前瞻性護(hù)理在肝癌肝動脈置管后經(jīng)動脈導(dǎo)管用藥患者中的應(yīng)用效果分析

鄭麗潔 陳秀梅 黃翠娟

（廣東省人民醫(yī)院＜廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院> 廣東 廣州 510000）

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）是世界上最常見的惡性腫瘤之一，其病死率已躍升癌癥死因的第2 位，全球每年近80 萬人死于肝癌[1]。目前外科手術(shù)、經(jīng)肝動脈化療栓塞、消融、靶向藥物等多種治療手段已廣泛用于臨床，對改善患者生活質(zhì)量有一定的幫助，但對晚期肝癌患者生存期提高作用有限。而近年來研究表明，以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的肝癌肝動脈灌注化療對于晚期肝癌細(xì)胞癌患者治療效果顯著，是晚期肝癌患者的重要治療手段，且有望成為一線標(biāo)準(zhǔn)治療[2]。肝癌肝動脈置管后經(jīng)動脈導(dǎo)管用藥是將動脈導(dǎo)管經(jīng)股動脈超選擇進(jìn)入肝內(nèi)腫瘤供血動脈并留置導(dǎo)管持續(xù)灌注化療，動脈導(dǎo)管的位置穩(wěn)定是保證療效的關(guān)鍵。但是由于置管時(shí)間較長，患者可能會出現(xiàn)感染、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥，且患者存在一定負(fù)面情緒，不利于預(yù)后，因此，選擇適宜的護(hù)理干預(yù)具有重要意義。前瞻性護(hù)理是指護(hù)理人員通過收集患者基礎(chǔ)資料、結(jié)合臨床實(shí)際等評估出護(hù)理過程中可能會發(fā)生的問題，并及時(shí)作出干預(yù)措施的過程，可有效改善患者預(yù)后狀況。鑒于此，本研究將探討前瞻性護(hù)理在肝癌肝動脈置管后經(jīng)動脈導(dǎo)管用藥護(hù)理中的應(yīng)用。現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月—2019 年12 月我院收治的肝癌患者80 例臨床資料，患者均行肝癌肝動脈置管后經(jīng)動脈導(dǎo)管用藥，根據(jù)護(hù)理方法不同分為觀察組（前瞻性護(hù)理，40例）和對照組（常規(guī)護(hù)理，40 例）。觀察組中男35 例，女5 例，年齡32 ～83 歲，平均年齡（53.50±12.69）歲；肝功能分級（child-pugh）：A 級26 例，B 級14 例。對照組中男35 例，女5 例；年齡35 ～78 歲，平均年齡（53.85±12.56）歲；肝功能分級（child-pugh）：A 級24 例，B 級16 例。統(tǒng)計(jì)學(xué)比較上述兩組基本資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可對比性。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②患者無認(rèn)知功能障礙；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎等器官嚴(yán)重受損者；②患有精神障礙者；③對上述研究藥物過敏者。

1.3 方法

兩組患者均采用肝癌肝動脈置管后經(jīng)動脈導(dǎo)管用藥治療：（1）插管方法：在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下，選取腹股溝皺褶中點(diǎn)以下1.5 ～2cm 為穿刺點(diǎn)，局部麻醉后，用Seldinger 穿刺法經(jīng)股動脈置入5F 動脈鞘，后使用RH 導(dǎo)管或Cobra 導(dǎo)管超選擇肝動脈，造影明確腫瘤供血動脈分支。導(dǎo)管頭端盡可能覆蓋腫瘤供血動脈，必要時(shí)使用2.7F 微導(dǎo)管。結(jié)束后留置導(dǎo)管，接三通管，用彈力繃帶固定鞘管位置，無菌敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管尾端。（2）導(dǎo)管化療方案：患者送回病房后，行經(jīng)動脈導(dǎo)管化療，具體方案為：奧沙利鉑130mg/m2，3h，d1；亞葉酸鈣400mg/m2，1h，d1；氟尿嘧啶，400mg/m2，快速滴注，d1；氟尿嘧啶，2400mg/m2，采用氟尿嘧啶泵于2d 打完。同時(shí)配合外周靜脈輔助止吐、抑酸護(hù)胃等治療。手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施。

