法國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式帶來的思索

劉宇宏 崔璐 李元霞 李曉勇

[摘要] 通過在法國FOCH醫(yī)院的研修和巴黎五大醫(yī)學(xué)院實(shí)訓(xùn)中心的觀摩，比較兩國醫(yī)學(xué)教育制度、學(xué)生的臨床實(shí)踐科研能力的差異，學(xué)習(xí)和借鑒法國醫(yī)學(xué)人才的教育制度和培養(yǎng)模式，結(jié)合我國實(shí)際情況，分析了我國醫(yī)學(xué)教育存在的問題，從明確培養(yǎng)目標(biāo)，按需培養(yǎng)，更新教育理念，重視能力提升，提高師資素質(zhì)，優(yōu)化課程設(shè)置，加強(qiáng)培訓(xùn)質(zhì)量控制等方面探索培養(yǎng)我國高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的有效途徑。

[關(guān)鍵詞] 法國;醫(yī)學(xué)教育;人才培養(yǎng)

[中圖分類號(hào)] R-4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2020）09（b）-0177-03

[Abstract] Through the research and training at the French FOCH Hospital and the observation and observation of the five major medical training centers in Paris， the study compares the medical education systems of the two countries and the differences in the clinical practice and scientific research capabilities of the students， and learn from the French medical education system and training model. Combining with the actual situation of our country， it analyzes the existing problems of medical education in our country， and explores the cultivation of high quality in our country from the aspects of clarifying training objectives， training on demand， updating educational concepts， emphasizing ability improvement， improving teacher quality， optimizing curriculum settings， and strengthening training quality control， which is an effective way for cultivating medical talents.

[Key words] France; Medical education; Talent development

法國醫(yī)學(xué)教育有相對(duì)較成熟的體系，它在歐洲乃至全世界都有舉足輕重的地位。與其他歐洲國家不同，法國采取的是國家出資，全民享受的衛(wèi)生保障制度。雖然法國在高等教育上提供了大量的教育經(jīng)費(fèi)，但法國仍面臨醫(yī)生短缺的問題。盡管如此，法國仍然將醫(yī)學(xué)生的教育質(zhì)量放在首位。全面、系統(tǒng)地了解法國醫(yī)學(xué)的教育體制，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式具有重要意義，尤其是在人民群眾的生命健康受到嚴(yán)重威脅的時(shí)刻，服務(wù)于醫(yī)學(xué)的源頭—醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)模式具有反思和改進(jìn)的必要，在這種狀況下，醫(yī)學(xué)學(xué)科的完整性、獨(dú)立性受到極大沖擊，醫(yī)學(xué)教育缺乏科學(xué)、理性、完善的頂層設(shè)計(jì)。如何借鑒法國的教育體制來提升我國對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量是需要思索的問題，是關(guān)系國家民生的問題。

1 ?法國醫(yī)學(xué)教育制度概況

法國醫(yī)學(xué)教育是精英式的選拔教育。在近百年的歷史變遷的長河中，法國政府積極改革，積累經(jīng)驗(yàn)，逐步完善了醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)及學(xué)位制度[1]。法國人口中醫(yī)師占比比較低，大約0.42%，如此低的醫(yī)師比例政府很難在短期內(nèi)加以改變。為此，進(jìn)入20世紀(jì)后，法國政府通過一些舉措改變這種局面：如對(duì)醫(yī)學(xué)生的招生人數(shù)加以限制，在選拔中堅(jiān)持“素質(zhì)至上、能力優(yōu)先”的原則，對(duì)選擇醫(yī)學(xué)生的方法進(jìn)行變動(dòng)，入學(xué)不設(shè)統(tǒng)一考試，所有法國的高中生，不論其為文科或理科，通過高中會(huì)考后，即可申請(qǐng)就讀于當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院，不受成績限制，但以后要經(jīng)歷兩次殘酷的全國淘汰選拔，以確保醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的高質(zhì)量。

2 ?法國醫(yī)學(xué)教育制度的特點(diǎn)

