冷刀錐切術(shù)與宮頸環(huán)形電切術(shù)治療宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變的療效比較

謝桃紅 陳體平 陳蓉 馮小兵（通訊作者）

（瀘州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 四川 瀘州 646000）

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展過程，為子宮頸浸潤(rùn)癌的一組癌前病變[1]。目前針對(duì)宮頸活檢診斷為CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)及陰道鏡檢查不滿意或隨訪困難的CIN Ⅰ級(jí)患者多建議以宮頸切除治療、宮頸病變破壞治療和全子宮切除等方法進(jìn)行積極治療，以達(dá)到阻斷病程，預(yù)防宮頸癌的目的[2]。冷刀錐切術(shù)（CKC）為治療CIN 傳統(tǒng)術(shù)式，近年來(lái)宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）在CIN 診斷治療中應(yīng)用廣泛，但何種術(shù)式更具優(yōu)勢(shì)尚存爭(zhēng)議[3]。對(duì)此，觀察CKC 與LEEP 在CIN 治療中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2015 年9 月至2018 年9 月我院95 例行手術(shù)治療CIN患者，根據(jù)手術(shù)方式分為CKC 組（n=42）和LEEP 組（n=53）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》（第8 版）[4]中CIN 診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前CIN 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；②年齡＞18 歲者；③無(wú)宮頸物理、手術(shù)治療史者；④自愿簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全或惡性腫瘤者；②嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病及其他婦科疾病者；③臨床資料不全者。CKC 組年齡21～45 歲，平均（31.75±6.14）歲；陰道鏡檢查CIN Ⅱ級(jí)25 例，CIN Ⅲ級(jí)17 例；有生育史31 例，無(wú)生育史11 例。LEEP 組年齡22 ～48 歲，平均（32.34±6.85）歲；陰道鏡檢查CIN Ⅱ級(jí)29 例，CIN Ⅲ級(jí)24 例；有生育史35 例，無(wú)生育史18 例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次經(jīng)瀘州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均于月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)，排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰、陰道，暴露宮頸，冰醋酸、碘液擦拭宮頸，確定手術(shù)范圍。CKC 組：行椎管內(nèi)麻醉，放置窺陰器，碘試驗(yàn)確定宮頸病變切除范圍，著色區(qū)域外0.3～0.5cm處進(jìn)行錐切，錐高2.5cm，寬2 ～3cm；縫合創(chuàng)面，填塞碘紡紗布于宮頸、陰道作壓迫止血，術(shù)后24h 取出。LEEP 組：采用美國(guó)Wallach 公司LEEP 刀，宮頸局麻；確定切除范圍后據(jù)宮頸病變情況選擇相應(yīng)LEEP 刀頭，切除病變及其外緣3 ～5mm，根據(jù)病變向頸管延伸程度確定切除深度（一般為5 ～25mm，不超過宮頸內(nèi)口），電凝止血，必要時(shí)填塞絡(luò)合碘棉球，24h 后取出。兩組術(shù)后定位標(biāo)記切除的病變組織后送檢；術(shù)后使用抗生素1d，2 個(gè)月內(nèi)禁房事、盆?。恍g(shù)后隨訪1 年。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)情況、術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)情況；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月時(shí)人乳頭瘤病毒（HPV）分型和薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢測(cè)結(jié)果差異，HPV 檢查采用美國(guó)GE 公司第二代雜交捕獲試驗(yàn)采樣工具包，采集宮頸管樣本，測(cè)定HPV16、18 等高危型HPV病毒感染陽(yáng)性率，記錄術(shù)后12 個(gè)月時(shí)高危型HPV 轉(zhuǎn)陰率；宮頸TCT 檢查采用薄層液基細(xì)胞技術(shù)，采集宮頸分泌物，制作脫落細(xì)胞薄片，鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)，參照TBS 分類標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行診斷，記錄TCT 異常率；記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件，手術(shù)情況等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)情況、HPV 和TCT 檢測(cè)結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

LEEP 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及創(chuàng)面愈合時(shí)間均小于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）CKC 組 42 25.47±5.41 29.52±5.24 45.43±8.48 LEEP 組 53 12.28±2.73 12.06±2.45 35.26±7.11 t 15.453 21.494 6.357 P 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)情況

兩組術(shù)后殘留率及術(shù)后12 個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后殘留率及術(shù)后12 個(gè)月復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

