周天寒治療慢性腎功能衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)

冉 靖，陳代琴，周天寒，孫景環(huán)

（重慶市江津區(qū)中醫(yī)院，重慶 402260）

慢性腎功能衰竭是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的最終階段。由于腎單位進(jìn)行性毀損，腎功能減退，體內(nèi)代謝廢物潴留，水及電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂和內(nèi)分泌活動(dòng)異常，終致多器官功能失調(diào)。臨床分腎功能代償期、氮質(zhì)血癥期、腎功能衰竭期、尿毒癥期4期。治療措施主要包括原發(fā)病治療、控制血脂血糖及血壓、糾正貧血及糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡紊亂，以及終末期腎替代治療［1］。周天寒主任中醫(yī)師辨證論治慢性腎功能衰竭效果較好，介紹如下。

慢性腎功能衰竭可參照中醫(yī)“水腫”、“腎風(fēng)”、“關(guān)格”論治?！鹅`樞，水脹》述“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也”。《素問(wèn)·水熱穴論篇》指出“故其本在腎，其末在肺”?！端貑?wèn)·至真要大論篇》指出“諸濕腫滿，皆屬于脾?！闭J(rèn)為與肺脾腎三臟有關(guān)。腎受風(fēng)邪所致的疾患，以面部浮腫、腰痛、色黑為主證?！端貑?wèn)·風(fēng)論》謂“以冬壬癸中于邪者為腎風(fēng)”?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》謂“有病腎風(fēng)者，面胕龐然壅，害于言”。《中藏經(jīng)》謂“腎風(fēng)之狀，但踞坐而腰腳重痛也”?！端亻g·六節(jié)藏象論》謂“人迎與寸口俱盛四倍以上為關(guān)格，關(guān)格之脈贏，不能極于天地之精氣，則死矣”。《靈樞·脈度》謂“陰氣太盛則陽(yáng)氣不榮也，故曰關(guān)。陽(yáng)氣太盛則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽(yáng)俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格，不得盡期而死也”。其論述的關(guān)格，一是指脈象，一是指病理，均非指病證，后張仲景在《傷寒論》中正式作為病名提出，《平脈法》謂“關(guān)則不得小便，格則吐逆”。認(rèn)為關(guān)格是以小便不通和嘔吐為主證的疾病，屬于危重證候。

周天寒認(rèn)為，慢性腎功能衰竭是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，早期癥狀不突出，中期可以出現(xiàn)明顯水腫及腎病面容，晚期才出現(xiàn)無(wú)尿少尿、惡心嘔吐等尿毒癥癥狀。所以單純以關(guān)格而言慢性腎衰有失偏頗。其早、中期即腎功能代償期、氮質(zhì)血癥器、腎功能衰竭期應(yīng)納入“水腫”、“腎風(fēng)”范疇，晚期即尿毒癥期則屬“關(guān)格”。

1 病因病機(jī)

慢性腎功能衰竭多因各種慢性腎臟疾?。òㄔl(fā)性腎臟疾病與繼發(fā)性腎臟疾?。┓磸?fù)不愈，遷延日久所致。素稟先天不足、感受外邪、勞倦內(nèi)傷、飲食不節(jié)、久病正虛等導(dǎo)致脾腎功能失調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦決瀆失司，膀胱氣化不利，體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚。

“五臟六腑皆能令人腫”，但與肺脾腎三臟關(guān)系密切，而慢性腎功能衰竭所出現(xiàn)的水腫，其本在脾腎虧虛。誠(chéng)如《景岳全書·腫脹》所云：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無(wú)所主而妄行。”

