抗炎聯(lián)合復(fù)方避孕藥治療人流患者陰道微生態(tài)失衡的效果分析

張江琴 陽曉敏（通訊作者） 易海平 傅錦堅(jiān) 梁紅平 張露 孫興翠 邱劼

（1 柳州市婦幼保健院＜廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院> 婦科門診 廣西 柳州 545001)

(2 柳州市婦幼保健院＜廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院> 檢驗(yàn)科 廣西 柳州 545001)

我國每年有1300 萬例人工流產(chǎn)[1]，而人工流產(chǎn)作為一項(xiàng)侵入性操作有可能導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，近期可能導(dǎo)致子宮穿孔、大出血、感染、吸宮不全，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致宮頸或?qū)m腔粘連、盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)不孕等。特別是生殖道感染與盆腔炎、繼發(fā)不孕密切相關(guān)，嚴(yán)重影響女性生殖健康。而陰道作為生殖道入口，與外界相通，其健康狀態(tài)對整個生殖道健康意義重大。人流術(shù)前患者陰道微生態(tài)失衡，殺滅病原菌后，再恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡需要一個相對較長的過程，比如細(xì)菌性陰道病治療后乳酸桿菌的重建一般需要2 ～3 個月[2-4]?；颊咄ＭM快施行人工流產(chǎn)手術(shù)，沒有耐心等到陰道微生態(tài)平衡后再手術(shù)；同時恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡后再手術(shù)，可能延誤時間，增大孕周，增加人工流產(chǎn)手術(shù)對女性身體的傷害，亦增加了手術(shù)的難度。目前為止，也沒有正規(guī)計(jì)劃生育診療規(guī)范要求人流術(shù)前一定要陰道微生態(tài)恢復(fù)平衡才能進(jìn)行手術(shù)。那么在僅僅消除了病原菌而乳酸桿菌還未恢復(fù)到正常水平的陰道微生態(tài)失衡狀態(tài)下施行人工流產(chǎn)手術(shù)，患者術(shù)后陰道微生態(tài)到底恢復(fù)的怎么樣？多久恢復(fù)平衡？什么因素有正向調(diào)節(jié)作用？什么因素有負(fù)向調(diào)節(jié)作用？目前文獻(xiàn)報道不多。本次研究就陰道微生態(tài)失衡人群人流術(shù)前抗炎，術(shù)后避孕藥避孕，同時調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)的治療方法進(jìn)行研究分析，以了解此種方案對人流術(shù)后陰道微生態(tài)恢復(fù)的調(diào)節(jié)作用，為該類人群的治療方法提供理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 對象

選取2019 年1 月—3 月，來我院婦科門診進(jìn)行人工流產(chǎn)，而術(shù)前陰道微生態(tài)失衡，含有病原菌的早孕患者為研究對象。所有對象均擬手術(shù)終止妊娠，術(shù)前均經(jīng)過抗炎藥物進(jìn)行病原菌的治療（細(xì)菌性陰道病和滴蟲性陰道炎用甲硝唑治療，霉菌性陰道炎以硝呋太爾制霉素陰道膠囊陰道塞藥治療），復(fù)查微生態(tài)病原菌消失后進(jìn)行人流手術(shù)，術(shù)后予屈螺酮炔雌醇片Ⅱ（優(yōu)思悅）一片，1 次/日，口服1 個月，后復(fù)查陰道微生態(tài)。所有對象均有較好隨訪條件，能較好遵醫(yī)囑用藥及按時復(fù)查隨訪。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①稽留流產(chǎn)者；②術(shù)前白帶檢查僅為超高倍而非陰道微生態(tài)者；③術(shù)前陰道微生態(tài)平衡者；④術(shù)前陰道微生態(tài)失衡，但不含病原菌，或未經(jīng)治療者；⑤術(shù)后一個月內(nèi)有性生活者；⑥術(shù)后復(fù)方避孕藥未服用或漏服大于14d 者。所有對象年齡19 ～45 歲，平均（29±2.1）歲。

1.2 陰道微生態(tài)檢測

人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后一個月均采集對象陰道側(cè)壁上1/3 的白帶樣本，按試劑盒說明涂片晾干，革蘭氏染色后進(jìn)行鏡檢。剩下分泌物進(jìn)行稀釋、洗脫，取一滴濕片檢測。洗脫液進(jìn)行干化學(xué)分析，測PH 值、H2O2、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶等指標(biāo)。結(jié)合干濕片及生化結(jié)果，綜合判定陰道微生態(tài)狀況。陰道微生態(tài)檢測試劑盒由山東仕達(dá)思生物產(chǎn)業(yè)有限公司提供。陰道加德納/普雷沃菌的檢測采用革蘭染色法，在鏡下檢測發(fā)現(xiàn)革蘭陰性小桿菌，對比濕片染色出現(xiàn)線索細(xì)胞即可判定。乳桿菌的量化標(biāo)準(zhǔn)：鏡下計(jì)數(shù)革蘭陽性大桿菌占所有菌群的比例定義為乳桿菌占陰道總菌群的比例。Nugent 評分采用其相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]≥7 分診斷為BV 陽性，4 ～6 分為臨界范圍，0 ～3 分為正常。

