“通督啟神”針法治療阿爾茨海默病的研究進展＊

趙 俊，李 霞，田會玲，李志剛

（北京中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 北京 100029）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD），又稱老年癡呆，是一種以記憶力衰退和認知功能障礙為主要特征，包括語言、行為、個性等發(fā)生進行性改變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病[1-2]。隨著病情發(fā)展，患者自主決策受到影響，逐漸無法自理，給家庭及社會帶來沉重的負擔(dān)。根據(jù)阿爾茨海默病國際組織（ADI）2018年的數(shù)據(jù)，全球范圍大約有5 000 萬人患有癡呆病，每3 秒鐘，就會有1 位患者確診，預(yù)計這一數(shù)字到2050 年將增加兩倍[3]。有報道[2]指出在美國，每10 名65 歲以上的老人中就有1 人患有此病，患病率隨年齡的增長而增加。由于人口老齡化日趨嚴(yán)峻，該疾病的發(fā)病率呈逐年升高趨勢。我國現(xiàn)階段正面臨人口老齡化趨勢加重、慢性病多發(fā)的局面，據(jù)《中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告》[4]顯示，截至2017 年底，全國65 周歲及以上老年人口為15 831萬人，占總?cè)丝诘?1.4%，預(yù)計到2050 年，我國老年人口總量將突破4 億，醫(yī)學(xué)專家認為AD 將嚴(yán)重威脅我國老年人群的健康問題，逐漸成為僅次于心腦血管疾病、癌癥、中風(fēng)的“第四大殺手”[5]。

盡管國內(nèi)外眾多學(xué)者在該領(lǐng)域進行了多年研究，但導(dǎo)致AD 的根本原因和機理尚未完全闡明。1906年，Dr.Alois Alzheimer 首次從病理學(xué)上描述了AD，但在發(fā)現(xiàn)該病一個多世紀(jì)后，診斷AD 的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是患者死后尸檢，根據(jù)患者的神經(jīng)纖維纏結(jié)和淀粉樣斑塊來確診[6]。1984 年，國際神經(jīng)病研究所及阿爾茨海默病相關(guān)疾病協(xié)會工作組制定了診斷指南[7]：對大腦進行連續(xù)計算機斷層掃描（CT）掃描有助于AD的診斷，但腦脊液的檢查僅用于排除導(dǎo)致患者認知功能下降的其他原因。2011 年，新指南確定了大腦淀粉樣蛋白正電子發(fā)射計算機斷層掃描（Positron emission tomography，PET）、腦核磁共振（Magnetic resonance imaging，MRI）的影像學(xué)指征以及腦脊液生物學(xué)標(biāo)志物可作為AD 的診斷依據(jù)[8]。2016年，循環(huán)生物學(xué)標(biāo)志物包括Aβ-淀粉樣蛋白和Tau蛋白等的提出，為AD 的診斷提供了更可靠的證據(jù)[9]。近年來，熱點聚焦于小膠質(zhì)細胞釋放大量炎癥因子和炎性小體，研究[10]發(fā)現(xiàn)NLRP3炎性小體在Tau蛋白病變中的催化作用，為AD的精準(zhǔn)治療提供了新思路。隨著更多AD 生物學(xué)標(biāo)志物的出現(xiàn)，AD 的臨床診斷有望得到迅速發(fā)展。當(dāng)前，針刺療法在干預(yù)AD 方面得到廣泛認可和應(yīng)用，本文將從AD 的研究進展結(jié)合本課題組“通督啟神”針法干預(yù)AD 取得的部分成果進行綜述，旨在為AD 的臨床治療提供參考。

1 “通督啟神”法的理論基礎(chǔ)

李志剛是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，著名針灸學(xué)專家，基礎(chǔ)理論扎實，醫(yī)術(shù)精湛，臨床經(jīng)驗豐富?；谌嗄甑慕虒W(xué)、針灸臨床、科研等工作，李志剛教授提出“通督啟神”針法治療AD、焦慮抑郁等神志精神疾病，臨床上取得了良好效果。

