乳腺癌放射治療皮膚損傷研究進展

包紫薇，索志敏

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

乳腺癌作為最常見的腫瘤目前威脅著全世界女性的生命健康，中國每年大約有100萬女性被確診為乳腺癌，這個數(shù)字每年都在不斷地增長[1]。放射治療是乳腺癌常見的治療手段之一，但在治療腫瘤的同時，也引起一些臨床并發(fā)癥，皮膚放射性損傷是最為常見的一種。大約87%的放療患者出現(xiàn)皮膚紅斑甚至更嚴重的皮損[2]，皮膚損傷是成千上萬接受放射治療的腫瘤患者功能障礙、毀容和并發(fā)癥的主要來源，因此皮膚管理對乳腺癌后續(xù)的治療和預(yù)后起著尤為重要的作用。

1 放射性皮膚損傷的機制

放療是利用射線攻擊腫瘤細胞的一種治療手段，這種射線波長范圍為0.01-10nm之間，比紫外線短，比γ 射線長。在攻擊腫瘤細胞的同時，卻避免不了會損傷人體正常的細胞組織。健康皮膚是依靠表皮細胞的壞死脫落，被底層的干細胞所取代來完成定期的新陳代謝。細胞接受到射線刺激后，皮膚基底層內(nèi)的干細胞開始受到破壞，導(dǎo)致了皮膚正常的自我更新被中斷。在整個治療過程中，這種中斷被數(shù)次反復(fù)，影響了皮膚的自我修復(fù)、屏障和愈合功能。因射線生成的異常角質(zhì)形成細胞也會不斷地參與到皮膚更新中，這就造成了永久的皮膚傷口。皮膚的基本結(jié)構(gòu)和結(jié)締組織發(fā)生變化，此時會對一些來自外界的刺激例如光照、濕度、化學物質(zhì)等更為敏感[3]。

2 放射性皮膚損傷的影響因素

2.1 乳房的大小

大乳房的患者可能發(fā)生放射性皮膚損傷的概率會更大，乳房越大，相對的照射野就會增大。同時，因個體差異，罩杯的大小無法衡量乳房的下垂程度。乳房的下垂程度越大，乳腺下褶皺的皮膚面積也會越大。褶皺的皮膚易發(fā)生潮濕、摩擦及感染，并可能在放射治療期間引起團注效應(yīng)，加重皮膚損傷。Borm等[4]研究發(fā)現(xiàn)，乳房的大小與照射皮膚內(nèi)的計量分布也有相關(guān)性，大乳房分布的劑量與小乳房相比可能不夠均勻，大乳房的患者發(fā)生濕脫性皮炎的概率也相對要高。

2.2 體重指數(shù)

體重指數(shù)[5]是放射性皮膚炎一個重要的影響因素，體重指數(shù)高的患者一般體脂率高。高體脂率可能伴隨著高血糖、高血脂的出現(xiàn)，影響創(chuàng)口的愈合和皮膚的修復(fù)。一般BMI指數(shù)高的患者通常伴隨著大乳房的出現(xiàn)，也增加了皮膚損傷的風險。Twardella等[6]研究發(fā)現(xiàn)，BMI25.1為一個分水嶺，BMI大于25.1的乳腺癌患者要比小于25.1的患者皮膚毒性風險增加2.86倍。

2.3 吸煙

吸煙會延遲傷口的愈合和加重皮膚反應(yīng)，它作為一個獨立的危險因素不僅僅會增加乳腺癌的患病率，也會影響乳腺癌放療患者后期的生活質(zhì)量和預(yù)后。Sharp等[7]通過研究發(fā)現(xiàn)，吸煙的乳腺癌患者發(fā)生嚴重放射性皮膚損傷的概率要比不吸煙的患者高得多。預(yù)防放射性皮膚損傷，患者在放療期間必須要戒煙。

2.4 心理壓力影響

乳腺癌放療患者很容易感受到壓力，這種壓力可能是來源于疾病本身，也可能來源于對放射治療相關(guān)的副作用或擔心受到輻射有關(guān)。壓力誘發(fā)身體的應(yīng)激反應(yīng)，這種應(yīng)激反應(yīng)從下丘腦產(chǎn)生，刺激了腎上腺激素的分泌，持續(xù)刺激引起慢性應(yīng)激反應(yīng)，這就導(dǎo)致并發(fā)癥出現(xiàn)或加重原有疾病，包括心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和皮膚反應(yīng)。皮膚很容易受到壓力的影響，除了溫度、疼痛等因素外，也通過自主神經(jīng)纖維和毛細血管來感受壓力刺激，甚至會受到荷爾蒙的影響[8]。Sutherland等[9]研究發(fā)現(xiàn)壓力過大的患者皮膚反應(yīng)的嚴重程度是沒有壓力的患者的2倍，發(fā)生濕脫皮是沒有壓力的患者的5倍。

