中藥飲片臨方炮制探討

但 武，程 莉

（1.四川省成都市高新區(qū)石羊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，四川 成都 610012；2.四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610094）

《中醫(yī)藥法》第二十八條提到“醫(yī)療機構(gòu)可以憑本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的處方對中藥飲片進行再加工”，這對中藥臨方炮制工作的開展提供了依據(jù)，現(xiàn)就中藥臨方炮制工作開展探討如下。

為滿足中醫(yī)臨床用藥需求，本院中藥房開展了中藥臨方炮制工作，但使用少、頻率低。高年資醫(yī)師提到中藥飲片炮制品規(guī)不能滿足臨床用藥需求，如米炒黨參、當歸炭、蜜百合、土炒白術(shù)、萸黃連等。經(jīng)分析，有些中藥炮制品由于臨床應(yīng)用較少，飲片生產(chǎn)企業(yè)無法進行規(guī)模生產(chǎn)及供應(yīng)，這給中醫(yī)臨床處方遣藥帶來困擾，直接影響到了中醫(yī)治療效果。

中藥臨方炮制是指醫(yī)師在開具處方時，根據(jù)藥物的性能和治療需要，要求中藥調(diào)劑人員按醫(yī)囑臨時將中藥飲片進行炮制的操作過程［1］。中藥臨方炮制能滿足中醫(yī)臨床個性化給藥需求，是中藥炮制的重要組成部分，是確保中醫(yī)臨床用藥安全和有效的重要環(huán)節(jié)。

1 開展中藥臨方炮制的意義

1.1 符合中醫(yī)辨證論治，因病施治的用藥特點

中醫(yī)特點之一是辨證施治，用藥特色是復(fù)方和炮制。中醫(yī)師臨床診斷疾病時，根據(jù)望、聞、問、切四診合參得到的病史資料，通過辨證得出疾病證型，然后選方遣藥進行疾病治療，常常會為達到最佳治療效果或治療安全目的，根據(jù)患者病情及身體情況對中藥飲片提出特殊的炮制要求。中藥用于臨床必須經(jīng)過加工炮制，這是中醫(yī)臨床用藥的特點之一。中藥炮制能調(diào)整藥性，引藥直達病所，使其升降有序，補瀉調(diào)暢，解毒糾偏，從而發(fā)揮最佳的臨床療效。

臨床上針對不同的病證或患者身體情況，需要選擇不同中藥飲片炮制品，以符合中醫(yī)臨床辨證論治和因病施治要求。如大黃味苦性寒，入脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)，具有攻下積滯、瀉火涼血、活血化瘀、利膽退黃的功效。大黃不同炮制品性能各有偏重，生品偏于瀉下且力強。熟大黃為加酒蒸制而成，瀉下作用緩和而活血祛瘀作用增強。酒大黃為加酒悶潤炒制而成，酒大黃引藥上行，偏于清上焦血分熱毒。大黃炭為生大黃武火炒制而成，吸附作用增強而偏于涼血、化瘀、止血，用于大腸積滯便血［2］。大黃由于炮制方法或所用輔料不同，炮制品的性能功效各有偏重，臨床上用于不同的證型，需選用符合證型的大黃炮制品。

1.2 彌補中藥飲片品種不齊，滿足中醫(yī)臨床個性化用藥需求

中藥飲片生產(chǎn)企業(yè)具有生產(chǎn)規(guī)模大、成本低等優(yōu)勢，能滿足臨床常用和用量較大中藥飲片品種需求，但對于臨床少用和用量不大，臨床醫(yī)師又有需求的品種則不會生產(chǎn)及供應(yīng)，如當歸炭、煨木香、煨葛根、土炒山藥、土炒白術(shù)、蜜升麻、米炒黨參、炙淫羊藿等。為滿足中醫(yī)臨床個性化用藥需求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該開展中藥臨方炮制項目，如常用藥當歸，炮制品有當歸、酒當歸、土炒當歸、當歸炭等，大多數(shù)藥房配備的是當歸，取其補血調(diào)經(jīng)，潤腸通便的作用。而當歸酒炙后活血通經(jīng)、祛瘀止痛作用增強；土炒后既增強入脾補血的作用，又能緩和油潤而不滑腸之弊；炒炭以止血活血為主。臨床上如用于崩中漏下時就以當歸炭為宜，這充分體現(xiàn)了中醫(yī)臨床個性化用藥特色［2］。但飲片生產(chǎn)企業(yè)多無當歸炭供應(yīng)，由于使用量的問題，也不太方便委托定制生產(chǎn)，開展臨方炮制可有效解決此問題。