1.3 陰道微生態(tài)失衡的標(biāo)準(zhǔn)

按照廖秦平教授[6]提出的陰道微生態(tài)評價標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)陰道菌群的密集度為++～+++、菌群多樣性為++～+++、乳桿菌的比例≥70%且功能正常（即H202陽性）、其他雜菌比例≤30%、清潔度為Ⅰ～Ⅱ度、陰道PH 值＜4.5，定義為陰道微生態(tài)處于平衡狀態(tài)。其中菌群密集度、多樣性、優(yōu)勢菌、PH 值等任何一項(xiàng)出現(xiàn)異常，均定義為微生態(tài)失衡。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并納入到多元logistic 回歸分析中，得出抗炎及復(fù)方避孕藥治療后好轉(zhuǎn)的主要指標(biāo)。

2.結(jié)果

2.1 陰道微生態(tài)失衡人群人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)的基本情況分析

共納入105 例擬行人工流產(chǎn)但陰道微生態(tài)失衡并含病原菌的女性，術(shù)前給予抗炎治療，術(shù)后給予復(fù)方避孕藥口服，術(shù)后一個月進(jìn)行陰道微生態(tài)復(fù)查。進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)的對比分析。術(shù)前所有進(jìn)行人流的患者陰道微生態(tài)均處于失衡狀態(tài)，術(shù)后有41%患者的陰道微生態(tài)恢復(fù)為平衡狀態(tài)，具體表現(xiàn)為：乳桿菌比例恢復(fù)正常的患者比例升高、陰道真菌轉(zhuǎn)為陰性、反映陰道炎癥的指標(biāo)白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰和白細(xì)胞酯酶的陰性率升高（上述P值均＜0.05），見表1。

表1 人工流產(chǎn)術(shù)前、術(shù)后陰道微生態(tài)基本情況分析

2.2 人流術(shù)后采用抗炎及復(fù)方口服避孕藥治療可改善陰道微生態(tài)失衡狀態(tài)

將抗炎及復(fù)方口服避孕藥治療后改善的陰道微生態(tài)指標(biāo)（表1 所有P＜0.05 的變量）均納入多元logistic 回歸分析中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1 個月的抗炎和復(fù)方口服避孕藥治療后，人流術(shù)后患者的陰道微生態(tài)狀況得以改善，主要表現(xiàn)為：反映陰道炎癥的指標(biāo)白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰（OR=0.29，P=0.001）、陰道真菌由陽性轉(zhuǎn)陰性（OR=0.20，P＜0.001）以及乳桿菌比例由異常轉(zhuǎn)為正常（OR=0.36，P＜0.001），表明抗炎及復(fù)方口服避孕藥可顯著恢復(fù)人流術(shù)后患者的陰道微生態(tài)平衡狀態(tài)，結(jié)果見表2。

表2 抗炎及復(fù)方避孕藥治療可促進(jìn)陰道微生態(tài)失衡狀態(tài)的恢復(fù)

3.討論

3.1 抗炎結(jié)合復(fù)方避孕藥治療有利于恢復(fù)陰道乳酸桿菌比例

目前已證實(shí)陰道乳酸桿菌是影響陰道微生態(tài)的重要因素[7]。對于人工流產(chǎn)術(shù)前陰道微生態(tài)失衡者，術(shù)后及時創(chuàng)造利于陰道乳酸桿菌比例恢復(fù)的條件，可促進(jìn)陰道微生態(tài)平衡的恢復(fù)，有效降低陰道炎的發(fā)生，從而減少病原菌上行感染導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎及盆腔炎等后遺癥[8]。故術(shù)后及時恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡意義重大。國外研究結(jié)果顯示復(fù)方口服避孕藥作為雌孕復(fù)方避孕藥復(fù)合劑，尤其是其中的小劑量雌復(fù)方避孕藥成分，能刺激陰道上皮細(xì)胞增殖，產(chǎn)生糖原。乳桿菌分解糖原生成乳酸及其他有機(jī)酸，有效提高陰道酸性，抑制致病菌的生長，避免陰道菌群失調(diào)。同時也有文獻(xiàn)報道口服避孕藥可明顯減少陰道厭氧菌產(chǎn)生，能更好維持乳酸桿菌數(shù)量[9]，提示低劑量雌復(fù)方避孕藥對陰道微生態(tài)可能是一種保護(hù)性因素，對恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡有正向調(diào)控作用。而本文亦表明抗炎結(jié)合復(fù)方避孕藥治療促進(jìn)了術(shù)后陰道乳酸桿菌的恢復(fù)，與前述結(jié)果一致。

