腫瘤患者PICC 置管后血栓形成的原因分析及防治進展

李玉玲，陳方國，劉園園，陳海錦，趙翠萍

（1解放軍第80集團軍醫(yī)院燒傷整形科，山東 濰坊；2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院泰山分院，山東 泰山）

0 引言

導(dǎo)管相關(guān)性血栓（peripherally inserted central catheter related venous thrombus，PICC－ relatedVT）是PICC使 用過程中一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，而這種并發(fā)癥據(jù)相關(guān)文獻報道是具有較高發(fā)生率的一類并發(fā)癥[1]。在患者出現(xiàn)PICCrelatedVT的時候，會涉及到的部位有：頭靜脈、貴要靜脈、肱靜脈、腋靜脈等。腫瘤患者血液多處于高凝狀態(tài)或因長期化療藥物影響存在血管內(nèi)皮損傷等原因，PICC相關(guān)血栓發(fā)生率明顯增高，成為PICC導(dǎo)管堵塞最常見的因素之一，熟悉腫瘤患者的特點，對于PICC血栓形成的原因以及如何防治、護理就顯得尤為重要。

1 血栓形成的原因

1.1 患者因素

1.1.1 疾病

腫瘤患者屬于高凝人群，患者體內(nèi)存在的腫瘤細胞會對人體的凝血系統(tǒng)產(chǎn)生影響，起到激活作用，進而使血栓形成。患者機體細胞之間產(chǎn)生相互作用，使促凝血因子產(chǎn)生。腫瘤細胞對患者的血管會造成侵襲，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受到損害，血液處于高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致血栓形成。國內(nèi)陳向榮等[2]證實老年患者自身血液黏度高，靜脈血液回流緩慢，增加了血栓發(fā)生的概率。Heit JA等[3]研究結(jié)果顯示，若患者曾經(jīng)產(chǎn)生過血栓疾病，那么患者發(fā)生靜脈血栓的概率就會顯著升高。

1.1.2 患者的依從性

血栓形成多數(shù)發(fā)生在置管后的最初幾天內(nèi)，在對患者實施PICC置管之后，患者的置管側(cè)肢體活動受到限制，雖然不能進行劇烈的運動，但是適度活動還是可以的，醫(yī)護人員要對此情況向患者詳細講解，取得患者的配合是非常重要的。放化療后的腫瘤患者常伴有明顯的消化道癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等，身體條件原因致置管側(cè)肢體隨意性自主活動明顯減少同樣為血栓形成創(chuàng)造了條件。

1.2 導(dǎo)管相關(guān)因素

靜脈血栓實際上是一種凝血塊，這是由纖維蛋白、紅細胞等在靜脈內(nèi)進行聚集不能順暢流通造成的，導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓就是與置管有關(guān)的靜脈血栓疾病[4]。

1.2.1 導(dǎo)管為血栓形成提供了長段載體

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的方法主要指的是導(dǎo)管在外周靜脈按照一定的順序進行穿刺，即：經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等，然后將導(dǎo)管的尖端置于上腔靜脈下1/3的位置[5]，腫瘤患者因輸液、化療營養(yǎng)支持等治療時間較長，PICC 導(dǎo)管需長期留置，因此為血栓形成提供了長段載體。

1.2.2 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)有占位效應(yīng)，影響靜脈回流

在將PICC導(dǎo)管置入到患者體內(nèi)后，導(dǎo)管的頭端會在血管內(nèi)漂浮發(fā)生移動，正是由于導(dǎo)管的不固定性，使得患者的血管壁會受到刺激，長期刺激作用損傷患者的靜脈壁，導(dǎo)致靜脈壁的炎性反應(yīng)出現(xiàn)，釋放炎性因子，造成炎癥細胞因子TNF-α、IL-6水平發(fā)生改變，參與激活凝血酶原，最終形成靜脈血栓[6]。

