肝源性糖尿病的診治體會

段樹全，王虎明

（包頭市腫瘤醫(yī)院，內蒙古 包頭）

0 引言

肝源性糖尿病( hepatogenous diabetes，HD)是一種特殊類型的糖尿病，發(fā)病率較低，隱匿發(fā)作，癥狀不典型，缺乏糖尿病“三多一少”的癥狀，少見末梢神經及眼底微血管病變以及酮癥酸中毒等并發(fā)癥發(fā)生。我們發(fā)現在HD患者中空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG) 、餐后血糖(postprandial blood glucose,PBG)、空腹胰島素(fasting insulin,FI)和胰島素抵抗(insulin resistance, IR)的發(fā)生率均高于2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM），而視網膜血管性病變和心臟血管性疾病的發(fā)生率卻低于T2DM。臨床上如果不加以重視，HD常常與T2DM相混淆，不但延誤病情的治療還會加重患者的并發(fā)癥及住院費用。本文結合本院2015年1月至2019年5月診斷為HD的患者的臨床資料來分析該病的治療體會。

1 一般資料

1.1 患者基本情況

2015年1月至2019年5月本院腹部外科共發(fā)現23例HD，本院是腫瘤?？漆t(yī)院，所以HD大多為肝癌患者，大部分患者都是乙肝(hepatitis B virus, HBV)患者。男性15例，女性8例，年齡為28-65歲，平均年齡為（54.3±8.5）歲。其中HBV為20例，丙肝（hepatitis C virus， HCV）為3例。肝病的病史為0-28年，平均為（13.7±2.2）年。糖尿病的病史0-15年，平均為（7.2±1.9）年。

1.2 HD 診斷標準

目前HD并沒有明確的診斷標準，我國學者提出的診斷標準參考如下：(1)在明確的肝病病史之后或者與肝病同時發(fā)生的糖尿病（diabetes mellitus, DM）;(2)必須排除家族性DM病史，DM發(fā)作的臨床癥狀相對隱匿;(3)必須有生化檢查和影像學檢查能證明肝功能損害的臨床表現;(4)符合2010年國際糖尿病聯盟制定的標準:FPG≥7.0mmol/L，PBG≥11.1mmol/L，HbAlc≥6.5%，口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test, OGTT），FPG正常或略有升高，PBG≥11.1mmol/L可確診DM，若≥7.8mmol/L而<11.1mmol/L，則診斷為糖耐量減退；(5)檢測胰島素釋放試驗，FI水平高，餐后胰島素反應差或反應延遲;(6)FPG和OGTT數值的變化與肝功能指標變化明顯相關;(7)去除利尿劑、抗高血壓藥物、糖皮質激素、避孕藥和其他藥物引起的葡萄糖代謝紊亂，去除原發(fā)性糖尿病及腎上腺、垂體、甲狀腺等疾病所引起的繼發(fā)性DM[1]。

血糖控制參照如下標準:（1）滿意：FPG<6.1mmol/L，PBG<8.0mmol/L，HbAlc<8%；（2）較 好：FPG≤7.0mmol/L，PBG≤10.0mmol/L，HbAlc<10%；（3）不理想：未達到以上標準者。

1.3 臨床癥狀及表現

本組研究對象的主要臨床表現：具有多飲、多食、多尿、消瘦癥狀的有5位，乏力表現23位，惡心癥狀18位，黃疸表現6位，腹水17位，腹脹21位。肝硬化相關并發(fā)癥：發(fā)生上消化道出血8位，發(fā)生肝腎綜合征4位，肝性腦病1位，腔隙性腦梗死1位。

1.4 實驗室檢查

20人為HBV表面抗原陽性，3人為HCV抗體陽性，血漿白蛋白（30.8±4.1）g/L，谷丙轉氨酶（230.2±48.9）U/L，谷草轉氨酶（203.8±39.6）U/L ，總膽紅素（98.5±30.8）μmol/L，空腹血糖（8.4±2.2）mmol/L，餐后血糖（15.9±8.1）mmol/L，糖化血紅蛋白（8.24±2.45）%。

2 治療和預后

由于HD的治療缺乏統(tǒng)一的標準和指南。本組患者治療主要以去除原發(fā)病和減少臨床癥狀為主。其中11位患者行肝切除手術，2位行肝大部分切除，6位行半肝（左半或者右半）切除，4位行次半肝切除。手術要求必須有>2cm的切緣并且切緣為陰性，殘肝量≥250ml/m2，肝硬化患者切除量要小于全肝的一半。本組患者均給予飲食控制，適量運動，給予保肝、治療肝硬化并發(fā)癥以及對癥支持等治療，避免應用大劑量利尿劑和糖皮質激素誘發(fā)的高血糖。12位給予胰島素皮下注射治療，6位給予口服阿卡波糖治療，5位給予口服二甲雙胍治療；其中血糖控制理想者8位，血糖控制較好者12位，血糖控制不理想者3位。治療過程中4位患者出現不同程度的低血糖反應，癥狀包括心慌心悸、出冷汗、頭暈、眼睛黑朦、饑餓感，低血糖發(fā)作時血糖為2.0-2.8mmol/L。本組患者3人死亡，其中1人死于上消化道出血，1人為肝性腦病，另1人為肝腎綜合征，并沒有死于DM并發(fā)癥的患者。

3 討論

DM是一種慢性代謝疾病，其主要特點是血糖升高，發(fā)病機理是胰島素分泌減少和/或作用的缺陷，以及靶器官利用障礙[2]。共分為1型DM、2型DM、妊娠期DM和其他特殊類型DM。肝臟是葡萄糖代謝的重要器官，當肝功能嚴重受損時，影響葡萄糖的代謝，便導致糖耐量減低或DM。Narmyn等在1906年提出由慢性肝實質損害所繼發(fā)的糖尿病定義為HD[3]，也有人稱其3型DM。HD的發(fā)病機理目前尚不明確，學者們認為發(fā)病的重要原因和胰島素抵抗相關[4，5]。

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）分為肝細胞性肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）、膽管細胞性肝癌以及混合性肝癌。在我國的PHC中約80%的患者患有慢性肝炎并發(fā)展成肝硬化的病史[6]。手術切除是PHC治療的首要方法，而PHC合并HD的患者行肝切除手術時，殘肝余留量應≥250ml/m2。Jayaprasad等[7]發(fā)現相對于HBV感染者所致的HD，HCV感染發(fā)生率更高。HCV會誘發(fā)胰島素抵抗，促進脂肪變性，介導肝纖維化，經過病毒基因整合會加速癌變，治療不佳。Llovet等[8]發(fā)現，HCV感染的PHC患者死亡率更高，HBV感染很少。DM能增加非HCV性肝硬化發(fā)生HCC的風險。PHC患者常有低血糖、高血糖或HD等臨床表現，主要表現為FPG升高和糖耐量減低，HCC患者糖代謝紊亂更為突出，患有晚期PHC的患者經常出現嚴重的低血糖表現。

綜上所述，肝臟疾病能夠導致DM，HD反過來又是促發(fā)肝硬化發(fā)展成肝癌的不良因素，但是HD卻常常被忽視，T2DM與HD的鑒別仍是診斷的重點。HD的治療缺乏統(tǒng)一的標準，PHC性HD患者治療目的主要是切掉肝癌病灶、降低血糖、改善肝功能、緩解癥狀等方面。