對照組采用常規(guī)護(hù)理：向患者普及疾病的基知識、治療方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)等，緩解患者緊張、不安等消極情緒。術(shù)前指導(dǎo)患者做好常規(guī)檢查，并做好術(shù)前備皮，備留置針。術(shù)后密切關(guān)注其生命體征，告知其術(shù)后注意事項(xiàng)。

觀察組采用前瞻性護(hù)理：（1）成立前瞻性護(hù)理小組。組內(nèi)成員由主治醫(yī)師、護(hù)士長、若干護(hù)士、營養(yǎng)師組成，成員于入組前均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識、臨床護(hù)理步驟、注意事項(xiàng)、與患者溝通技巧等，且均擁有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。結(jié)合患者年齡、實(shí)際病情等制定出個(gè)性化護(hù)理方案，明確個(gè)人職責(zé)并嚴(yán)格落實(shí)，主治醫(yī)師主要負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行診斷、治療，參與疾病的會診、手術(shù)，負(fù)責(zé)查房、掌握患者病情，協(xié)助護(hù)士長管理病房，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程；護(hù)士負(fù)責(zé)日常護(hù)理患者，協(xié)助醫(yī)師工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑及護(hù)理技術(shù)操作，負(fù)責(zé)醫(yī)療文件及物品的管理；營養(yǎng)師負(fù)責(zé)對患者的飲食進(jìn)行調(diào)整。（2）心理護(hù)理。在患者圍術(shù)期，主動與其交流，態(tài)度要耐心、溫和，鼓勵患者說出心理負(fù)擔(dān)，耐心解答其存在的疑惑；再通過健康宣教，提高其疾病認(rèn)知度，進(jìn)而減輕心理壓力。（3）術(shù)后護(hù)理?；颊叻祷夭》亢?，主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)了解患者術(shù)中情況，檢查動脈導(dǎo)管固定是否正常，予肝素鹽水沖管明確是否通暢。完成檢查后，按囑先后用奧沙利鉑、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶行動脈灌注化療，由于奧沙利鉑配置后易出現(xiàn)分解，進(jìn)而影響療效，因此配置室完成配藥后應(yīng)盡早用藥。灌注化療應(yīng)注意在無菌操作下連接動脈輸液泵，調(diào)整自動滴注速度。每一化療藥物灌注完畢，應(yīng)先用10ml 0.9%氯化鈉溶液將動脈導(dǎo)管管腔內(nèi)藥物沖干凈，再注入5ml 125U/ml 肝素鹽水將置管充盈。（4）飲食宣教。術(shù)后給予患者高蛋白質(zhì)、高維生素且易消化的食物；避免質(zhì)硬、難消化的食物；必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持，維持患者機(jī)體所需營養(yǎng)。（5）并發(fā)癥護(hù)理。術(shù)后密切關(guān)注患者穿刺口有無滲血、感染等情況發(fā)生，如有發(fā)生及時(shí)進(jìn)行加壓包扎處理；囑咐患者注意降低術(shù)側(cè)下肢運(yùn)動幅度，降低動脈導(dǎo)管頭端移位的可能；及時(shí)維持患者水電解質(zhì)平衡；治療期間注意患者保暖措施、避免冷空氣或冰水的刺激；如患者體溫超過38.5℃，采用溫水擦洗，根據(jù)實(shí)際情況給予退燒藥。動脈灌注化療結(jié)束后應(yīng)封閉動脈導(dǎo)管，由醫(yī)師于床邊或介入手術(shù)室拔除動脈導(dǎo)管及鞘管，拔除后協(xié)助醫(yī)師使用壓迫器或彈力繃帶加壓包扎穿刺口。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者是否出現(xiàn)穿刺口滲血、感染、腹痛、嘔吐、發(fā)熱等不良反應(yīng)。（2）應(yīng)用本院自制住院患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表評估兩組患者護(hù)理滿意度，量表共計(jì)20 個(gè)條目，每個(gè)條目采用5 分制，5 分表示非常滿意，4 分表示滿意，3 分表示一般，2 分表示不太滿意，0 分表示不滿意，最終分值=患者得分/20，4 分及以上表示患者護(hù)理滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率（5.00%）低于對照組（20.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 護(hù)理滿意度

