胸腔鏡心臟瓣膜置換術(shù)的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

冼 磊 陳煒康

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸心血管外科，廣西南寧市 530021)

微創(chuàng)外科這個(gè)名稱是由腹腔鏡外科的創(chuàng)建而引導(dǎo)出來的[1]。心外科微創(chuàng)化以腔鏡外科的出現(xiàn)作為開端。目前，內(nèi)窺鏡技術(shù)、介入技術(shù)、腔鏡技術(shù)和機(jī)器人輔助外科技術(shù)已經(jīng)成為心外科微創(chuàng)治療的重要手段，其中胸腔鏡在心臟手術(shù)方面的應(yīng)用是一次跨時(shí)代的技術(shù)革新[2]。心臟瓣膜置換術(shù)中二尖瓣置換術(shù)(mitral valve replacement，MVR)是心臟外科較常見的手術(shù)，其主要適用于二尖瓣中重度狹窄患者。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要采用胸部正中切口，這種方式因暴露良好、操作便利等優(yōu)勢成了標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3]。然而這種手術(shù)切口多長達(dá)20 cm以上，需縱行劈開胸骨，術(shù)后需要4～8根鋼絲固定胸骨，手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量大、術(shù)后切口疼痛較劇烈，而且胸部正中切口的瘢痕嚴(yán)重影響美觀[4]。而胸腔鏡心臟瓣膜置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、胸腔閉式引流量少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后并發(fā)癥少、切口不易感染、住院天數(shù)少、切口較美觀等優(yōu)點(diǎn)，在治療各種心臟瓣膜疾病方面取得了良好的效果。本文就胸腔鏡心臟瓣膜置換術(shù)的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。

1 胸腔鏡輔助小切口二尖瓣置換術(shù)

自1997年Chitwood首次成功完成胸腔鏡下二尖瓣手術(shù)以來[5]，胸腔鏡瓣膜置換術(shù)在全球范圍內(nèi)得到了蓬勃發(fā)展。俞世強(qiáng)等[6]在2001年報(bào)道了我國第一例胸腔鏡輔助的MVR，患者術(shù)后恢復(fù)良好，第2天即可下床活動，第11天康復(fù)出院。胸腔鏡輔助小切口MVR是在體外循環(huán)的基礎(chǔ)上建立起來的，是心血管領(lǐng)域中的又一技術(shù)突破。

該手術(shù)方式對患者創(chuàng)傷小、術(shù)后傷口愈合好，適用于身體狀況較差的瓣膜疾病患者[7-8]。黃創(chuàng)業(yè)等[9]研究表明，胸腔鏡輔助小切口MVR手術(shù)對患者損傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，疼痛較輕且并發(fā)癥少，療效良好，值得在臨床中推廣應(yīng)用。由于胸腔鏡手術(shù)過程中術(shù)野被放大，手術(shù)醫(yī)生能夠清晰地觀察手術(shù)視野內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)操作更加精細(xì)，有利于患者的預(yù)后[10-11]。此外，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)可以保留患者肋骨與胸骨的完整性，而且心包的切口也較小，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量都較少，減少了患者的并發(fā)癥[12-13]。有研究表明，胸腔鏡輔助小切口MVR在體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時(shí)間、升主動脈阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間與傳統(tǒng)MVR相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但胸腔鏡輔助小切口MVR切口小、術(shù)后恢復(fù)更快、安全性高[14]。以上研究均表明了胸腔鏡輔助小切口MVR的可行性和安全性。目前該術(shù)式已較為成熟并逐步得到推廣。

2 全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)

國外胸腔鏡技術(shù)于20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于心臟外科，開創(chuàng)了微創(chuàng)心臟外科[15]。2000年我國西京醫(yī)院成功開展了首例全胸腔鏡心臟手術(shù)[16]，之后該術(shù)式得到進(jìn)一步推廣，全胸腔鏡輔助下的心臟手術(shù)在國內(nèi)迅速開展[17-18]。