2.3 高危型HPV 感染情況和TCT 檢測(cè)結(jié)果

兩組術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月時(shí)高危型HPV 感染情況和TCT 異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月時(shí)高危型HPV 感染情況和TCT 異常率比較[n（%）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

LEEP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率小于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

宮頸癌多發(fā)于40 歲以上女性，40 歲以下少見，但CIN 則多發(fā)于25 ～35 歲女性。且有研究顯示，CINIII 級(jí)患者30 年累積發(fā)生宮頸浸潤(rùn)癌的概率在30%以上，而正確治療CINIII 的患者發(fā)展為宮頸癌概率則約為1%[6]。CIN 存在著自愈性，根據(jù)其級(jí)別的不同可選擇保守治療、宮頸物理治療和手術(shù)治療[7]。目前針對(duì)宮頸活檢診斷為CIN Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者多建議以宮頸切除治療、宮頸病變破壞治療和全子宮切除等方法進(jìn)行積極治療，以達(dá)到阻斷病程，預(yù)防宮頸癌的目的[8]。

CKC 是婦科切除子宮頸的常見術(shù)式，其由外向內(nèi)呈圓錐形切除患者宮頸病變組織，切緣清晰，有利于病理檢查，并可保留宮頸解剖結(jié)構(gòu)及功能[9]，為CIN 治療的常用術(shù)式。LEEP 可通過電外科透熱療法對(duì)宮頸病變組織進(jìn)行電圈切除，不僅治療準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后組織愈合快，相較于冷刀錐切、激光錐切等術(shù)式還具備對(duì)標(biāo)本邊緣的熱破壞小、費(fèi)用低、不影響病理學(xué)診斷、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[10]。本次兩組術(shù)后殘留率及術(shù)后12 個(gè)月復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），顯示CKC 與LEEP 均有良好的手術(shù)效果。研究顯示，大部分CIN 患者常伴HPV 感染，術(shù)后持續(xù)HPV 檢測(cè)對(duì)CIN 病情轉(zhuǎn)歸監(jiān)測(cè)有重要價(jià)值[11]。TCT 為宮頸病變細(xì)胞學(xué)篩查的重要手段，其相對(duì)于傳統(tǒng)巴氏涂片檢查，收集脫落細(xì)胞量較多，避免了常規(guī)涂片檢查的諸多干擾因素，診斷準(zhǔn)確率顯著提升，對(duì)CIN 病情檢測(cè)意義重大[12]。本文中，兩組術(shù)前及術(shù)后12 個(gè)月時(shí)高危型HPV 感染情況和TCT 異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），顯示CKC 與LEEP 對(duì)CIN 治療效果相當(dāng)，均有一定價(jià)值。

結(jié)果顯示，LEEP 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均小于CKC 組，提示LEEP 手術(shù)情況優(yōu)于CKC，于患者恢復(fù)有利。相關(guān)研究顯示，LEEP 使用圈電極直接接觸組織，當(dāng)圈電極接受到高頻電波發(fā)生器發(fā)送的連續(xù)正弦波形電流時(shí)，將對(duì)接觸組織細(xì)胞進(jìn)行加熱，當(dāng)需要分離切割時(shí)，則加熱使細(xì)胞溫度升至100℃以上，引起細(xì)胞“爆炸”，并于圈電極周圍形成蒸汽包膜，在電場(chǎng)中的電離作用下產(chǎn)生電弧切割效應(yīng)，發(fā)揮切割作用[13]。楊英等[14]研究發(fā)現(xiàn)，LEEP 電弧切割效應(yīng)還可通過防止組織與圈電極的直接接觸避免其遭受透熱損傷，調(diào)節(jié)圈電極溫度使組織細(xì)胞溫度于100℃以內(nèi)緩慢上升，則僅使組織細(xì)胞出現(xiàn)脫水、核蛋白凝結(jié)等情況，同時(shí)也可收縮毛細(xì)血管和淋巴管，產(chǎn)生止血和封閉分離組織的效果，與本結(jié)果一致。此外，該術(shù)式微創(chuàng)、操作便捷，可根據(jù)CIN 具體情況選擇合適電切圈，一次切除病灶，適用于對(duì)該疾病的治療[15]。

綜上所述，LEEP 相較于CKC 在手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥等方面較CKC 更具優(yōu)越性，且治療效果與CKC 相當(dāng)，為治療CIN 的理想手段。