1.1 從“督脈”-“腦”-“神”論治 AD

關(guān)于督脈的論述有以下記載，《素問》[11]曰：“督脈者……，上額交巔，入絡(luò)腦”?！峨y經(jīng)》[12]言：“督脈者，起于下極之俞……，入屬于腦”。這些理論均表明督脈循行入腦，與腦密切聯(lián)系，互相影響。關(guān)于腦的論述，《靈樞》[11]描述其解剖：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋”?！夺t(yī)學(xué)入口》[13]云：“諸髓皆屬于腦”，《腦論》[14]指出：“為魂魄之穴宅，性命之樞機者，腦髓是也”，說明腦與脊髓相連通且主宰著人類的生命活動?！夺t(yī)林改錯》[15]有“腦髓說”的記載，“靈機記性在腦者”。《證治準(zhǔn)繩》[16]曰：“人之無腦髓，如木無根”?！对⒁獠荨穂17]又云：“頭為一身之元首……則以頭之外殼包藏腦髓。腦為髓之海。主統(tǒng)一身骨中之精髓。以故老人髓減。”這與老年人后天生化乏源無以充精益髓的病理生理基礎(chǔ)及AD基本病機“腦髓消減，神機失用”[18]相符。

《本草備要》[19]記載：“今人每記憶往事……此即凝神于腦之意也”，“人之記憶，皆在腦中，……老人健忘者，腦漸空也?！薄额愖C治裁》[20]亦云：“腦為元神之府，精髓之海，實記性所憑也”。證明了腦有主記憶功能，而記憶、智能等精神活動又屬于中醫(yī)“神”的范疇[21]，從“神病”范疇認識AD 可能更為妥當(dāng)。張仲景提到：“頭者，身之元首，人神之所在”?！夺t(yī)宗金鑒》[22]曰：“腦為元神之府，以統(tǒng)全身者也”。《本草綱目》[23]亦云：“腦為元神之府”?！镀丈健穂24]言：“頭者，諸陽之會；上丹產(chǎn)于泥丸宮，百神所集”。《重慶堂隨筆》[25]記載：“蓋腦為髓海，又名元神之府”。均指出腦有至高無上，主宰一切，總統(tǒng)諸神的地位。元神藏于腦，腦主神明已成為現(xiàn)代主流思想，癡呆病位在腦被大多數(shù)醫(yī)家所接受[26]。

值得注意的是，這些古文獻的記載不僅奠定了從督脈論治AD 的理論基礎(chǔ)，且具有進一步指導(dǎo)臨床實踐的價值[18]。督脈是聯(lián)系腦、神的重要通路，對精神、記憶、情志等起著重要的調(diào)節(jié)作用，可見，“督脈-腦”系統(tǒng)是“通督啟神”法的物質(zhì)基礎(chǔ)[27]，從“督脈”-“腦”-“神”論治AD符合中醫(yī)治病求源之論。

1.2 “通督啟神”取穴依據(jù)及其含義

1.2.1 “通督”效穴

李志剛教授基于“督脈-腦-神”之間的密切聯(lián)系，擬定了“通督啟神”穴位組方。百會（DU20），別名“三陽五會”，為一身之宗，百神之會?！夺樉拇蟪伞穂28]：“主驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”?，F(xiàn)代研究[29]表明，針刺百會穴能改善AD 癥狀，同時還能提高記憶能力。印堂（DU29）亦為督脈穴位，楊甲三《針灸學(xué)》[30]：“印堂主鎮(zhèn)痙清神”，“督脈頭面部經(jīng)穴主治神志疾患”，正所謂“經(jīng)脈所過，主治所及”，研究[31]表明，針刺印堂穴能改善AD 癥狀，延緩癡呆進展?！肮韺m”，“人中”即水溝穴（DU26），是十三鬼穴之一。《針灸大成》[28]云：“主失笑無時，癲癇語不識尊卑，乍哭乍喜”，臨床研究[32]也表明針刺水溝鬼穴在改善癡呆精神行為癥狀方面有顯著療效。三穴皆位于督脈頭面部處，與腦髓直接相連，可起到通調(diào)髓海，暢調(diào)督脈，開竅醒神的作用，鑒此，“病變在腦，首取督脈”已然成中醫(yī)防治腦病的共識[33]。