全胸腔鏡MVR對患者創(chuàng)傷小、圍術(shù)期出血少、輸血量少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短[19]，同時(shí)兼具美容的效果[20]。Cheng等[21]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組患者較傳統(tǒng)組患者在心房顫動、胸腔引流量、輸血、胸骨感染、術(shù)后恢復(fù)正?；顒訒r(shí)間和瘢痕滿意度上表現(xiàn)出了顯著優(yōu)勢。全胸腔鏡手術(shù)保留了肋骨的完整性，減輕了術(shù)后疼痛，有利于患者術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。杜正隆等[22]研究表明胸腔鏡手術(shù)對術(shù)后肺功能的損傷小于胸骨正中切口心臟手術(shù)。但陳海生等[23]研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組與常規(guī)組的體外循環(huán)時(shí)間、升主動脈阻閉時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)維持時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。全胸腔鏡MVR手術(shù)時(shí)間長、需要特殊的腔鏡專用手術(shù)器械、操作空間有限、對術(shù)者操作技能要求高，以及學(xué)習(xí)曲線相對較長等不足[24-26]，阻礙了其在我國基層醫(yī)院的開展。但隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，胸腔鏡在臨床上的應(yīng)用將會越來越成熟。

3 機(jī)器人輔助全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)

機(jī)器人手術(shù)是目前微創(chuàng)心臟外科的前沿技術(shù)。1998年Carpentier完成了世界首例機(jī)器人輔助二尖瓣成形術(shù)[27]。美國食品藥品監(jiān)督管理局于2002年批準(zhǔn)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于二尖瓣成形術(shù)中。有研究顯示，機(jī)器人輔助MVR效果滿意，再次手術(shù)率為5.4%[28]。2007年中國人民解放軍總醫(yī)院開展了國內(nèi)首例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下二尖瓣成形術(shù)[29]，之后機(jī)器人輔助心臟手術(shù)逐漸在冠狀動脈旁路移植、心房黏液瘤切除，以及房、室間隔修補(bǔ)中開展[30]。達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)由術(shù)者工作臺、床旁機(jī)械臂車、成像系統(tǒng)組成，術(shù)者于控制臺利用手柄控制機(jī)械臂和三維內(nèi)鏡完成手術(shù)。術(shù)者視野為三維立體結(jié)構(gòu)，從而達(dá)到了開放式手術(shù)的視野效果。床旁機(jī)械臂車上所使用的微創(chuàng)器械頭部的直徑為5～8 mm，可通過鑰匙孔大小的切口進(jìn)入人體組織，從而實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)。微創(chuàng)器械有7個(gè)自由度，可以完成人手不能完成的高難度動作，增加了手術(shù)可覆蓋范圍和完成高難度操作的可能性。該系統(tǒng)可控性強(qiáng)、操作精細(xì)、手術(shù)視野良好、穩(wěn)定性好，使術(shù)者勞動強(qiáng)度降低、不易疲勞，可以提高術(shù)者工作效率和準(zhǔn)確度[30-31]。Murphy等[32]發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)質(zhì)量安全可靠，且死亡率與再次手術(shù)率都較低。劉國鵬等[33]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助全胸腔鏡MVR安全有效并具有良好的長期效果，且無設(shè)備相關(guān)的并發(fā)癥和死亡發(fā)生, 無二次手術(shù)和傷口感染。

但機(jī)器人輔助全胸腔鏡MVR對術(shù)者操作技能要求高，需要較長的學(xué)習(xí)曲線才能在相對有限的病種中實(shí)施機(jī)器人心臟手術(shù)。Charland等[34]研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人輔助全胸腔鏡MVR存在明顯的學(xué)習(xí)曲線過程，學(xué)習(xí)率為95%，但隨著手術(shù)例數(shù)的累積，手術(shù)時(shí)長呈指數(shù)下降，到達(dá)一定數(shù)量后，體外循環(huán)時(shí)間和主動脈阻斷時(shí)間趨于穩(wěn)定。而且術(shù)中術(shù)者無法直接感受到壓力、張力、熱等感覺，只能依靠經(jīng)驗(yàn)對視覺信息進(jìn)行整合。最重要的是機(jī)器人手術(shù)器械昂貴、操作復(fù)雜，限制了其發(fā)展。國內(nèi)僅在少數(shù)心臟中心開展，距離大范圍開展仍需要較長時(shí)間。

