RCA 應(yīng)用在標(biāo)本管理過程中的效果分析

楊艷，李彩霞，喬鳳穎，閆慧鳳

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

根本原因分析法（root cause analysis,RCA）[1，2]是一種回溯性失誤分析工具，對已發(fā)生的不良事件進行科學(xué)分析找出系統(tǒng)中的根本原因并加以改正，從而達到避免類似事件再發(fā)生的目的，是一種科學(xué)管理的方法。外科疾病診斷的金指標(biāo)是活體組織病理診斷[3]，尤其是腫瘤病人的手術(shù)標(biāo)本對診斷、進一步治療有著重要意義。標(biāo)本丟失或保存失敗就會無法確定腫瘤的性質(zhì)，直接影響進一步的治療，給病人帶來嚴(yán)重的損失。本科自2018年9月以來，開始在手術(shù)標(biāo)本管理過程中運用RCA，對出現(xiàn)的問題進行分析，找出根本原因，科學(xué)制定改進措施并予以實施，收到良好效果。

1 資料與方法

調(diào)查2018年9月至2019年3月的標(biāo)本，出現(xiàn)的主要缺陷問題有：

①小標(biāo)本的丟失。

事件：手指腫物手術(shù)切下大小約3×5mm，手術(shù)結(jié)束之后器械護士去處理標(biāo)本，這時就發(fā)現(xiàn)標(biāo)本找不到。經(jīng)過仔細查找，標(biāo)本粘貼在布料上或垃圾袋上。

②送檢標(biāo)本的缺失。

事件：手術(shù)結(jié)束之后器械護士處理完標(biāo)本后把標(biāo)本放置在標(biāo)本間，由當(dāng)日的保潔員把所有標(biāo)本送至病理科，送檢標(biāo)本時發(fā)現(xiàn)登記本上登有3件標(biāo)本，標(biāo)本柜內(nèi)只有2件標(biāo)本。不能證明標(biāo)本在哪一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，根本原因就是標(biāo)本處理、登記、交接不明確。

③送檢標(biāo)本的缺損。

事件：器械護士為了避免小標(biāo)本的丟失，術(shù)中采用血管鉗夾持標(biāo)本，導(dǎo)致病理科無法識別標(biāo)本的完整組織，影響病理的診斷。缺乏標(biāo)本處理相關(guān)知識、措施不到位。

④病理申請單書寫與實際標(biāo)本不一致。

事件：醫(yī)生在手術(shù)前提前寫好病理檢驗申請單，術(shù)中改變術(shù)式，術(shù)后沒有修正申請單，導(dǎo)致病理登記本與病理袋上的名稱一致而與病理檢驗申請單上不相符的現(xiàn)象。出現(xiàn)了核對制度落實不到位。

根據(jù)這些主要問題，統(tǒng)計應(yīng)用RCA前后3個月的質(zhì)量管理，評價實施效果。

2 根本原因分析方法與步驟

2.1 建立質(zhì)量問題改進小組

RCA小組成員以2-8人為宜[4]，包括與事件有關(guān)的人員參與。挑選具有一定RCA理論知識與經(jīng)驗、對標(biāo)本管理方法熟知、具有一定組織能力和解決問題能力的業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任負(fù)責(zé)人。

2.2 事件還原與資料收集

負(fù)責(zé)人組織小組成員盡快搜集與事件相關(guān)的資料，包括手術(shù)醫(yī)生、器械護士、巡回護士、處理標(biāo)本的操作者、標(biāo)本種類、操作流程、工作記錄、運送過程、接收過程等。采用回憶敘述或操作過程重現(xiàn)等形式將缺陷所涉及到的操作過程和方法等逐一還原，如重演手術(shù)標(biāo)本切下之后到病理科檢驗的整個過程。應(yīng)用事件流程時間表記錄其操作的先后順序與運送過程，記錄缺陷事件的相關(guān)內(nèi)容，包括標(biāo)本切下之后的核對、預(yù)處理、手術(shù)結(jié)束之后的標(biāo)本管理、標(biāo)本的固定及轉(zhuǎn)運過程等。

2.3 找出近端原因

（1）根據(jù)小組收集到的相關(guān)信息，評估操作流程是否規(guī)范，操作者是否按照操作規(guī)范執(zhí)行，執(zhí)行過程中是否有偏差等。