1.2.2 “啟神”法則

“啟神”有兩重含義，《靈樞》[11]記載：“失神者死，得神者生也”。《錦囊秘錄》[34]言：“腦為元神之府，主持五神”，即腦之元神統(tǒng)帥諸五臟神。神是腦之功能的反映，腦是主宰運用神的奇恒之腑，腦又為元神之府，是故治腦先治“神”，激發(fā)督脈功能尤為重要。其二，《靈樞》[11]記載：“凡刺之法，先必本于神”?！端貑枴穂11]曰：“凡刺之真，必先治神”，針刺時“欲瞻病人目制其神”，醫(yī)生應(yīng)“手無握虎，心無內(nèi)慕”，這些理論均強調(diào)“治神”的重要性。可見，以“通督-腦”為理論基礎(chǔ)，醫(yī)生守神治神共奏“啟神”之效，不僅是針刺治療AD 的根本途徑，也是李志剛教授臨床治療所要達到的最終目的。

2 “通督啟神”針法論治AD的機理研究

近年來，本課題組在“通督啟神”法理論指導(dǎo)下，臨床中對AD 患者的癥狀具有確切的療效，同時也展開了大量動物實驗研究，擬從分子生物學(xué)角度解釋該理論的治療機理，結(jié)合當(dāng)前研究AD 的前沿?zé)狳c，將部分研究情況總結(jié)如下：

2.1 對AD腦成像的研究進展

PET 腦顯像是一種葡萄糖代謝顯像，被認為是診斷AD 最有前途的影像學(xué)檢測方法之一。王耀羚[35]運用PET 觀察針刺神門穴對AD 大鼠治療前后腦成像的差異，結(jié)果表明紋狀體區(qū)域出現(xiàn)了高像數(shù)反應(yīng)點，從影像學(xué)角度闡述針刺對于AD 的治療機理。曹瑾[36]通過小動物PET 技術(shù)，客觀顯示了“通督啟神”法電針對AD 模型動物APPswe/PSldE9 雙轉(zhuǎn)基因小鼠腦部多區(qū)域能量代謝情況的影響，結(jié)果表明電針干預(yù)能有效提高受試動物腦部額葉、顳葉、頂葉皮層和海馬區(qū)的葡萄糖代謝水平。姜婧[37]運用Micro PET 成像觀察SAMP8 小鼠不同腦區(qū)的葡萄糖攝取情況，再次證實了“通督啟神”法干預(yù)能改善海馬、額葉和頂葉的葡萄糖代謝情況，且每克組織葡萄糖攝取率以海馬區(qū)升高最為顯著。此外，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MRI 可清晰反映腦部解剖影像，尤其是海馬形態(tài)和腦血流量（Cerebral blood flow，CBF）情況，已廣泛應(yīng)用于探索AD 的有關(guān)機制及臨床研究中[38]。有報道[39]指出腦血管信號網(wǎng)絡(luò)紊亂及神經(jīng)血管損傷所造成的CBF 降低在AD 的發(fā)展過程中扮演的重要角色。臨床研究[40]亦表明AD 患者腦血流量CBF 存在顯著變化，且與認知功能損傷有關(guān)。本團隊MRI 結(jié)果首次證實了“通督啟神”針法能夠良性調(diào)節(jié)SAMP8 小鼠海馬及前額皮層CBF，以海馬最為顯著，符合AD 的病理變化[41]。有趣的是，另有研究[42]指出CBF 降低及腦血管損傷與Aβ沉積密切相關(guān)，提示針刺治療AD 的作用機制應(yīng)進一步探索。