1.3 有利于保存，防止變質(zhì)降低療效

部分中藥含油脂和揮發(fā)油，易發(fā)生有效成分揮發(fā)和氧化、分解、吸潮等變質(zhì)現(xiàn)象，如萊菔子、苦杏仁、砂仁、豆蔻、沉香等，提前搗碎可導(dǎo)致有效成份走失或變質(zhì)，從而降低療效。這些品種需要在臨用時進行搗碎加工，以利于其儲存期間有效成分不揮發(fā)，不發(fā)生變質(zhì)，保存其固有藥性，確保飲片質(zhì)量以提高臨床療效。

1.4 有利于煎煮，提高臨床療效

部分中藥質(zhì)地堅硬，搗碎后有效成分才易于煎出，如貓爪草、郁金等；種子、果實類中藥，由于外果皮堅硬，雖然經(jīng)過炒制及浸泡，其有效成分也難以完全煎出，如炒酸棗仁、炒決明子等。對于大棗、羅漢果、五倍子等，需要在臨方調(diào)配時加以剪開或劈破，以利于煎出中藥飲片的有效成分，提高煎藥質(zhì)量，從而提高臨床療效。對于甲、骨及礦物等質(zhì)地堅實的的中藥，也需要搗碎后入煎劑，如龜甲、鱉甲等。為利于煎出有效成分，保證中醫(yī)臨床療效，這些中藥需在臨用時搗碎，這些也都屬于臨方炮制范疇。

1.5 有利于傳承，保持中醫(yī)用藥的特殊性和多樣性

中藥部分品種存在用鮮品的傳統(tǒng)，如鮮蘆根、鮮地黃、鮮魚腥草、蔥白等，需要在處方調(diào)劑時進行相應(yīng)的炮制和加工處理。

同一個中藥，不同的炮制品性效不同，包括藥性的改變、歸經(jīng)的改變、作用趨勢的改變、治療范圍的增加等。臨方炮制可以保存中藥用藥的多樣性。如升麻生品發(fā)散力強，以解表透疹、清熱解毒力勝；蜜炙辛散作用減弱，偏于升舉陽氣的作用，臨床上如用于中氣不足的患者時，則需選用蜜升麻［2］。

有利于地方用藥習慣和特色的傳承。不同地區(qū)用藥習慣不同，如三七在《中國藥典》2015版收載飲片炮制品為三七粉；《四川省中藥飲片炮制規(guī)范》2015版收載有熟三七、熟三七片、熟三七粉。三七生熟兩用，功效迥異，傳統(tǒng)中醫(yī)及民間均認為具有“生打熟補”的作用。即生三七偏于散瘀止血、消腫定痛；熟三七偏于補氣補血，強身健體［3］。類似熟三七、熟三七片等這些具有地方特色的炮制方法、臨床使用需要傳承。

2 中藥臨方炮制開展的現(xiàn)狀

2.1 中藥臨方炮制的現(xiàn)狀

目前中藥房開展臨床炮制工作項目，主要是搗碎、破開等簡單操作。臨床上中醫(yī)師要求進行臨方炮制時，如益母草炭、米炒黨參、蜜炙升麻、當歸炭等，常常是給患者或其家屬講解加工操作方法和注意事項，由患者回家自行處理。普通居民對中藥炮制加工知識了解甚少，包括飲片大小、輔料用量、炮制火候等，無法把控炮制加工質(zhì)量，常會出現(xiàn)炮制“太過或不及”，導(dǎo)致臨床療效大打折扣。