4 胸腔鏡主動脈瓣置換術(shù)

胸腔鏡下的心臟手術(shù)，是現(xiàn)代微創(chuàng)心臟外科的代表性手術(shù)，目前國內(nèi)較多地應(yīng)用于MVR[35-37]。吳根社等[38]報(bào)道了一例全胸腔鏡下主動脈瓣置換術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，隨訪11個(gè)月，患者情況良好，能夠正常學(xué)習(xí)、生活。2011年，王春生等[39]對301例胸腔鏡心臟瓣膜手術(shù)分析發(fā)現(xiàn)，在患者自身?xiàng)l件和手術(shù)條件允許的情況下甚至可以完成二尖瓣聯(lián)合主動脈瓣置換手術(shù)。但由于升主動脈根部、主動脈瓣解剖及病理生理的特殊性，胸腔鏡下主動脈瓣置換術(shù)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)及較高的技術(shù)難度，而且腔鏡下操作難度大，技術(shù)要求高，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并其他病變、瓣環(huán)過小需擴(kuò)大主動脈瓣、切口出血難以鏡下控制等情況，需立即行開胸手術(shù)。目前主動脈瓣置換手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)仍是開放式手術(shù)，但隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，瓣膜假體和手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，胸腔鏡在主動脈瓣置換術(shù)中的應(yīng)用必將越來越成熟。

5 機(jī)器人輔助全胸腔鏡主動脈瓣置換術(shù)

Folliguet等[40]于2004年首次報(bào)道機(jī)器人輔助主動脈瓣置換手術(shù)，共完成了5例主動脈瓣置換術(shù)，臨床預(yù)后良好[41]。但在實(shí)際操作過程中，兩側(cè)冠狀動脈開口及主動脈瓣結(jié)構(gòu)的顯露、鈣化病灶的完整切除、常規(guī)主動脈瓣縫線的縫置，在機(jī)器人輔助下操作非常困難，可復(fù)制性差。此外，相較于機(jī)器人二尖瓣手術(shù)的逐步成熟，機(jī)器人主動脈瓣手術(shù)仍然有諸多問題需要解決：(1)目前尚無針對主動脈瓣膜和瓣環(huán)鈣化灶清除的咬骨鉗、剪刀等專用器械；(2)人工設(shè)計(jì)的免縫合主動脈生物瓣在機(jī)器人輔助下的準(zhǔn)確定位仍然有一定的挑戰(zhàn)，且機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用昂貴，操作復(fù)雜，距離大范圍開展仍需較長時(shí)間[42]。

6 總 結(jié)

近二十年來，心臟瓣膜置換術(shù)得到了飛速發(fā)展，胸腔鏡輔助小切口、全胸腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助全胸腔鏡手術(shù)的安全性、有效性也被越來越多地報(bào)道。目前，胸腔鏡輔助小切口瓣膜置換已經(jīng)成為較成熟的技術(shù)，并在各醫(yī)療單位得到逐步推廣。隨著社會經(jīng)濟(jì)和科技的發(fā)展，在胸腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展的大背景以及社會需求的推動下，以胸腔鏡心臟手術(shù)為代表的微創(chuàng)心臟手術(shù)將是未來的發(fā)展方向[43-44]。

隨著技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)導(dǎo)管MVR和經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)也逐漸發(fā)展起來，成為無法進(jìn)行外科手術(shù)治療患者的一種新的治療方法。但導(dǎo)管MVR和經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)還處于應(yīng)用早期，治療效果有待進(jìn)一步考證。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，多學(xué)科不斷融合，心臟瓣膜置換術(shù)將有更廣闊的發(fā)展空間。