2.2 對AD生物學(xué)標(biāo)志物及其機制的影響

2.2.1 針刺與Aβ

AD的重要病理特征之一為細胞外Aβ異常沉積而成的老年斑（SP）。Aβ是由β淀粉樣前體蛋白（APP）經(jīng)γ-分泌酶和-分泌酶水解而來的代謝產(chǎn)物，分布于大腦的各個區(qū)域中，如海馬、大腦皮質(zhì)等。β-分泌酶將APP 切割成不同長度的疏水性Aβ，Aβ40和Aβ42是Aβ的主要形式，其中Aβ42 疏水性較強，容易沉積，且有很強的神經(jīng)細胞毒性，同時也是SP 的重要組成部分。正常生理情況下，Aβ容易被水解代謝到腦脊液，或通過血腦屏障輸送到血液中。然而，Aβ的過量產(chǎn)生或清除減少容易導(dǎo)致具有AD 特征的淀粉樣斑塊形成[43]。張學(xué)婷[44]選擇“百會”、“涌泉”穴對AD模型小鼠進行干預(yù)，結(jié)果提示電針可降低海馬內(nèi)Aβ42 的水平。姜美馳等[45]在研究中發(fā)現(xiàn)AD模型組海馬區(qū)Aβ42陽性細胞表達增多，針刺“四關(guān)”穴能降低Aβ42的表達，減輕Aβ毒性，促使受損的神經(jīng)元恢復(fù)和再生。唐銀杉[46]在實驗中觀察到“通督啟神”針法能有效降低SAMP8 小鼠血清中Aβ40 和Aβ42 的含量。補充研究[47]同樣證實了SAMP8 小鼠海馬 CA3 區(qū) Aβ42 明顯增多，“通督啟神”針法能提高Aβ降解酶如中性內(nèi)啡肽（NEP）和內(nèi)皮素轉(zhuǎn)換酶（ECE1）的含量，促進Aβ降解發(fā)揮其作用機制?；谝陨辖Y(jié)果，本課題組認為針刺能調(diào)節(jié)Aβ的代謝水平，發(fā)揮治療AD 的作用，但具體穴位的優(yōu)化需進一步探索。

2.2.2 針刺與Tau

腦內(nèi)的蛋白質(zhì)主要通過磷酸化和去磷酸化來發(fā)揮作用，當(dāng)?shù)鞍准っ富钚栽黾踊蛄姿崦富钚越档蜁r，Tau 蛋白會發(fā)生過度磷酸化形成神經(jīng)纖維纏結(jié)，與癡呆程度密切相關(guān)[48]。研究指出Aβ能通過激活蛋白激酶→進一步促進Tau蛋白磷酸化→誘發(fā)神經(jīng)慢性炎癥→激活細胞凋亡及發(fā)生氧化應(yīng)激等，這些病理過程又進一步促進Aβ沉積。因此，Tau 蛋白的平衡是AD 的重要病理表現(xiàn)之一。王淵[49]、Zhang 等[50]研究結(jié)果顯示電針干預(yù)能減輕AD模型動物Tau蛋白磷酸化水平，改善其學(xué)習(xí)記憶能力?！巴ǘ絾⑸瘛贬樂軠p少SAMP8小鼠p-tau(ser199/202)蛋白在海馬內(nèi)的表達，抑制Tau 蛋白過度磷酸化，進一步減少神經(jīng)元丟失[46]。