2.2 中藥臨方炮制開展較少的原因分析

醫(yī)療機構(gòu)不夠重視。一方面臨方炮制工作需要配備專業(yè)技術(shù)人員，以及相應(yīng)的場地、設(shè)施設(shè)備、管理措施等。另一方面臨方炮制沒有相應(yīng)的收費標準，醫(yī)療機構(gòu)不能單列收費項目，這樣機構(gòu)投入成本增加，卻不能產(chǎn)生短期直接經(jīng)濟效益，導(dǎo)致對臨方炮制工作不夠重視，也不可持續(xù)發(fā)展。

中藥人員不夠重視。中藥房中藥師工作重心為普通中藥藥事管理及中藥藥學(xué)服務(wù)，即中藥飲片質(zhì)量管理，中藥處方調(diào)配，中藥代煎服務(wù)，用藥咨詢服務(wù)等。只滿足了臨床醫(yī)師、患者的常規(guī)需求，弱化了患者個體化給藥和特殊用藥需求，對臨床醫(yī)師提出的特殊用藥要求因耗時長、工作量增加等客觀原因，沒有引起足夠重視，還常建議醫(yī)師更換或使用替代中藥。

中醫(yī)師、中藥師溝通交流欠缺?，F(xiàn)實工作中，中醫(yī)醫(yī)師對中藥炮制相關(guān)知識了解相對欠缺，中藥師缺乏中醫(yī)臨床診療知識，醫(yī)藥相互溝通交流不夠，相互學(xué)習不夠，配合不夠默契，不能及時準確傳遞用藥意圖和需求。中醫(yī)師有特殊用藥需求，藥師不了解用藥意圖，常建議選擇替代品，或只能讓患者自行炮制加工。中藥師未向中醫(yī)師反饋不同中藥炮制品備貨及不同性能等情況，中醫(yī)師未能正確選擇飲片品種。

中藥飲片創(chuàng)新推廣影響。創(chuàng)新是趨勢，但也會對臨方炮制這一傳統(tǒng)中醫(yī)用藥特色產(chǎn)生一定影響。比如小包裝飲片及配方顆粒的推廣，由于具有調(diào)配方便、劑量準確、免于煎煮、便于攜帶、環(huán)境整潔等優(yōu)勢，在大型醫(yī)院甚至已經(jīng)取代了傳統(tǒng)中藥飲片，不再使用戥子稱調(diào)配處方，形象的“抓藥”已不復(fù)存在，臨方炮制加工已不見蹤跡，“聞味聽聲便知藥”已成為記憶。如何處理好創(chuàng)新與特色傳承，是中醫(yī)藥繼承發(fā)展需要考慮和解決的問題。

3 開展中藥臨方炮制的建議

3.1 機構(gòu)重視，配備人員及設(shè)施

醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及相應(yīng)科室應(yīng)充分認識中藥臨方炮制的目的和意義，鼓勵和支持中藥臨方炮制業(yè)務(wù)的開展。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模提供相適應(yīng)的臨方炮制場所，指定具有開展臨方炮制業(yè)務(wù)能力的中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，配備開展臨方炮制所需的設(shè)施、設(shè)備，按照中醫(yī)藥理論和相應(yīng)的中藥飲片質(zhì)量標準，結(jié)合中醫(yī)臨床需求，依法依規(guī)開展中藥臨方炮制。同時，相關(guān)部門也應(yīng)改完善相應(yīng)中藥藥事收費標準，設(shè)立收費項目，以促進中藥臨方炮制工作得以可持續(xù)發(fā)展。

3.2 加強溝通，促進臨床醫(yī)師和藥師聯(lián)系

臨床中醫(yī)師與中藥師應(yīng)加強溝通與聯(lián)系，醫(yī)藥互相學(xué)習，共同促進中藥臨方炮制，以體現(xiàn)中醫(yī)臨床用藥個體化給藥特色，從而提高臨床藥療效果。中醫(yī)師學(xué)習了解中藥及中藥炮制相關(guān)知識，熟悉炮制品性效區(qū)別，合理選用炮制品，精準用藥；中藥師學(xué)習了解中醫(yī)臨床診療知識，結(jié)合臨床需求，按照中醫(yī)藥理論、依法依規(guī)，積極開展中藥臨方炮制工作，避免出現(xiàn)“證準、方對、藥不靈”的現(xiàn)象，配合、促進精準用藥。