2.1 ?學(xué)制長，目標(biāo)明確

法國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)明確，根據(jù)市場的需求，向國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急救醫(yī)療，社區(qū)衛(wèi)生站輸送合格的人才，研究方向的選擇也是根據(jù)醫(yī)生本人的專業(yè)方向、個(gè)人愛好或?qū)淼陌l(fā)展方向所定。在培養(yǎng)?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的過程中，采取不同的方法，重點(diǎn)突出，過程清晰。醫(yī)學(xué)教育的學(xué)制通常分為6年和11年，并被分為3個(gè)階段。第一階段PCEM，共2年。PCEM1為“健康教育第一年P(guān)ASS”，面向有志成為未來的醫(yī)生、牙醫(yī)、藥劑師和助產(chǎn)士的學(xué)生，經(jīng)第一階段的學(xué)習(xí)后學(xué)生參加會(huì)考，考題由多選題和論述題組成，按成績進(jìn)行全國排名。其中僅有20%的學(xué)生有幸獲得繼續(xù)學(xué)習(xí)的資格;另外80%的學(xué)生還有一次機(jī)會(huì)再次注冊(cè)報(bào)考醫(yī)學(xué)院，如果考試不能通過，意味著學(xué)生只能轉(zhuǎn)為或選擇非醫(yī)學(xué)專業(yè)繼續(xù)學(xué)習(xí)。因此，PASS的這一年對(duì)于醫(yī)學(xué)生壓力非常大，學(xué)習(xí)強(qiáng)度很高、理論課程時(shí)間很長，但能夠進(jìn)人PCEM2學(xué)年的學(xué)生，都有著扎實(shí)的基礎(chǔ)功。第二階段DCEM（共4年，即DCEM1-4），學(xué)生在結(jié)束了全部醫(yī)學(xué)生的在校課程后，需要參加全國統(tǒng)一考試。其中大約一半的學(xué)生能夠通過會(huì)考，進(jìn)入專科學(xué)習(xí)。第三階段TCEM分為兩個(gè)階段，進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的不需要經(jīng)過選拔，經(jīng)過3年的全科醫(yī)師培訓(xùn)，授予全科醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，從事基本醫(yī)療保健工作。因此，法國的全科醫(yī)師勝任力也較強(qiáng)。50%進(jìn)入?？漆t(yī)師培訓(xùn)的需經(jīng)過大學(xué)組織的專業(yè)考試，經(jīng)過4～5年?？漆t(yī)師培訓(xùn)，并通過論文答辯，授予專科醫(yī)學(xué)博士，從事專科醫(yī)療和教學(xué)。

2.2 ?臨床和實(shí)踐緊密結(jié)合

法國醫(yī)學(xué)教育將理論課程的學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合在一起，法國醫(yī)學(xué)生在第一階段即PCEM2就有時(shí)間到醫(yī)院見習(xí)，每周見習(xí)3個(gè)半天，使醫(yī)學(xué)生能夠更早地對(duì)臨床醫(yī)療工作獲得感性認(rèn)識(shí)，從而激發(fā)其學(xué)習(xí)的積極性[2]。在P2學(xué)年末，學(xué)生雖然理論體系尚不完備，但已可以獨(dú)立地書寫病歷和進(jìn)行體格檢查。以后第二階段DCEM1學(xué)年（簡稱D1）與P2學(xué)年的教學(xué)形式基本一致，DCEM2-4學(xué)年，醫(yī)學(xué)生的教學(xué)模式和社會(huì)角色發(fā)生了很大變化，臨床實(shí)踐所占的比例大幅增加，有一年半時(shí)間上午在醫(yī)院參加門診，病房的診療工作，手術(shù)見習(xí)，下午回醫(yī)學(xué)院校繼續(xù)理論學(xué)習(xí)。另外一年半，作為合法的實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，教學(xué)醫(yī)院逐級(jí)帶教很鮮明，實(shí)習(xí)醫(yī)師安排住院醫(yī)師帶教工作，如果認(rèn)為其講解不到位再請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師。

2.3 ?課程建設(shè)和考核有鮮明特色

法國的醫(yī)學(xué)院校非常注重學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)及教學(xué)工作[3]。嚴(yán)研等[4]在文中指出法國重視自主思維能力的培養(yǎng)，法國沒有統(tǒng)一的教材，看似“自由”但其實(shí)有統(tǒng)一的教學(xué)大綱“約束”。教師在有限的授課時(shí)間內(nèi)，自編一本學(xué)生用書，指定一些專業(yè)參考書，以老師課堂授課內(nèi)容加學(xué)生筆記為“學(xué)生教材”。因此，每位學(xué)生要通過考試，必須課外閱讀大量的參考書，對(duì)所學(xué)科目不能死記硬背，要靈活掌握，用心思考，以適應(yīng)臨床和基礎(chǔ)工作的需要[5]。這將有助于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力和獨(dú)立思考的能力，為今后科研打下基礎(chǔ)。醫(yī)院每周開設(shè)臨床疾病的診斷和鑒別診斷，在理論中不斷實(shí)踐。帶教老師素質(zhì)高，授課方法多種多樣，比如“標(biāo)準(zhǔn)化病人”、PBL、案例式教學(xué)。醫(yī)學(xué)生在結(jié)束內(nèi)、外、婦、兒、急診這些大科實(shí)習(xí)前，與國內(nèi)僅參加出科考試不同，還需參加專科答辯并遞交?？婆R床實(shí)習(xí)論文。碩士研究生考試靈活多變，往往不需要考生死記硬背，比如從頂級(jí)期刊選中文章設(shè)計(jì)問題，讓考生從文章設(shè)計(jì)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法提出想法，這種開卷考試信息量大也無法查閱所帶資料。博士研究生以發(fā)表影響因子高低的論文作為畢業(yè)的要求。