周天寒在“五臟六腑皆能令人郁”的“郁病”理論中提出了“腎郁”的概念［2］。腎為水火之宅，內(nèi)寓元陰元陽(yáng)，有主持和調(diào)節(jié)水液代謝的功能，腎主水液是指腎對(duì)體內(nèi)的正常液體（津液）具有主持和調(diào)節(jié)的作用，其主要通過(guò)腎陽(yáng)對(duì)水液的氣化作用來(lái)完成，其作用又稱為腎的氣化作用?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者，水臟，主津液?！蹦I經(jīng)絡(luò)之氣調(diào)暢，則五臟六腑精氣充足，水液代謝有常，腎氣化有度，則水液開闔有度，代謝平衡；腎氣充沛，攝納正常，則肺呼吸調(diào)暢。外感風(fēng)寒暑濕燥火，內(nèi)瘀血痰濕阻礙腎臟氣機(jī)可發(fā)為腎郁；而本身虛衰，精氣不足，藏精、主水液、納氣功能失常，亦可引起腎郁。腎郁證臨床以水腫、腹脹、飧瀉、氣喘、大便不通、腰髀疼痛、少腹拘急、小便異常，甚至生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖異常，以及貧血、反應(yīng)變遲鈍、行動(dòng)不利、經(jīng)帶胎產(chǎn)異常等為特征［3］。所以，腎臟氣機(jī)不暢之“腎郁”在本病的發(fā)生發(fā)展中也是重要因素。

此外，濕濁、瘀血阻滯、三焦水道不利，往往使水腫頑固難愈。

基本病機(jī)是脾腎虧虛，水濕濁毒停聚，氣滯血瘀，病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是指脾腎虧虛、氣化不利，標(biāo)實(shí)主要是指水濕、氣滯、濁毒、瘀阻。

2 辨證論治

治療原則為調(diào)補(bǔ)脾腎之陰陽(yáng)，祛濕行水化濁，理氣通絡(luò)散瘀；按本虛的不同，有側(cè)重補(bǔ)氣、溫陽(yáng)、滋陰，根據(jù)邪實(shí)不同則兼以清熱除濕化濁、利水消腫、行氣活血化瘀。

辨證施治。①氣虛濕阻證：多見(jiàn)于早期腎功能衰竭腎功能代償期、氮質(zhì)血癥期，主要表現(xiàn)為倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰酸膝軟，脘腹脹滿，大便爛，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。偏濕熱則有心煩口渴，苔薄黃膩而干燥，脈細(xì)數(shù)或濡數(shù)。治宜健脾益腎、行氣除濕?；痉剿庍x用參芪地黃湯，人參、黃芪、熟地、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉，加地龍、澤蘭、皂角刺、川芎、烏藥理氣通絡(luò)化瘀；偏寒濕聯(lián)合五苓散，偏濕熱則加三仁湯、蒲公英等。②陽(yáng)虛水泛證：多見(jiàn)于腎衰竭期及終末期尿毒癥，主要表現(xiàn)小便不利，或尿量減少而色清，面色蒼白或晦滯，畏寒怕冷，下肢欠溫，泄瀉或大便稀溏，嘔吐清水，苔白滑，脈沉細(xì)。治療宜溫補(bǔ)脾腎，行氣利水?；痉竭x用實(shí)脾飲合真武湯，白術(shù)、厚樸、木瓜、木香、草果、檳榔、茯苓、干姜、制附子、炙甘草、生姜、大棗、芍藥。加大黃、川芎、益母草、地龍等通絡(luò)行水。陽(yáng)虛甚者略重附子，并配伍桂枝。③氣陰兩虛、濕瘀互結(jié)證：多見(jiàn)于糖尿病腎病中晚期，下肢及顏面浮腫，倦怠乏力，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱，夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒痕，脈沉。治宜養(yǎng)陰益氣、活血化瘀。自擬益腎方，黃芪50g、丹參20g、生地20g、三七 15g、川芎15g、人參10g，水蛭9g。重用黃芪以補(bǔ)元?dú)?，氣旺可助血之行，可祛瘀且不傷其正，又能利尿消腫治標(biāo)。生地養(yǎng)陰生津，川芎行氣活血，人參健脾益氣，水蛭通絡(luò)活血，丹參活血補(bǔ)氣，三七則活血化瘀。諸藥合用，發(fā)揮活血化瘀、益氣養(yǎng)陰作用。水腫甚加烏藥、益母草、莪術(shù)、地龍等通絡(luò)行水。

