淺談辨寒熱

于宏奎，黎明全

（長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春）

0 引言

中醫(yī)診治過程中最核心的是辨證。而辨證實際上包含兩個方面，一個方面是指方劑的適應證，而另一個方面是指病人實際具體的證[1，2]。宋本傷寒論中的“隨證治之”就是指將根據(jù)病人表現(xiàn)出來的證選擇一個對應的方劑進行治療。歷代醫(yī)家通過運用陰陽學說的陰陽觀，將證一分為二，即陰證、陽證。而陰證、陽證的實質是通過寒熱反映出來，故臨證必須先辨清寒熱。

1 驗案

清代著名醫(yī)家陸懋修的《冷廬醫(yī)話》一書中記載許多明家救誤驗案，其中的誤診誤治的原因多歸結為沒能準確掌握寒熱。故現(xiàn)特舉其中一則顧松園力排眾議而立起沉疴的驗案，同各位探討。

顧松園嘗治汪纘功患時感癥，見癥屬陽明，因立白虎方，每劑用石膏三兩，二服熱癥頓減，郡中著名老醫(yī)謂遍身冷汗，肢冷發(fā)呃，非參附勿克回陽，諸醫(yī)和之，群嘩白虎再投必斃，顧引仲景“熱深厥亦深”之文，及嘉言“陽癥忽變陰厥，萬中無一”之說，淳淳力辯，諸醫(yī)固執(zhí)不從，投參附回陽斂汗之劑，汗益多而體益冷，反詆白虎之害，微陽脫在旦暮，勢甚危，舉家驚惶，復來求診，顧仍用白虎，用石膏三兩，大劑二服，汗止身溫，后仍用前湯加減，數(shù)服全愈，遂著《辨治論》，以為溫熱病中宜用白虎湯，并不傷人，以解世俗之感。

此案中汪纘功患時行外感病癥，從“屬陽明”中可知，病人當為熱證陽證，顧松園遂處白虎湯以清熱，當病情好轉時，患者出現(xiàn)“遍身冷汗，肢冷發(fā)呃”的癥狀，諸醫(yī)認定是寒證陰證，必須用參附劑回陽救逆，而顧松園則堅持認為這是“熱深厥亦深”，不可用熱藥。后諸醫(yī)家固執(zhí)力投參附兼斂汗之劑，患者突然出現(xiàn)“汗益多，體益冷”，又請診于顧松園，顧仍投予白虎劑，服二劑后患者“汗止身溫”。

由此案可知辨明寒熱確是辨證之關鍵著眼點。醫(yī)者若欲掌握寒熱，筆者認為當須從以下幾個方面入手，一是明確寒熱的臨床表現(xiàn)；二是分辨寒熱真假。

2 寒熱辨別與方證相應

臨證時辨別寒熱需要從兩個方面進行分析：一是查患者之體征，包括肌膚溫度，飲食，二便等情況[3，4]。如體溫升高，口渴，多食易饑，大便內結等是一般屬熱。反之，若身體肌膚捫之較涼，腹瀉清稀，不欲飲食，口干不欲飲等是一般多屬寒。二是問患者有無自覺惡寒發(fā)熱以及心情靜躁，可知情志之寒熱，此為病人的寒熱感覺[5，6]。如狂躁不安多屬熱，情緒低落多歸寒。此外還必須參看舌脈。若是熱證，一般舌質顏色會比正常紅，其中舌質深紅或伴略干，舌苔厚或伴微黃，脈多浮數(shù)；若是寒證，一般舌質顏色會比正常淡，其中舌質淡白，舌體胖大，舌邊有齒痕，脈多沉遲。若是外感初期時誤治之后、外感疫癘之邪，以及病程日久而成的內傷等病情多寒熱錯雜時，還須區(qū)分寒熱真假，以及標本緩急。如真寒假熱，在古書中稱為陰盛格陽證或戴陽證，常表現(xiàn)為煩躁不寧，身熱不欲穿衣，面赤顴浮紅，言語乏力，口渴多欲飲熱，肌膚乍捫之熱，就按反不熱，或覺冷，小便多為清白，舌苔多淡，脈沉細或浮數(shù)，按之浮大重取無力; 而真熱假寒，在古書中稱為陽盛格陰，多為陽氣內閉，格陰于外，陽氣內郁而不能達于四末百骸。其則常表現(xiàn)為神識昏沉，面色紫暗，四肢厥冷，惡寒甚，胸腹灼熱，口鼻灼盛，口渴引飲，小便短赤，大便燥結，舌質紅苔黃而干，脈搏有力。

此外寒熱作為分析方藥時的重要屬性之一，對于醫(yī)生掌握運用方劑十分重要[7]。譬如在以方證相應為核心理論的經(jīng)方醫(yī)學中，歷代經(jīng)方醫(yī)家均孜孜不倦地在方證化裁合用方面進行探索實踐過程中均指出在運用經(jīng)方時進行化裁合方時必須要重視方藥的冷熱屬性，即孫思邈在《備急千金要方》中所言：“古人立方，皆準病根冷熱制之。今人臨急造次搜索，故多不驗。所以欲用方者，先定冷熱，乃可檢方，用無不效......?！痹诮癖尽秱摗?、《金匱要略》中，張仲景做了許多這方面的示范，如化裁方劑，如表不解心下有水氣的小青龍湯證，在出現(xiàn)煩躁時，則加寒涼的石膏而成小青龍加石膏湯，而合用方劑，則諸如桂枝二越婢一湯，柴胡桂枝湯等。故唯有同時掌握“方證相應”理論指導下掌握方證內容的基礎，以及掌握方藥寒熱屬性，醫(yī)生才能靈活恰當?shù)厍卜接盟帯?/p>

3 討論

如胡希恕先生所說：“中醫(yī)辨證施治就是于患病機體一般的規(guī)律反應的此基礎上，而適應整體，講求一般疾病的通治方法。疾病的發(fā)生發(fā)展是以人體自身內在抗病功能為主導，闡明中醫(yī)辨證施治的實質，是適應機體抗病機制的一種原因療法?！彼晕覀冊趯嶋H臨證過程時，需要先辨明病證的寒熱，確定了用藥的大方向，然后再選擇出一個與癥候群相對應的方證，并通過法則來進行適當?shù)幕谩?/p>

寒熱作為一個十分重要的概念，始終貫穿在整個中醫(yī)學之中。其無論是在臨證時辨病證，還是在方藥配伍中進行化裁合用過程中，都有十分重要的地位[8]。所以寒熱是我們遣方用藥時需要審慎考慮的問題。這也是陳修圓十問歌中提出“一辨寒熱”的良苦用心之處。