多學科團隊集束化干預對胃癌患者術后早期腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的影響

張素娟 許 潔 王冬梅 李叢貴 彭金玲 余昌俊

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，在亞洲地區(qū)尤為高發(fā)。手術是胃癌最重要的治療方式[1]，由于患者在術前多伴有不同程度的營養(yǎng)不良，加之手術創(chuàng)傷、消化道生理結構改變等可能進一步加重患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)。隨著圍手術期腸內營養(yǎng)治療應用廣泛，術后早期腸內營養(yǎng)促進患者康復的療效也已被多項研究所證實[2,3]。因此，術后合理的營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)狀況、促進術后胃腸功能恢復以及減少術后并發(fā)癥發(fā)生的幾率[4,5]。相關研究指出，腸內營養(yǎng)支持期間，患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的幾率可達30.5%，從而導致腸內營養(yǎng)支持的暫?；蚪K止，不利于患者康復[6]。多項研究發(fā)現(xiàn)[7,8]，喂養(yǎng)不耐受可導致患者達不到營養(yǎng)目標、機械通氣時間延長、住院時間延長以及死亡率增加。集束化護理是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，處理某種難治的臨床疾患，幫助醫(yī)護人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，也是提高醫(yī)療質量,改善患者健康結局的一種有效措施[9]。2019年5月～12月我科采用多學科團隊(MDT)集束化護理干預胃癌術后腸內營養(yǎng)引起的喂養(yǎng)不耐受，并與常規(guī)營養(yǎng)護理相比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月～12月我科收治的胃癌患者112例。納入標準：(1)術前胃癌診斷明確，需行手術治療；(2)術后腸內營養(yǎng)經(jīng)鼻空腸管營養(yǎng)支持；(3)年齡18～75歲；(4)術前無幽門梗阻及出血；(5)患者自愿參與本研究。排除標準：(1)殘胃癌及胃癌轉移；(2)合并嚴重心、肺疾??；(3)管飼前即出現(xiàn)腹脹癥狀；(4)合并腸道器質性或功能性疾?。?5)既往有消化道重建手術史。所有患者均知情同意，研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。按住院時間分為對照組57例和觀察組55例。觀察組男性39例，女性16例，平均年齡(55.48±5.21)歲；文化程度：初中及以下19例，高中及以上36例。對照組男性38例，女性19例，平均年齡(57.51±4.48)歲；文化程度：初中及以下23例，高中及以上34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于術中置入柔軟帶導絲鼻腸管，鼻腸管放置于遠端吻合口下20～30 cm處。均于術后24～48h開始使用腸內營養(yǎng)泵給予腸內營養(yǎng)支持。對照組予以常規(guī)的腸內營養(yǎng)支持。觀察組采用MDT集束化措施進行護理。

1.2.1組建管理團隊 組建MDT集束化腸內營養(yǎng)管理團隊，建立微信群，群名為“MDT集束化腸內營養(yǎng)護理交流群”，群成員包括科室主任、病區(qū)護士長、責任護士、主管醫(yī)生、 膳食科營養(yǎng)師及中西醫(yī)結合腫瘤科護士長、患者及家屬等。

1.2.2人員培訓 實施前1周進行集中培訓，由膳食科營養(yǎng)師對小組成員進行營養(yǎng)知識培訓;病區(qū)護士長進行腸內營養(yǎng)實施集束化管理培訓;由中西醫(yī)腫瘤科護士長進行穴位定位和艾灸方法培訓。

1.2.3集束化護理干預措施 參照歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)有關腸內營養(yǎng)指南[10]，并通過檢索、查閱國內外相關指南和文獻，經(jīng)專家論證，形成集束化護理干預措施。(1)營養(yǎng)液輸注時“六度”管理，即關注角度、速度、溫度、濃度、舒適度、清潔度，科內制定腸內營養(yǎng)實施流程圖，按照規(guī)范實施腸內營養(yǎng)。(2)首次進行腸內營養(yǎng)前及腸內營養(yǎng)后每4h用溫水沖洗管道，腸內營養(yǎng)期間每4h評估患者有無喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，若出現(xiàn)腹脹調慢營養(yǎng)液輸注速度，并給予相關的健康教育，必要時遵醫(yī)囑對癥處理；若出現(xiàn)腹瀉，調慢營養(yǎng)液輸注速度，觀察大便量及形狀，遵醫(yī)囑對癥處理。(3)與管床醫(yī)生和營養(yǎng)師合作，制定一套完整的營養(yǎng)支持方案，根據(jù)患者的臨床癥狀，必要時以序貫性使用不同劑型腸內營養(yǎng)(氨基酸型一短肽型一整蛋白型)。(4)中醫(yī)護理方法干預,艾灸足三里，術后第1天開始，每天1次，每次15min。