2.2.3 針刺與膠質(zhì)細胞

近些年來，不少研究者提出了神經(jīng)炎癥的概念，認為Aβ纖維能誘發(fā)腦內(nèi)小膠質(zhì)細胞介導(dǎo)慢性炎癥反應(yīng)。小膠質(zhì)細胞活化后，可引起一些炎癥因子如白細胞介素-1（IL-1）、IL-6、IL-1β、干擾素-γ（IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等的釋放，加重AD 的病理進程[51]。其他證據(jù)[52]顯示，AD 患者腦內(nèi)星形膠質(zhì)細胞和小膠質(zhì)細胞與Aβ斑塊和神經(jīng)纖維纏結(jié)共存。Aβ引起的過度細胞應(yīng)激可能誘導(dǎo)星形膠質(zhì)細胞的異常活化，使得細胞釋放包括IL-1β、TNF-α、和一氧化氮（NO）等促炎介質(zhì)，導(dǎo)致AD腦內(nèi)的慢性炎癥反應(yīng)[53]。國內(nèi)外學(xué)者[54]針對神經(jīng)炎癥在AD 中的作用機制也進行了深入的研究。王錫麟[55]研究表明電針治療能夠明顯減少海馬 CA1 區(qū)及血清中 IL-1β、TNF-α的含量。謝璐霜[56]進一步研究顯示電針可有效降低AD 病理狀態(tài)下TNF-α、IL-1β的表達，糾正中樞的炎性應(yīng)激。趙江豪[57]研究結(jié)果提示“通督啟神”法能維持小膠質(zhì)細胞兩種極化狀態(tài)平衡，抑制M1 型極化炎性因子高遷移率族蛋白 B1（HMGB1）、促進 M2 型極化因子 IL-10 的表達?！巴ǘ絾⑸瘛狈ú粌H能抑制AD 模型小鼠海馬炎性細胞因子環(huán)氧化酶2（COX-2）、轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）的表達[58]；還能降低額葉皮層小膠質(zhì)細胞標(biāo)記物Iba-1 的表達及相關(guān)炎性因子TNF-α、IL-12B 的釋放[59]；良性調(diào)節(jié)海馬區(qū)小膠質(zhì)細胞活化及其關(guān)鍵蛋白髓系細胞觸發(fā)受體 2（TREM2）、DAP12（DNAX-activating protein 12，DAP12）的表達含量[60]；減少小膠質(zhì)細胞與其Toll樣受體4（TLR4）模式識別受體的共表達，還能對其信號通路下游蛋白骨髓分化初始反應(yīng)蛋白88（MyD88）、轉(zhuǎn)化生長因子β活化激酶1（TAK1）、腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6（TRAF6）和核因子?B（NF-?B）等具有顯著調(diào)節(jié)作用[61]。曹瑾[36]在“通督啟神”針法基礎(chǔ)上結(jié)合藥物干預(yù)能通過對小膠質(zhì)細胞活化密切相關(guān)的免疫受體TREM2 及關(guān)鍵蛋白的積極作用，抑制 AD 病理過程中炎性產(chǎn)物如 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-12 的釋放。綜上，“通督啟神”針法的機制可能是抑制小膠質(zhì)細胞活化，減緩神經(jīng)元壞死，在一定程度上發(fā)揮改善模型動物的學(xué)習(xí)和記憶能力。此外，“通督啟神”針法還能夠有效抑制SAMP8 小鼠海馬星形膠質(zhì)細胞PLA2-M 通路的異常上調(diào)，下調(diào)C0X-1 及細胞色素P450 酶（CYP2C23）蛋白表達及前列腺素E2（PGE2）、表氧二十碳三烯酸（EETs）水平，上調(diào)CYP4A蛋白表達，收縮海馬腦微血管，良性提升腦血流速來實現(xiàn)其作用[41]。遺憾的是，當(dāng)前星形膠質(zhì)細胞的生物標(biāo)志物如膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）、Ca2+結(jié)合蛋白（S100B）和B 型單胺氧化酶（MAO-B）等尚未應(yīng)用于AD 的臨床診斷中[62]。今后將探討“通督啟神”針法對星形膠質(zhì)細胞生物標(biāo)志物的研究[41,63]，為AD 的早期診斷提供實驗依據(jù)。