觀察組護(hù)理滿意度（97.50%）優(yōu)于對照組（80.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組患者護(hù)理滿意度[n（%）]

3.討論

流行病學(xué)表示，我國每年肝癌發(fā)病人數(shù)居全球第1 位，在居民腫瘤致死原因中位居第2 位，嚴(yán)重影響人類生活質(zhì)量[4]。目前，臨床治療肝癌方式較多，主要以藥物、手術(shù)治療、放療等為主。其中肝動脈置管后經(jīng)動脈導(dǎo)管用藥是一種將導(dǎo)管選擇性插入肝動脈，經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物的治療方式，在進(jìn)行栓塞的同時(shí)，能有效阻斷腫瘤的供血，進(jìn)而促使腫瘤細(xì)胞壞死、縮小，達(dá)到清除腫瘤組織的目的，但治療后仍易出現(xiàn)并發(fā)癥，且患者易產(chǎn)生較重心理負(fù)擔(dān)，不利于預(yù)后[5]。因此，如何降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者心理負(fù)擔(dān)、促進(jìn)患者早日康復(fù)是護(hù)理關(guān)鍵所在。

本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，護(hù)理滿意度高于對照組，提示前瞻性護(hù)理干預(yù)能有效降低患者在肝癌肝動脈置管后經(jīng)動脈導(dǎo)管用藥護(hù)理中的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度。分析原因在于，前瞻性護(hù)理是以患者為中心，通過臨床實(shí)際情況，評估護(hù)理過程中可能會存在的問題，并前瞻性提出解決問題的措施，以達(dá)到有效預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的新型護(hù)理干預(yù)模式，具有高效性、科學(xué)性特點(diǎn)。其中通過成立前瞻性護(hù)理干預(yù)小組，集合科室優(yōu)質(zhì)資源，組內(nèi)成員均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理質(zhì)量方案；且每個(gè)醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格落實(shí)個(gè)人職責(zé)，可有效加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)系；通過主動與患者進(jìn)行交流，告知其疾病的基礎(chǔ)知識、具體治療方式等，提高患者的疾病認(rèn)知度，減輕對疾病、手術(shù)的不安、焦慮等消極情緒；主動與患者溝通，了解其消極情緒發(fā)生的原因，并進(jìn)行耐心疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，鼓勵其樹立積極治療的信心，進(jìn)而提高治療配合度，利于后續(xù)治療與護(hù)理的實(shí)施；在手術(shù)結(jié)束后，密切監(jiān)視患者生命體征、動脈導(dǎo)管固定情況，利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的不良問題，并及時(shí)采取應(yīng)對措施；指導(dǎo)患者掌握藥物灌注的順序、滴注速度等，利于其正確進(jìn)行灌注化療，促進(jìn)其康復(fù)；術(shù)后由營養(yǎng)師給予患者健康的飲食計(jì)劃，食用高蛋白、高維生素、易消化的食物，能有效避免出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)；術(shù)后密切關(guān)注患者穿刺口狀況，對出血等不良情況及時(shí)采取措施，囑咐其減少術(shù)側(cè)下肢運(yùn)動幅度等，進(jìn)而可有效避免出現(xiàn)穿刺口感染、腹痛、發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生，利于術(shù)后盡快康復(fù)；為患者行保暖措施，可有效避免因低溫給機(jī)體帶來的刺激，利于患者預(yù)后[6]。

綜上所述，前瞻性護(hù)理干預(yù)能有效降低肝癌患者在肝動脈置管后經(jīng)動脈導(dǎo)管用藥護(hù)理中的不良反應(yīng)發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，值得臨床應(yīng)用。