2.4 ?國家統(tǒng)籌計(jì)劃

法國的公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人診所構(gòu)成了法國完善的醫(yī)療體系。法國政府會(huì)根據(jù)當(dāng)年所需的醫(yī)師人數(shù)設(shè)置會(huì)考后的淘汰比例，避免了醫(yī)療人才的不均衡，也避免了醫(yī)學(xué)人才難以就業(yè)。從醫(yī)院院長的培養(yǎng)到一名具有從醫(yī)資格的醫(yī)師有較完善的體系。法國公立醫(yī)院的院長、副院長以及從事公共健康管理部門的相關(guān)人員必須接受法國EHESP（公共衛(wèi)生教育學(xué)院）的培訓(xùn)。在培訓(xùn)期間，也要學(xué)習(xí)系統(tǒng)理論和實(shí)踐，實(shí)習(xí)內(nèi)容是到醫(yī)院的人力資源部門、醫(yī)療安全與質(zhì)量管理部門、財(cái)務(wù)預(yù)算部門、科研教學(xué)部門、后勤障部門等實(shí)習(xí)醫(yī)院管理。學(xué)員要熟悉國家的衛(wèi)生政策、法規(guī)、管理體制和醫(yī)療保險(xiǎn)體系以及醫(yī)療費(fèi)用支付系統(tǒng)，要掌握醫(yī)院各部門的管理流程、內(nèi)容和方法以及監(jiān)管的方式和程序[6]。作為實(shí)習(xí)生，可以享有國家發(fā)放的少量工資，繳納社會(huì)保險(xiǎn)并計(jì)算工齡。作為住院醫(yī)師，培訓(xùn)期間工資由政府保障按時(shí)發(fā)放，參與夜班享有同樣補(bǔ)助。在科研方面，法國共有22個(gè)公立醫(yī)院集團(tuán)，歐洲最大的巴黎公立醫(yī)院集團(tuán)（AP-HP）下設(shè)39家醫(yī)院，各個(gè)醫(yī)院設(shè)立臨床觀察中心及臨床研究處，法國一半的臨床研究是在AP-HP醫(yī)院完成，各中心合作運(yùn)行，資源有效整合[7]。多年統(tǒng)籌的歷史，使得學(xué)?；A(chǔ)教育、住院醫(yī)師培訓(xùn)和繼續(xù)教育既相互獨(dú)立又有序銜接，保障了高質(zhì)量的醫(yī)療人才培養(yǎng)。

3 ?我國醫(yī)學(xué)教育存在問題和探索

3.1 ?明確培養(yǎng)目標(biāo)，按需培養(yǎng)

我國人口眾多，醫(yī)護(hù)人員分布并不均衡，邊遠(yuǎn)地區(qū)仍然醫(yī)療資源短缺。我國醫(yī)學(xué)生的選拔沒有充分體現(xiàn)優(yōu)中選優(yōu)，高考進(jìn)入醫(yī)學(xué)校門后，只要通過各科考核就能拿到相應(yīng)的畢業(yè)文憑，沒有在校內(nèi)進(jìn)行淘汰，所以學(xué)生的競爭壓力小。還有少部分學(xué)生不喜歡醫(yī)學(xué)卻不能改行，直接影響以后學(xué)習(xí)的積極性。在校本科生由于擔(dān)心以后的就業(yè)，所以在實(shí)習(xí)期間，都報(bào)輔導(dǎo)班考研，影響了實(shí)習(xí)的質(zhì)量。我國全科醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓(xùn)沒有很好的界限，全科醫(yī)師由專科醫(yī)師轉(zhuǎn)化而來，造成全科醫(yī)師素質(zhì)層次不齊，高學(xué)歷人才占有比例低。社區(qū)診所基礎(chǔ)設(shè)施差，全科醫(yī)師實(shí)習(xí)得不到很好的鍛煉。分流體制不完善，患者不愿選擇社區(qū)就醫(yī)而紛紛涌向大醫(yī)院。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)研究生參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，卻在科研創(chuàng)新上投入精力少，沒有達(dá)到培養(yǎng)高素質(zhì)適應(yīng)性人才的需求。