2.2.4 針刺與炎性小體

NOD 樣受體（NLR）是一類細胞內(nèi)感應(yīng)分子。一些NOD 樣受體在激活后，會形成巨大的蛋白質(zhì)復(fù)合體，即“炎性小體”。炎性小體NOD 樣受體蛋白3（NLRP3）是AD 激活的危險信號[64]。NLRP3 主要功能是活化半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶1（Caspase-1）的分子平臺，間接調(diào)控IL-1β、IL-18 等促炎細胞因子的成熟和分泌。免疫學(xué)的最新研究表明[64]，由Aβ激活的小膠質(zhì)細胞內(nèi)的NLRP3炎性小體有可能成為治療AD的新靶點。另一項對AD患者的尸檢結(jié)果[65]證實重度AD患者腦組織中NLRP3、Casepase-1 以及其下游物質(zhì)IL-1β表達均增加，提示Caspase-1 細胞焦亡途徑與AD 的發(fā)病密切相關(guān)。丁寧等[66]研究顯示“通督啟神”針法能夠負向調(diào)節(jié)SAMP8 小鼠海馬小膠質(zhì)細胞NLRP3 炎性小體及 IL-1β的表達且對 NALP3/caspase-1 軸有良性調(diào)節(jié)作用。姜婧[37]也指出“通督啟神”指導(dǎo)下的針刺干預(yù)方法可有效降低AD 模型小鼠海馬區(qū)NLRP3、凋亡相關(guān)斑點樣蛋白（ASC）、Caspase-1 以及IL-1β的表達含量，從而達到減弱或抑制中樞神經(jīng)炎性反應(yīng)，保護神經(jīng)元的作用。值得注意的是，研究[10]指出小膠質(zhì)細胞受激后釋放大量的NLRP3炎性小體，在Tau 蛋白病變中有直接作用，本團隊尚未探索“通督啟神”針法對NLRP3 與Tau 的直接影響，今后將聚焦前沿科學(xué)作深入拓展。

3 小結(jié)與展望

本團隊大量動物實驗[57-61]表明，“通督啟神”針法對AD 具有多靶點多途徑的治療作用，該針法能改善AD 模型動物空間學(xué)習(xí)與記憶能力；保護海馬區(qū)神經(jīng)元形態(tài)[41,61]；提高額葉、顳葉、頂葉皮層和海馬區(qū)的葡萄糖代謝水平[36-37]；良性調(diào)節(jié)海馬及前額皮層CBF[44]。此外，該針法還能抑制Tau 蛋白過度磷酸化[46]；降低海馬 Aβ表達，促進 Aβ的腦內(nèi)清除[47,60]，降低細胞毒性以及神經(jīng)元調(diào)亡，最終起到保護神經(jīng)元的作用。在抑制膠質(zhì)細胞活化，減少炎性因子釋放[57-59,61]，改善腦內(nèi)炎性反應(yīng)，減緩神經(jīng)元壞死方面也具有優(yōu)勢?；诖?，本課題組創(chuàng)新性地提出“通督啟神”針法能負向調(diào)節(jié)小膠質(zhì)細胞NLRP3炎性小體的表達，從而降低炎性因子IL-1β的表達[37]。

盡管如此，本研究尚未闡明針刺治療對AD 生物學(xué)標(biāo)志物間的相互作用，也未探索針刺對NLRP3 與Tau蛋白之間的相關(guān)性，對Tau病理學(xué)的確切影響仍不清楚。今后研究將進一步深入，把握科學(xué)前沿，為針刺調(diào)控AD的機制提供更可靠證據(jù)。

當(dāng)前，臨床相關(guān)診療得到了廣泛關(guān)注，但尚無特效藥物治療AD。針刺治療AD 有獨特優(yōu)勢，不僅能減輕患者的痛苦，降低經(jīng)濟成本，而且副作用小[49]。針刺能有效改善AD 患者的認知能力和腦功能，但具體調(diào)控機制尚不清楚。未來的研究中，本課題組將逐漸總結(jié)“通督啟神”針法治療AD 模型的選穴規(guī)律及作用機制，為AD 的臨床實驗開展及干預(yù)方法選擇提供有力的理論依據(jù)[67]。