直腸癌患者術前營養(yǎng)支持對術后康復的意義

任培霞

（山西省忻州市人民醫(yī)院營養(yǎng)科，山西 忻州）

0 引言

結直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，目前手術仍是結直腸癌主要的治療手段，而大部分腫瘤患者都有手術治療機會，且治愈率較高。因為結直腸癌患者發(fā)病位置的特殊性，對機體的消化吸收功能會產生一定的影響，因此在手術前部分患者會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不足。而術前營養(yǎng)不良可導致患者術后免疫功能下降，增加術后并發(fā)癥，增加患者經濟與心理負擔，極大影響患者的術后生活及生存質量。

1 結直腸癌手術患者術前營養(yǎng)狀態(tài)及NRS-2002 營養(yǎng)篩查

結直腸癌患者多數(shù)存在腫瘤的消耗，人體長期處于高消耗狀態(tài)，且長期存在腸道功能紊亂，導致大多數(shù)患者出現(xiàn)術前營養(yǎng)不良。近期有文獻對我國部分三甲醫(yī)院患者營養(yǎng)狀況進行調查，結果顯示：營養(yǎng)不良總發(fā)生率為12%，而營養(yǎng)風險的總發(fā)生率為35.5%。其中老年患者的營養(yǎng)狀況較中年患者更差，有研究表明，年齡60-75歲的老年住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為41.60%，而也有數(shù)據(jù)表明中國人口呈老齡化趨勢。因而老年結直腸癌住院患者的營養(yǎng)狀態(tài)將成為我們關心的重點。同時在手術治療過程中，不能正常進食及手術應激,會出現(xiàn)持續(xù)營養(yǎng)消耗，進一步加重營養(yǎng)負擔，導致不良結局。因此營養(yǎng)篩查對手術患者而言，起著重要的作用，及時篩查出營養(yǎng)狀況較差的病人，進行術前營養(yǎng)支持，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[1，2]，增加患者對手術的耐受。有文獻表明，NRS-2002有較好的預測效度，通過對住院患者使用NRS-2002篩查，可以快速發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不足的患者，及時糾正其營養(yǎng)狀況。

2 合適的營養(yǎng)支持路徑

部分結直腸癌病人入院時存在腸道功能障礙，因此當醫(yī)生在選擇營養(yǎng)支持路徑時，需綜合考慮其腸道功能狀態(tài)，選擇合理的營養(yǎng)支持途徑。臨床常用的營養(yǎng)支持路徑有腸外營養(yǎng)和腸內營養(yǎng)兩種途徑。腸內營養(yǎng)具有符合生理，有利于維持腸黏膜的機械屏障，化學屏障和免疫屏障，并支持腸道免疫系統(tǒng)等作用[3，4]；腸外營養(yǎng)可補充機體所需營養(yǎng)，有利于改善營養(yǎng)不良狀態(tài)和增強患者對手術的耐受力，但長期使用腸外營養(yǎng)，容易出現(xiàn)腸黏膜萎縮，其黏膜屏障功能受損，易導致菌群失調，增加腸源性感染的概率，從而導致患者術后并發(fā)癥增加。國際上提出的相關營養(yǎng)支持指南，均推薦腸內營養(yǎng)作為首選營養(yǎng)支持途徑，而對于不能耐受充分腸內營養(yǎng)或者無法腸內營養(yǎng)的結直腸癌患者，則可考慮應用腸外營養(yǎng)，但何時使用腸外營養(yǎng)，則需權衡腸外營養(yǎng)可能帶來的利弊再最終做出選擇[5]。