3.2 ?更新教學(xué)理念，重視能力提升

在醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)過程中，強(qiáng)化基礎(chǔ)，樹立以臨床為導(dǎo)向，綜合能力得以提升的教育模式。目前我國醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中重理論，輕實(shí)踐，人文精神薄弱，雖然近年各大醫(yī)學(xué)院校有很大改善，比如八年制醫(yī)學(xué)教育，學(xué)生的臨床課程和臨床實(shí)習(xí)普遍在4年左右，但相比法國臨床時(shí)間仍短很多。以診斷學(xué)為例，在法國，P2學(xué)年診斷學(xué)內(nèi)容要求部分進(jìn)行集中理論授課，同時(shí)要求學(xué)生1周/次到醫(yī)院，參與床邊教學(xué)和臨床見習(xí)。D1診斷學(xué)的床邊教學(xué)增加為2次/周，以此遞進(jìn)，逐步增加實(shí)踐時(shí)間。反觀國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校第3年開設(shè)診斷課程，48學(xué)時(shí)的實(shí)踐課程，醫(yī)院見習(xí)僅占30學(xué)時(shí)，對(duì)于學(xué)生實(shí)踐技能培養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的培養(yǎng)大多依賴畢業(yè)后進(jìn)入單位的臨床工作。在科研能力提升方面，醫(yī)學(xué)教育一直要貫穿多學(xué)科、多中心協(xié)作的理念。

3.3 ?提高師資素質(zhì)，優(yōu)化課程設(shè)置

由于國內(nèi)醫(yī)院醫(yī)生從事繁忙的臨床工作，帶教積極性不高，有的沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，帶教水平有限。以全科醫(yī)師培訓(xùn)為例，現(xiàn)行的全科培訓(xùn)師資大多不是專門從事全科醫(yī)學(xué)教育與研究的專職教師，因?yàn)槿狈θ茙熧Y，常常由各醫(yī)院臨床教師講臨床課，這些?？漆t(yī)師在講課中很難灌輸“全科醫(yī)學(xué)理念”，因此導(dǎo)致培訓(xùn)與全科醫(yī)生實(shí)際工作相脫節(jié)。在教學(xué)方法上，大多采用滿堂灌的形式，學(xué)生的主觀能動(dòng)性不能有效發(fā)揮。應(yīng)提倡PBL、CBL、雨課堂、微課、案例庫等多種教學(xué)方法的巧妙結(jié)合應(yīng)用。在課程設(shè)置上，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)學(xué)和教育科學(xué)等人文社會(huì)課程，提高醫(yī)學(xué)生的素質(zhì)教育;靈活多變的考試形式和考卷的質(zhì)量對(duì)教師的水平同樣提出挑戰(zhàn)。

3.4 ?加強(qiáng)培訓(xùn)質(zhì)量控制

我國很多醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)存在學(xué)生多，動(dòng)手機(jī)會(huì)少，教師對(duì)學(xué)生規(guī)范化操作和指導(dǎo)不夠。其次，實(shí)訓(xùn)基地設(shè)施不完善，信息化技術(shù)應(yīng)用不全面;提倡在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入競爭機(jī)制，將形成性評(píng)價(jià)引入課堂，一方面需要教師自我鞭策，一方面需優(yōu)勝劣汰。借鑒法國“寬進(jìn)嚴(yán)出”的培養(yǎng)理念，也應(yīng)該加強(qiáng)考核制度，比如各省份根據(jù)實(shí)際情況，組織本省本科畢業(yè)生的統(tǒng)一考試，成績作為畢業(yè)學(xué)位發(fā)放的依據(jù);在住院醫(yī)師培訓(xùn)階段，進(jìn)行全國統(tǒng)考，為1次/年，對(duì)各省考卷綜合分析、反饋、訓(xùn)練，爭取建立全科醫(yī)師培訓(xùn)考核體系;在繼續(xù)教育階段，對(duì)碩士博士來說，借鑒法國加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)的同時(shí)，根據(jù)興趣選擇下一步的研究方向，高質(zhì)量的論文仍然是現(xiàn)階段衡量學(xué)生科研創(chuàng)新思維的方式。

我國應(yīng)當(dāng)借鑒國外醫(yī)學(xué)教育的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善醫(yī)師、醫(yī)院管理人才、護(hù)士的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)學(xué)生和醫(yī)學(xué)工作者的綜合素質(zhì)和整體實(shí)力，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)高水平的專業(yè)人才。

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（收稿日期：2020-06-18）