3.2 抗炎結(jié)合復(fù)方避孕藥治療有利于減少人流術(shù)后女性外陰陰道假絲酵母菌感染

早孕期間， 由于雌復(fù)方避孕藥大量增高，增加陰道分泌物，增加陰道濕潤度，陰道PH 值下降，利于假絲酵母菌生長；同時，陰道上皮細(xì)胞水腫，透明，易感，故孕期易患假絲酵母菌感染。有研究表明妊娠期的假絲酵母菌的發(fā)病率是非妊娠期的兩倍[10]。人流術(shù)前抗炎藥物針對性殺滅真菌病原菌。人流術(shù)后孕囊清除，雌復(fù)方避孕藥高值消失，僅用低劑量雌復(fù)方避孕藥的避孕藥維持，既避免了大劑量雌復(fù)方避孕藥導(dǎo)致的真菌感染，又能有效生長子宮內(nèi)膜，修復(fù)創(chuàng)面，提高陰道酸性，維持乳桿菌數(shù)量，抑制致病菌生長，恢復(fù)陰道微生態(tài)。TIBALDI 等進(jìn)行的一項(xiàng)回顧分析發(fā)現(xiàn)口服避孕藥可明顯抑制革蘭陰性桿菌產(chǎn)生，不增加外陰陰道假絲酵母菌病的風(fēng)險[11]。本結(jié)果顯示人流術(shù)后假絲酵母菌陰性比例高于術(shù)前，表明抗炎結(jié)合低劑量復(fù)方避孕藥治療通過提高陰道乳酸桿菌比例，抑制病原菌的生長，從而減少了假絲酵母菌的感染。

3.3 對于陰道微生態(tài)失衡人群，研究術(shù)后陰道微生態(tài)恢復(fù)情況的重要性

陰道是生殖道的第一關(guān)口。陰道微生態(tài)失衡表示陰道內(nèi)保護(hù)性細(xì)菌減少，對致病菌抵抗力減弱，由此易導(dǎo)致陰道的感染，而人流術(shù)后宮頸粘液栓破壞，宮頸口處于開放、松弛狀態(tài)，致病菌容易通過宮頸內(nèi)口上行感染，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎及盆腔炎等，甚至導(dǎo)致不孕癥等一系列后果。研究利于人流術(shù)后陰道微生態(tài)恢復(fù)的因素以期減少相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生。目前大部份研究只關(guān)注人流術(shù)前患者陰道微生態(tài)情況，對術(shù)后狀況未予重視，尤其是對術(shù)前即已有陰道微生態(tài)失衡人群，術(shù)后未予及時復(fù)查及干預(yù)，為日后生殖道感染埋下隱患。本結(jié)果與國內(nèi)大部分相關(guān)調(diào)查研究相比，具有一定的實(shí)用性。

3.4 本結(jié)果的局限性

已有證實(shí)抗炎結(jié)合陰道乳酸桿菌能更有效治療陰道炎，促進(jìn)陰道微生態(tài)恢復(fù)平衡，減少陰道炎復(fù)發(fā)[12]，是治療陰道炎推崇的新觀點(diǎn)。但陰道微生態(tài)恢復(fù)平衡的過程相對較長。對于早孕待人流的女性而言難以接受，大多數(shù)人群在抗炎殺滅病原菌，而陰道微生態(tài)還沒恢復(fù)平衡的狀態(tài)下就施行了手術(shù)。術(shù)后因?yàn)橛嘘幍懒餮?，陰道用藥不便利；加上術(shù)后還需使用抗生素預(yù)防感染，而抗生素會殺滅乳酸桿菌。諸多因素使得人流術(shù)后陰道乳桿菌制劑的使用受到限制。隨著全國醫(yī)療界抗生素使用的比例限制，很多醫(yī)院目前人流術(shù)后已不再常規(guī)使用抗生素，而改用有抗炎效果的中藥制劑。如能夠再加入一組術(shù)后未使用抗生素，而使用陰道用乳酸桿菌治療微生態(tài)失衡者與抗炎結(jié)合復(fù)方避孕藥治療的人群效果進(jìn)行對比，結(jié)果更加全面。