（2）列出影響該缺陷問題的各種近端原因，運用“魚骨圖”、“原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因。通過收集到的資料，找到了影響小標(biāo)本丟失的近端原因：①小標(biāo)本切下之后在無菌器械車上沒有妥善保管。②手術(shù)結(jié)束之后沒有第一時間處理標(biāo)本。③個人原因。送檢標(biāo)本缺失的近端原因：①標(biāo)本固定前后沒有與手術(shù)醫(yī)生再次核對。②標(biāo)本完整性認(rèn)識不足，丟棄了部分組織。送檢標(biāo)本缺損的近端原因：①為了保證標(biāo)本不丟失采用不當(dāng)?shù)谋Ｗo方法。②缺乏標(biāo)本管理的相關(guān)知識。病理檢驗申請單書寫與實際標(biāo)本不一致的近端原因：①書寫不全，未核查。②詞語范圍不一致，如：股骨深筋膜標(biāo)本來源。有的寫股骨、有的寫股骨深筋膜等。

（3）針對近端原因及時采取改進措施。小標(biāo)本切下之后，器械護士與手術(shù)醫(yī)生、巡回護士三方共同核對后立即放入貼有標(biāo)簽的標(biāo)本袋中，這樣避免了小標(biāo)本的丟失、缺失與缺損，也避免了標(biāo)本的污染；手術(shù)結(jié)束之后由器械護士在第一時間處理標(biāo)本，標(biāo)本固定之后與手術(shù)醫(yī)生共同核對標(biāo)本數(shù)量及標(biāo)本名稱，雙方確認(rèn)無誤后在標(biāo)本登記本上簽全名，這樣避免了病理檢驗申請單書寫與實際標(biāo)本不一致的現(xiàn)象；加強醫(yī)護人員相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，增強標(biāo)本管理意識，優(yōu)化管理流程。從而使標(biāo)本管理過程中出現(xiàn)的主要缺陷問題得到基本控制。

2.4 確認(rèn)根本原因

小組按照操作流程、個人和重要、次要的原因進行排序，從各項近端原因中選出該問題的根本原因，在“魚骨圖”各箭頭末端的因素中，凡重要的影響因素都可加上一個重點標(biāo)記，或?qū)⑺薪嗽蚨剂谐鰜?，進行逐一論證與排除，以確定根本原因[5，6]。在排除與論證根本原因的過程中，多問幾個問題以區(qū)別近端原因與根本原因。通過反復(fù)循證，將問題逐漸深入，找出了三個問題的根本原因是操作流程不完善、制度落實不到位、部分醫(yī)護人員缺乏相關(guān)知識。

2.5 制定改進措施，進行效果評價

針對根本原因，修改并細化了標(biāo)本管理的流程，落實了相關(guān)制度，強化了標(biāo)本管理的相關(guān)專業(yè)知識。原來的手術(shù)室標(biāo)本登記本上有日期、科室、患者姓名、病歷號、標(biāo)本名稱、器械護士簽名、送檢人簽名、接收人簽名等，在此基礎(chǔ)之上增加了醫(yī)生簽名；送檢人由原來的保潔員改為手術(shù)室護士；存放標(biāo)本的柜子上鎖。小標(biāo)本切下之后立刻下臺，經(jīng)三方確認(rèn)之后放入標(biāo)本袋中妥善管理；手術(shù)結(jié)束之后手術(shù)醫(yī)生與器械護士再次確認(rèn)標(biāo)本名稱與數(shù)量，并在標(biāo)本登記本上簽全名，能夠及時發(fā)現(xiàn)存在的問題，確保標(biāo)本準(zhǔn)確無誤。加強制度落實和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強核對意識，使用一致的專業(yè)術(shù)語，避免了低級錯誤。通過對新的工作流程的實施，解決了標(biāo)本管理過程中的缺陷，并形成日常工作制度與標(biāo)準(zhǔn)，以便繼續(xù)鞏固。

工作缺陷的防范是一個比較復(fù)雜的過程，它與人為因素、設(shè)備因素、可控制及不可控制的外在環(huán)境因素等密切相關(guān)[7]，執(zhí)行RCA可以改變傳統(tǒng)只針對單一事件解決，治標(biāo)不治本的缺點，可以協(xié)助找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計方面的風(fēng)險與缺點[8]，從而達到改進工作程序、減少失誤發(fā)生的目的。手術(shù)標(biāo)本不僅是手術(shù)的見證，還是臨床明確診斷、確定治療及做出預(yù)后判斷的科學(xué)依據(jù)。所以通過對標(biāo)本管理缺陷問題進行根源性分析，可以制定出有效的操作規(guī)程，有利于標(biāo)本管理工作質(zhì)量的提高，避免差錯事故的發(fā)生，真正體現(xiàn)患者至上的服務(wù)理念。

3 結(jié)論

RCA在手術(shù)室標(biāo)本管理工作中得到了進一步的驗證，是一種確實有效的管理方法，可以避免標(biāo)本管理中的不足和由此而產(chǎn)生的差錯、糾紛甚至事故，優(yōu)化了工作流程，值得推廣。