)狀病變評1分；病變開始融合評2分；病變大面積融合評3分。（2）CSVD總體負(fù)荷評分系統(tǒng)［4］：CSVD總體負(fù)荷評分系統(tǒng)由4部分組成，計算方法為：①腦白質(zhì)異常信號：Fazekas量表分級法中腦室旁高信號評分達(dá)3分或深部白質(zhì)高信號評分達(dá)2或3分，則為該系統(tǒng)計1分。②腦微出血：有微出血，計1分。③包繞血管、沿著血管走行的充滿液體信號的間隙（PVS）：PVS＞10個，計1分。④腔隙性腦梗死：有腔隙性腦梗死，記1分。CSVD總體負(fù)荷評分系統(tǒng)總分0～4分，分?jǐn)?shù)越高，代表顱內(nèi)CSVD負(fù)擔(dān)越嚴(yán)重。將其嚴(yán)重程度分為3類：輕度（0和1分）、中度（2分）和重度（3和4分）。（3）分組：根據(jù)有無癥狀性顱內(nèi)出血分為未出血組（281例）和出血組（21例）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件。服從正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計量資料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。多因素分析采用Logistic回歸分析模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析 302例接受靜脈rt-PA溶栓治療的AIS患者年齡（68.17±10.26）歲，男193例，基線NIHSS評分（8.95±3.28）分。按照CSVD總體負(fù)荷評分，將302例接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者分為輕度CSVD 153例，中度CSVD 85例，重度CSVD 64例。302例患者中發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血者21例，發(fā)生率為6.09%。

2.2 癥狀性顱內(nèi)出血單因素分析 出血組與未出血組患者在年齡、基線NIHSS評分、OTT、C反應(yīng)蛋白、國際標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原比值（INR）、凝血酶原時間（PT）、高血壓、心房顫動、CSVD總體負(fù)荷程度等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 癥狀性顱內(nèi)出血單因素分析

2.3 癥狀性顱內(nèi)出血多因素分析 將上述單因素分析結(jié)果中P＜0.05的變量納入到多因素Logistic回歸分析模型中，結(jié)果顯示心房顫動（0R=27.031，95%CI 4.696～155.599，P=0.001）與 溶 栓 后 癥 狀 性 顱 內(nèi) 出血獨(dú)立相關(guān)；以輕度CSVD總體負(fù)荷為參照，中度CSVD與癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生無關(guān)（OR=0.649，95%CI0.145～2.908，P=0.853），重度CSVD與癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)（OR=33.683，6.832～166.075，P＜0.001）。見表2。

表2 影響預(yù)后的Logistic多因素分析

3 討論

CSVD是臨床較為常見的腦部血管疾病，其具有起病隱匿，發(fā)展緩慢，部分會急性發(fā)作的特點(diǎn)［5］。由于腦小血管在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮著血液運(yùn)輸、血流量調(diào)節(jié)以及血腦屏障的作用，其患病可能對患者其他腦部疾病的診治和預(yù)后造成影響。

有研究顯示，腦梗死合并重度腦白質(zhì)疏松（LA）會增加溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生［6］。Curtze等［7］研究發(fā)現(xiàn)合并腦白質(zhì)異常信號的急性腦梗死患者其溶栓后的出血風(fēng)險是無腦白質(zhì)異常信號患者的2倍。有報道認(rèn)為腦微出血與急性腦梗死患者進(jìn)行溶栓治療時發(fā)生出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險增大和功能結(jié)局較差密切相關(guān)［8］。國內(nèi)外大量研究發(fā)現(xiàn)，將CSVD總體負(fù)荷作為一個整體比單一CSVD更具有臨床實(shí)踐價值。Song等［9］對1096例急性腦梗死患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)CSVD總體評分可以作為患者隨訪期間病死率的潛在影像生物標(biāo)志物。CSVD總體負(fù)荷評分對于復(fù)發(fā)性腦卒中的預(yù)測價值研究中得到驗(yàn)證，即隨著評分的增高，缺血性和出血性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險均明顯增加［10］。Arba等［11］研究發(fā)現(xiàn)CSVD總體負(fù)荷評分是急性腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。

本資料結(jié)果顯示，CSVD總體負(fù)荷的嚴(yán)重程度與急性腦梗死患者靜脈溶栓后并發(fā)癥狀性出血有關(guān)。多因素分析顯示，相比于輕度CSVD總體負(fù)荷患者，重度CSVD總體負(fù)荷患者發(fā)生溶栓治療后癥狀性出血的更高。推測其原因可能與嚴(yán)重的CSVD導(dǎo)致血管壁損傷和局部炎癥改變更加嚴(yán)重有關(guān)，此外還與微小動脈瘤形成、淀粉樣物質(zhì)沉淀、血腦屏障破壞更加嚴(yán)重等相關(guān)［5］。此外，本資料顯示，心房顫動與溶栓后患者發(fā)生癥狀性出血亦獨(dú)立相關(guān)。與尹小燕等［12］研究結(jié)果一致。其可能原因?yàn)椋悍款澔颊叱４嬖诓灰妆蝗芩ㄋ幬锶芙獾年惻f性血栓，其脫落后多栓塞顱內(nèi)大血管，易引發(fā)大面積腦梗死和腦水腫，延長血管再通時間，從而增加出血風(fēng)險；其次脫落的栓子可能含有某些炎性致敏因子，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生炎性反應(yīng)，促使出血發(fā)生率升高。

綜上所述，CSVD嚴(yán)重程度與腦梗死靜脈溶栓后癥狀性顱內(nèi)出血獨(dú)立相關(guān)。按照CSVD的總體負(fù)荷將急性腦梗死患者進(jìn)行危險分層，將為腦梗死患者治療方法的選擇，有效預(yù)測溶栓后并發(fā)出血的發(fā)生提供參考依據(jù)。