3.3 結(jié)合臨床，合理確定臨方炮制目錄

在開展臨方炮制工作時，根據(jù)臨床需求，結(jié)合中藥飲片市場供應(yīng)情況，合理確定醫(yī)療機構(gòu)的臨方炮制加工品種目錄。中藥臨方炮制的范圍包括臨床醫(yī)師需求、中藥飲片市場無法供應(yīng)、臨方炮制操作可行品種。臨方炮制操作一般以凈制、搗碎、拌制（染衣，含朱砂拌、青黛拌）、炒制（含清炒、加輔料炒）、煨制、燙制、炙制（含酒炙、鹽炙、醋炙、蜜炙、姜汁炙）等。如朱茯苓、黛燈芯、炒牡丹皮、炒薏苡仁、米炒黨參、土炒山藥、土炒白術(shù)、酒豨薟草、蜜南沙參、蜜升麻、炙淫羊藿、萸黃連、煨木香、煨葛根、當歸炭等等品種。

3.4 依法炮制，遵循中醫(yī)理論

在新出臺的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》第28條中明確提到“對市場上沒有供應(yīng)的中藥飲片，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師處方的需要，在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)炮制、使用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵守中藥飲片炮制的有關(guān)規(guī)定，對其炮制的中藥飲片的質(zhì)量負責，保證藥品安全。”醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該按照現(xiàn)行《中國藥典》、《全國中藥炮制規(guī)范》、地方中藥飲片炮制規(guī)范等相關(guān)標準，遵循中醫(yī)藥理論，開展具有中醫(yī)藥特色的臨方炮制工作。

3.5 制定標準，固化工藝規(guī)程

根據(jù)結(jié)合臨床需求確定的臨方炮制品種目錄，制定具體飲片品種的加工炮制標準，固化炮制加工工藝規(guī)程。工藝規(guī)程內(nèi)容包括加工質(zhì)量標準依據(jù)、工藝流程、操作要求、輔料要求、衛(wèi)生要求、安全保護等內(nèi)容。固化臨方炮制工藝規(guī)程，有利于確保中藥飲片質(zhì)量，保障中醫(yī)臨床藥療效果；同時，也可保障臨方炮制加工技術(shù)安全和勞動保護。

3.6 觀察療效，總結(jié)提高再改進

醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)師、中藥師、護理人員應(yīng)對中藥臨方炮制工作開展進行總結(jié)，包括臨床用藥安全、藥物治療效果、社會經(jīng)濟效益以及臨方炮制開展狀況等內(nèi)容，以改進提高中藥臨方炮制工作，傳承發(fā)展中醫(yī)個體化用藥特色，提高和增強中醫(yī)藥臨床藥物治療效果。

4 總 結(jié)

影響中醫(yī)藥臨床療效的因素很多，開展中藥臨方炮制加工是促進和提高中醫(yī)臨床效果措施之一。以上從開展中藥臨方炮制的意義、現(xiàn)狀及原因分析、建議及思路三方面對開展中藥臨方炮制進行了闡述，說明醫(yī)療機構(gòu)有必要開展中藥臨方炮制工作，促進中醫(yī)臨床藥物治療效果，發(fā)揮中醫(yī)藥防病治病的重要作用，更好的繼承和弘揚中醫(yī)藥，保障和促進中醫(yī)事業(yè)發(fā)展，保護人民健康。

醫(yī)療機構(gòu)必須重視中藥臨方炮制工作，督促中醫(yī)藥人員加強溝通。中醫(yī)師多了解中藥炮制品的性效作用，并根據(jù)臨床需要正確選擇和提出臨方炮制需求，做到精準用藥，體現(xiàn)中醫(yī)個性化給藥特色；中藥師也應(yīng)該積極調(diào)整觀念，正確處理好中醫(yī)藥的傳承與創(chuàng)新，根據(jù)炮制規(guī)范及操作工藝規(guī)程開展中藥飲片臨方炮制工作。