3 免疫增強型腸內營養(yǎng)在術前營養(yǎng)中的使用

機體的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能關系密切，多數(shù)結直腸癌患者在術前存在不同程度的營養(yǎng)缺乏，加上手術的應激，導致機體免疫受到不同程度的損傷，而免疫功能和人體抵抗外來侵襲和刺激的能力密切相關。免疫功能較強的患者可以通過細胞免疫和體液免疫等途徑，使自身機體抵御外界因素的侵害，從而避免自身正常生理活動產生不利影響，但如果機體自身免疫功能較弱，不能有效地抵御外界不良因素對機體帶來的危害，就可能出現(xiàn)感染、器官功能障礙等一系列疾病。同時，T淋巴細胞作為細胞免疫的主要成分,與結直腸癌的預后相關。因而營養(yǎng)不良所致的免疫功能低下是導致結直腸癌患者手術后生活質量下降,預后不佳的重要因素。國內有研究表明,術前免疫增強型腸內營養(yǎng)可促進結直腸癌患者腫瘤組織及外周血中TILs水平提高，因此加強免疫應答有可能減少患者術后復發(fā)轉移的可能性。同時該類腸內營養(yǎng)劑對結直腸癌手術病人的免疫和炎性反應具有調節(jié)作用,可減少手術并發(fā)癥的發(fā)生。免疫增強型腸內營養(yǎng)同時兼具一般腸內營養(yǎng)的特點：保護腸黏膜屏障、補充營養(yǎng)，同時，可增強患者圍手術期免疫功能，抵御不良因素對機體的損傷，減少手術并發(fā)癥發(fā)生，抑制腫瘤復發(fā)轉移[6]。

4 術前營養(yǎng)支持可減少患者并發(fā)癥

結直腸癌主要治療方式是以手術根治性切除為主，但我們在手術治療結直腸癌的同時，其手術相關的并發(fā)癥：腹腔感染、肺部感染、吻合口瘺等均將會給病人帶來二次傷害，加重患者經濟及心理負擔，甚至可能增加患者的死亡率。術前營養(yǎng)不良會導致病人免疫功能下降，對手術的耐受能力大大降低，增加術后并發(fā)癥。因此，臨床上應重視結直腸癌患者術前營養(yǎng)不良問題，圍術期采取合理的營養(yǎng)支持途徑保證患者攝入充足的營養(yǎng)物質，糾正患者營養(yǎng)狀態(tài)，盡可能在營養(yǎng)狀況得到改善的前提下實施手術，對保手術后患者盡快康復，降低感染等并發(fā)癥具有重要的臨床意義[7]。Karlsson等研究表明，對營養(yǎng)不良的手術病人進行合適的術前營養(yǎng)支持，可使術后嚴重并發(fā)癥由32%降至17%。

5 術前營養(yǎng)支持可提高患者生活質量

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，我們對結直腸癌的治療，已不局限于治愈，現(xiàn)在國際上提倡在治愈結直腸癌的同時，提高患者的生活質量。結直腸癌手術本身會對患者的軀體及心理產生較大的沖擊和創(chuàng)傷，同時由于結直腸癌手術病人術后還要繼續(xù)接受放化療，以及結直腸癌術后患者術后常合并腸道功能改變，其中部分患者出現(xiàn)排便次數(shù)增加，甚至出現(xiàn)腹瀉等癥狀，均會給患者帶來心理負擔。因此，患者極易產生抑郁、焦慮和恐懼等一系列負面情緒。其中抑郁是影響總體生活質量的主要因素，抑郁會引起自主神經調節(jié)紊亂，從而導致一系列的病理生理變化，還會使患者的角色功能、情緒功能和社會功能以及治療的依從性下降，從而降低了患者的生活質量[8]。

這一切均造成結直腸癌患者的生活質量較差。而術前營養(yǎng)不良不僅會增加患者的并發(fā)癥，加重患者心理負擔，同時也可以導致患者術后出現(xiàn)饑餓、疲勞，均會增加患者的負面情緒，嚴重地影響著患者術后的生活質量。因此術前對營養(yǎng)不良的患者進行合適的營養(yǎng)支持，不僅可以減少患者術后并發(fā)癥，降低并發(fā)癥導致的病死率，且可以減少患者生理、心理等產生的不適，從而提高患者的生活質量。

6 討論

結直腸惡性腫瘤屬于常見的消化道腫瘤，在發(fā)生和發(fā)展過程中會對機體產生營養(yǎng)消耗，由于腫瘤位置的特殊性，患者常伴有腸道功能問題，加重機體的營養(yǎng)負擔，多數(shù)患者在術前存在營養(yǎng)不足，而術前營養(yǎng)不良會使患者免疫功能受損，增加術后并發(fā)癥的風險，加重患者在經濟、心理、生理等方面的負擔，從而影響患者的生存及生活質量。因此，術前使用NRS-2002營養(yǎng)篩查是必要的，可快速簡便地篩查出需要營養(yǎng)支持的患者，根據(jù)患者腸道功能狀況，選擇最佳營養(yǎng)支持路徑，改善患者的術前營養(yǎng)狀態(tài)，從而降低其并發(fā)癥，增加患者手術舒適度，提高患者的生存及生活質量[9]。