3 預(yù)防和治療

3.1 敷料類

3.1.1 水性聚氨酯敷料

該敷料可以保護患者定位部分的皮膚不發(fā)生褪色，它是一種透明、無菌、過敏率非常低的薄膜類敷料，通過丙烯酸粘合劑黏附在皮膚上[10]。不僅防水抗菌，且透氣性好，可以在皮膚上停留長達2周而不發(fā)生損傷,是作為保乳術(shù)后創(chuàng)口的主要敷料。Schmeel等[11]研究表示，水性聚氨酯敷料可以預(yù)防減少放射性皮膚炎的發(fā)生，在放療前對患者放射部位預(yù)防性覆蓋了水性聚氨酯敷料，在放射治療全程不影響患者在治療期間的洗澡、運動、更換衣物等日常活動，同時也減少了汗液浸漬和摩擦，降低了皮膚損傷的發(fā)生。

3.1.2 Mepitel 膜[12]

這是由含銀的安全硅橡膠制成的透明薄膜敷料，它具有透氣性，可以使多余的水分蒸發(fā)，減少皮膚浸漬。較為特殊的是，它采用了安全接觸的技術(shù)，在移除過程中不會損害皮膚完整性，從而保護敏感和脆弱易破潰的皮膚；同時，還具有抗菌性，可以治療和預(yù)防傷口感染。Narvaez等[13]表示若Mepitel薄膜可以顯著降低二級以上的放射性皮膚損傷，則可以把它列為放療患者皮膚護理的新標準敷料。

3.2 乳膏類

3.2.1 阿米福汀熱凝膠

阿米福汀是一種活性氧清除劑，可以有效地預(yù)防放射引起的皮膚毒性。但阿米福汀作為注射藥物不良反應(yīng)多（低血壓、惡心、嘔吐等），給藥的途徑及劑量也需進行嚴格的記錄和計算，臨床成本過大。阿米福汀熱凝膠含有活性硫醇代謝物阿米福斯汀，可以通過皮膚溫度進行聚合，到達皮膚及黏膜的基質(zhì)。Clémenson等[14]開發(fā)了這種熱凝膠并作用于臨床，阿米福汀熱凝膠不僅可以預(yù)防和治療放射性皮膚損傷，且與其注射液相比，不會有直立性低血壓的發(fā)生，避免了副反應(yīng)發(fā)生，也節(jié)約了臨床成本。

3.2.2 青草藥膏

主要成分為當歸和紫草，紫草中含有紫草素等活性成分，可以通過生長因子作用在上皮細胞進行遷移，有益于促進組織新生，紫草素也可以顯著減弱炎性反應(yīng)。此外，當歸化合物具有抗炎活性的作用，可以抑制促炎細胞因子。Shin等[15]研究顯示，乳腺癌患者放療后涂抹青草藥膏，可以預(yù)防放療后的皮膚反應(yīng)。

3.2.3 白芷蘆薈凝膠[16]

含有白芷和蘆薈提取物，有清熱解毒、抗炎止疼的作用；特別是白芷性溫和，具有促進細胞新生，抗菌抗氧化的功效。該凝膠在使用過程中，副作用小，不會發(fā)生皮膚萎縮，可用于放療后皮膚的防護。

3.2.4 透明質(zhì)酸

透明質(zhì)酸是一種天然的酸性粘多糖，一般存在于結(jié)締組織和皮膚中。具有調(diào)節(jié)血管壁通透性，水電解質(zhì)擴散及轉(zhuǎn)運的作用，是真皮細胞外基質(zhì)的基本成分，可以促進傷口愈合。且透明質(zhì)酸具有保水作用，可以改善皮膚的新陳代謝，能夠被皮膚很好的吸收，在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。研究顯示[17]，透明質(zhì)酸乳膏能夠保護皮膚免受輻射和氧化自由基的損害，且在2級以上的放射性皮膚損傷中取得了良好療效。

3.3 其他

光生物調(diào)節(jié)療法（photobiomodulation therapy，PBMT）：激光和光療法是較為前沿的皮膚損傷治療手段，不僅可以用于無創(chuàng)美容上，也可用于皮膚的再生和修復(fù)。PBMT可以增加細胞對氧的使用率和線粒體的電化學活性，高頻激光釋放的熱量可以去除皮膚的陳舊組織，刺激周圍組織的愈合和再生。研究顯示[18]，PBMT在很好的預(yù)防和治療2級以上放射性皮膚損傷同時能夠預(yù)防因皮膚損傷引起的其他并發(fā)癥。

4 問題與展望

乳腺癌患者在放射治療過程中，因周期長、治療連續(xù)等問題會影響后期的預(yù)后及生活質(zhì)量。因放射治療中皮膚損傷不可避免，所以對于放射性皮膚炎的防治便尤為重要，良好的皮膚護理不僅僅能夠帶給患者身體上的舒適，也會增加其對抗疾病的信心。我們在乳腺癌患者日常的護理上應(yīng)著重皮膚上的護理，多方面考慮皮膚損傷可能的進展和其他并發(fā)癥問題，做好病因的預(yù)防。在臨床護理中，也應(yīng)多進行皮膚護理的健康宣教，激發(fā)患者自我護理的主觀能動性，配合醫(yī)護人員進行疾病的防護和治療。