傷椎單側置釘對側植骨對不穩(wěn)定性胸腰椎骨折療效meta分析

葛文理，肖杰，胡露

（1貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽；2貴陽市第四人民醫(yī)院，貴州 貴陽；3南昌大學江西醫(yī)學院，江西 南昌）

0 引言

傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段內固定是不穩(wěn)定性胸腰椎骨折常用的術式選擇[1-3]，然而，該術式遠期椎體高度丟失、脊柱遲發(fā)性后凸畸形及釘棒松動、斷裂、相鄰節(jié)段退變等發(fā)生率較高[3-6]。有研究認為傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段內固定失效主要原因之一是傷椎內骨質缺損，有學者[7]認為傷椎單側置釘聯(lián)合對側植骨能有效解決這一問題。但有研究者[8]卻對此觀點有不同意見。因此，目前對于兩種術式的有效性及安全性仍缺乏循證醫(yī)學證明，亦沒有相關薈萃分析，故筆者擬用系統(tǒng)評價方法，定量分析比較兩種術式療效，以期為胸腰椎骨折術式選擇提供臨床依據(jù)。

1 文獻資料和具體方法

1.1 目標文獻檢索流程

計算機檢索Elsevier Science Direct、PubMed、EBSCO、Web of Science 、CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間從建立數(shù)據(jù)庫到2019年4月25日，檢索語言為中文和英文。具體檢索如下：

以中國知網(wǎng)為例：檢索方法為：#1單側置釘OR傷椎置釘；#2傷椎OR胸腰椎骨折; #3 植骨; #4:1+2+3聯(lián)合搜索。

1.2 目標文獻納入和排除的標準

1.2.1 納入標準

a:RCT。b：骨折類型為不穩(wěn)定性胸腰椎骨折。c：干預措施：實驗組為經(jīng)傷椎單側置釘（5釘）聯(lián)合對側植骨治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折，對照組為傳統(tǒng)跨傷椎（4釘）治療胸腰椎骨折患者。d:兩組基線(性別、年齡、骨折類型等)基本不存在統(tǒng)計學差異。e：傷椎雙側椎弓根最少需要有一側是完整的。

1.2.2 排除標準

a：不是隨機對照試驗。b：語種為中、英文以外文獻。c：符合隨機對照試驗但實驗組與對照組不符合要求。

1.3 干預措施

實驗組：骨折椎體單側置釘+對側植骨，對照組：跨傷椎短節(jié)段固定（4釘）。

1.4 觀察指標

I：術后椎管矢徑侵占比。II：術后傷椎椎體后凸角（cobb）。III：術后受傷椎體前緣的高度比值。IV：手術后VAS疼痛評分（視覺模擬評分）。

1.5 統(tǒng)計學分析

所需文獻納入后，再進行meta數(shù)據(jù)分析整理，用revman軟件處理所需數(shù)據(jù)。若結局指標為二分類變量，則效應指標以 OR值表示；若結局指標為連續(xù)型變量，則效應指標以 MD值表示。進行異質性分析，當P>0.05，或I2<50%時，采用FEM，P<0.05時，或I2>50%時，采用REM。

2 文獻具體檢索步驟

2.1 具體步驟

目標數(shù)據(jù)庫輸入檢索詞后初步篩選綜合所得121篇RCT，通過嚴格剔除后，最后入選系統(tǒng)評價所需要的文獻9篇。如圖1。

2.2 數(shù)據(jù)薈萃分析結果

2.2.1 術后椎管矢徑侵占比

3篇RCT研究提及術后椎管矢徑侵占比，薈萃分析合并結果后沒有異質性，I2=0%,P=0.41，選擇FEM模型，數(shù)據(jù)整合后[MD=-3.44，95%可信區(qū)間(-5.39，-1.49)]，表明骨折椎體單側置釘對側植骨組術后椎管矢徑侵占比明顯優(yōu)于傳統(tǒng)跨傷椎4釘固定組，兩種術式間差異有統(tǒng)計學意義(Z=3.45，P ＝0.0006)。

2.2.2 傷椎置釘植骨組和對照組術后傷椎椎體后凸角（cobb）

最終所納入meta分析的9篇文獻里面全部提及術后傷椎椎體后凸角。薈萃分析合并后結果顯示存在異質性，I2=87%,P ＜0.00001，存在顯著異質性，選擇REM，合并后[MD=-1.43，95%置信區(qū)間(-2.55，-0.30)]，說明傷椎單側置釘植骨術后cobb角明顯小于傳統(tǒng)后路跨傷椎4釘固定，且二者具有明顯統(tǒng)計學差異(Z=2.48，P ＝0.06)。

2.2.3 傷椎置釘植骨組和對照組術后疼痛視覺模擬評分（VAS評分）

所納入meta分析的文獻里面有2篇文獻提到了術后疼痛視覺模擬評分。薈萃分析合并后結果顯示存在很高的異質性，I2=99%,P ＜0.00001，選擇REM，數(shù)據(jù)整合后[MD=-4.85，95%置信區(qū)間(-9.65，-0.05)]，表明傷椎單側置釘植骨術后VAS評分較傳統(tǒng)后路跨傷椎4釘法，兩組之間的差異并沒有統(tǒng)計學意義(Z=1.98，P ＝0.05)。

2.2.4 術后傷椎椎體前緣高度比

所納入meta分析的文獻里面有8篇文獻提到了兩組術式術后骨折椎體前緣高度的比值。薈萃分析合并后結果顯示存在輕度的異質性，I2=62%,P ＝0.010，選擇REM，整合后的結果[95%置信區(qū)間(0.27，3.10)，MD=1.68]，表明骨折椎體單側置釘對側植骨組術后椎體前緣高度比明顯優(yōu)于傳統(tǒng)跨傷椎4釘固定組，兩種術式間差異有統(tǒng)計學意義(Z=2.33，P＝0.02)。

3 討論

本次薈萃分析說明傷椎單側置釘聯(lián)合對側植骨組術后椎管矢徑侵占比、傷椎椎體前緣高度比、術后cobb角明顯優(yōu)于傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段固定組，分析其原因，這可能與傷椎置釘兼植骨優(yōu)化了釘棒系統(tǒng)的應力分布區(qū)，從而提高穩(wěn)定性有關。

但本次研究結果表明兩組手術方式術后疼痛視覺模擬評分差異無統(tǒng)計學意義，并且存在較大的異質性，分析其原因，VAS評分異質性來源一方面可能與受試者對疼痛耐受閾不同及主觀表述不清有關；另一方面，對于影像學指標輕，患者癥狀重等情況，臨床也較為常見，可能與局部周圍軟組織炎性病變有關。

目前臨床上對于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折采用傷椎單側置釘對側植骨的單項研究報道較多，但未有關于傷椎單側置釘聯(lián)合對側植骨與傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段固定兩種術式療效比較的meta分析。故本研究運用薈萃分析方法，通過擴大研究樣本量，定量分析兩組術式的療效。經(jīng)過meta分析表明，單側置釘對側植骨組術后整體療效要優(yōu)于傳統(tǒng)跨傷椎短節(jié)段固定組，可能為日后臨床對不穩(wěn)定性胸腰椎骨折治療術式的選擇提供一定的臨床參考。