治水濕要法?！端貑?wèn)·湯液醪醴論篇》提出“去菀陳莝”、“開鬼門”、“潔凈府”三條基本原則。清代《證治匯補(bǔ)·水腫》歸納總結(jié)了前賢關(guān)于水腫的治法，認(rèn)為治水腫“宜調(diào)中健脾，脾氣實(shí)，自能升降運(yùn)行，則水濕自除，此治其本也”。又列舉了水腫的分治六法，即治分陰陽(yáng)、治分汗?jié)B、濕熱宜清、寒濕宜溫、陰虛宜補(bǔ)、邪實(shí)當(dāng)攻。周天寒在治療慢性腎功能衰竭之水濕首先補(bǔ)益脾腎，顧本培元，護(hù)中州，如參芪地黃湯、山茱萸、附子等，增強(qiáng)運(yùn)化水濕及陽(yáng)氣蒸騰氣化水濕之臟腑功能。其次宣暢氣機(jī)、三焦分消，如用三仁湯宣上、暢中、滲下以清利濕熱。再次“去菀莝陳”，通過(guò)大黃、川芎等活血、通利，使水濕從大便中排出。

巧用溫藥。周天寒在治療慢性腎功能衰竭脾腎陽(yáng)虛證水腫時(shí)，善于陰中求陽(yáng)，巧用附子，取金匱腎氣丸之法，附子劑量在巧，認(rèn)為并非量大為好。其巧用附子屢起沉疴。附子味辛、甘，性大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，能回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛?！侗静菥V目》謂其“治三陰經(jīng)證，及陰毒傷寒，陰陽(yáng)易病”?！秳e錄》謂其“腰脊風(fēng)寒，腳疼冷弱，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，強(qiáng)陰，堅(jiān)肌骨，又墮胎，為百藥長(zhǎng)”。認(rèn)為附子走而不守，巧用可以使藥物直達(dá)病所，有四兩撥千斤之功。

行氣以治水。周天寒首先提出了“腎郁”的概念，認(rèn)為腎經(jīng)絡(luò)之氣郁滯，則五臟六腑精氣失調(diào)，腎氣化失度，水液代謝失常，發(fā)為“腎郁證”。劉渡舟《水腫論》認(rèn)為“陽(yáng)氣之不化，水道之不通所致也”。所以，腎臟氣機(jī)不暢是慢性腎功能衰竭發(fā)生水腫等證的重要機(jī)制。在隨證論治中多用杏仁開肺氣以理上焦之氣，用厚樸、大腹皮、白豆蔻等理中焦脾胃之氣，以烏藥、川芎理下焦及血分之氣。

妙用活血通絡(luò)法。周天寒認(rèn)為“久病入絡(luò)”及“久病多瘀”。我國(guó)著名的中醫(yī)腎臟病專家張大寧教授提出了“腎虛血瘀的理論”，并從補(bǔ)腎活血法出發(fā)辨治腎臟疾?。?］。腎為先天之本，影響其他臟腑，是通過(guò)其所藏之元陰元陽(yáng)，并間接作用于氣血。《醫(yī)林改錯(cuò)》謂：“元?dú)饧刺?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”?！峨y經(jīng)》曰：“腎者，原氣之所系也。”說(shuō)明腎虛導(dǎo)致氣虛血瘀［5］?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“瘀血不去，其水乃成”，“孫絡(luò)水溢則經(jīng)有留血”，《金匱要略》謂“血不利則為水，名曰血分”。唐容川云“血積既久，亦能化為痰水”。則說(shuō)明了瘀血與水腫密切相關(guān)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在血，調(diào)之絡(luò)?！甭阅I功能衰竭病程長(zhǎng)，日久濕濁、溺毒郁積，阻滯氣機(jī)，加之正氣本虛，運(yùn)血無(wú)力，使血瘀證侯更甚，故在治療慢性腎衰病證時(shí)多用地龍、水蛭、川芎、三棱、益母草、三七等以活血通絡(luò)。其中地龍、水蛭具有活血通絡(luò)，搜剔驅(qū)邪，直達(dá)病所的作用?，F(xiàn)代研究表明活血化瘀藥可延緩腎衰竭的進(jìn)展［6］。

3 小 結(jié)

慢性腎功能衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛主要是指脾腎虧虛、氣化不利，標(biāo)實(shí)主要是指氣滯、水濕、濁毒、瘀阻，治當(dāng)理氣解郁貫穿始末，對(duì)延緩慢性腎衰進(jìn)展有良好效果。