1.2.4制定喂養(yǎng)不耐受MDT會診方案 當患者出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受時，由主管醫(yī)生和責任護士評估患者，確定是否需要進行MDT會診，責任護士再根據(jù)會診結果及時調整干預方案及內容，群內專家給予患者相應指導，確保患者在喂養(yǎng)過程中得到全程且準確的精細化護理。

1.3 觀察指標

1.3.1胃腸道喂養(yǎng)不耐受[11]包括惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀發(fā)生情況。(1)惡心、嘔吐:輸注過程中或輸注后胃內容物流出口腔外，或清醒患者上腹部不適和緊迫欲吐的感覺。(2)腹脹:患者主訴腹脹或用手觸及腹部較硬，局部膨隆。(3)腹瀉:排便次數(shù)>3次/d，糞便不成形或呈水樣，腸鳴音活躍。

1.3.2術后胃腸功能指標 包括腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間等。

1.3.3患者對護理工作滿意度 采用紐卡斯爾病人對護理服務滿意度量表(NSNS)進行評價。該量表由Thomas LH等[12]編制，焦靜[13]譯成中文，共19個條目，采用Likert 5級評分法，由“非常不滿意”到“非常滿意”依次為0～4分。分值越高表明患者對護理工作滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗、χ2檢驗、Fisher's確切概率法及非參數(shù)檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組早期腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的比較，表1

表1 兩組早期腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率的比較 n(%)

2.2 兩組術后胃腸功能恢復情況的比較，表2

表2 兩組術后胃腸功能恢復情況的比較

2.3 兩組護理工作滿意度的比較

觀察組護理滿意度評分為(85.10±15.06)分，對照組為(80.04±14.15)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.306,P<0.01)。

3 討論

3.1 MDT集束化腸內營養(yǎng)護理干預可以降低患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進胃腸功能恢復

胃癌術后患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，術后營養(yǎng)支持治療對患者的康復至關重要。在腸內營養(yǎng)支持的過程中，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生和嚴重程度不僅使患者感到不舒適，不愿意進行功能鍛煉，更有甚者會終止腸內營養(yǎng)，影響患者的臨床結局，不利于患者早日康復。如能盡早給予MDT集束化的營養(yǎng)支持干預，將使患者獲益很大。因此，我科將MDT集束化護理應用于胃癌術后患者的營養(yǎng)支持中，改善患者的營養(yǎng)狀況。王姍等[14]研究發(fā)現(xiàn)，采用序貫性早期腸內營養(yǎng)，觀察組腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組。表明序貫性使用不同劑型腸內營養(yǎng)(氨基酸型一短肽型一整蛋白型)，符合部分患者術后胃腸功能的漸進性恢復，減少了喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。本研究為了提高術后早期腸內營養(yǎng)的耐受性，根據(jù)患者個體情況采用中醫(yī)藥的方法進行辨證論治，包括中藥內服、灌腸、外敷及針灸等治療。結果顯示，觀察組術后腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、排便時間短于對照組(P<0.001)。崔熙娟等[15]發(fā)現(xiàn)，刺激足三里可通過對臟腑的調節(jié)作用，使氣血通暢,腑氣下行，有利于患者術后腸蠕動功能的恢復，可以防止腹脹的發(fā)生。本研究結果顯示，觀察組術后早期腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3.2 MDT集束化腸內營養(yǎng)護理干預可以提高患者的滿意度

評價護理服務質量的最主要的指標是患者對護理工作滿意度。觀察組55例患者和家屬，從術前一天加入護理干預微信交流群，由團隊成員進行圍手術期健康教育，使患者充分了解胃癌術后施行腸內營養(yǎng)的目的和具體步驟，此方法既調動患者及家屬的主觀能動性，又增加了安全感和歸屬感。通過微信交流，團隊成員不受時間及空間的限制，隨時關注患者的不適主訴，及時調整喂養(yǎng)方案，可促進護患間的溝通，增進護患關系，提高患者滿意度[16]。觀察組干預后護理工作滿意度高于對照組(P<0.01)。

綜上所述，MDT集束化護理方法能有效降低胃癌患者術后腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，促進患者胃腸功能的恢復，提高患者滿意度，具有重要的現(xiàn)實意義和臨床應用價值。