1.2.3 導(dǎo)管材質(zhì)及管徑因素

目前臨床上應(yīng)用的PICC導(dǎo)管的材質(zhì)為硅膠、聚氨酯，導(dǎo)管的材質(zhì)對靜脈血栓形成也有較大的影響，相比之下，選擇應(yīng)用硅膠、聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管能夠降低血栓的發(fā)生率，使導(dǎo)管保留時間更長，安全性較高[7]。相關(guān)研究結(jié)果顯示[5]，大約將近70%的血栓性靜脈炎發(fā)生在使用聚氯乙烯PICC導(dǎo)管的患者中，導(dǎo)管材質(zhì)為硅膠的發(fā)生血栓的概率為20%左右。而血栓發(fā)生概率高低與導(dǎo)管的型號之間也有緊密聯(lián)系，導(dǎo)管型號越大，血栓的發(fā)生率越高，這是由于型號大的導(dǎo)管其直徑較粗，因而在置入后對患者的血管損傷較大，血流也越慢。李俊英等[6]研究結(jié)果顯示，置入的導(dǎo)管直徑越大，那么患者發(fā)生靜脈血栓的概率也就越大，兩者之間是呈正相關(guān)關(guān)系的。

1.3 醫(yī)源性因素

1.3.1 操作者技術(shù)不熟練

PICC在國外于20世紀(jì)70年代應(yīng)用于臨床，1997年第1根中心靜脈導(dǎo)管引進中國[7]并可以由護士操作。如操作者未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)及考核，技術(shù)不熟練，反復(fù)穿刺多次刺激血管壁，使內(nèi)皮細胞損傷，促進血栓形成。醫(yī)護人員在為患者置管的時候動作幅度太大，動作生硬，強行送管；導(dǎo)管通過靜脈狹窄處或成角位置，血管解剖變異或血管痙攣時操作者會感到置管困難，這個時候如果生硬向里邊進行送管，那么就會損傷血管壁，使血管通透性增加，炎性細胞聚集，出現(xiàn)水腫癥狀，而這種情況十分容易造成患者發(fā)生機械性靜脈炎[8]。有研究表明，機械性靜脈炎的發(fā)生率與PICC導(dǎo)管置入困難時嘗試次數(shù)呈正相關(guān)[9]。

1.3.2 導(dǎo)管尖端放置位置不合適

導(dǎo)管尖端應(yīng)該處于正確的位置，這樣才能確保導(dǎo)管在血管內(nèi)是安全的，而正確的位置為上腔靜脈的中下1/3段、上腔靜脈與右心房交匯處上方2-3cm[10]。Male等對兒童中心靜脈導(dǎo)管的位置與深靜脈血栓的形成進行了相關(guān)的分析，研究中選取研究對象共計158例小兒患者，經(jīng)過分析，若靜脈導(dǎo)管尖端位置在股靜脈，那么患者的血栓發(fā)生率為30%；若導(dǎo)管尖端位置在鎖骨下靜脈，那么血栓發(fā)生率為27%；導(dǎo)管尖端在肱靜脈位置的，血栓發(fā)生率為12%；在頸靜脈位置的，血栓發(fā)生率為8%，上述各組患者之間的結(jié)果進行比較，具有差異性。

1.3.3 導(dǎo)管前段開口方式選擇不合理

陳湘玉等[11]在腫瘤病人使用不同種類PICC導(dǎo)管致血栓形成的研究中提到在改良的頭端開口式PICC雖然在末端與可來福（CLC2000TM型）接頭進行連接, 但這種方式并不能完全代替三向瓣膜而發(fā)揮作用。

1.4 藥物因素

化療藥物均是具有較強刺激性的藥物，臨床上常用的治療腫瘤疾病的化療藥物如順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素等，這些藥物在治療疾病的同時還會對患者的血管產(chǎn)生纖維化，損傷血管內(nèi)皮，會引發(fā)凝血系統(tǒng)的啟動，可促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病。輸注血制品、高滲性溶液也是引起PICC相關(guān)性血栓的危險因素之一[10]?？鼓[瘤治療是影響血栓形成的因素之一[12]。

1.5 其他因素

除了上述因素外，與PICC相關(guān)性血栓有關(guān)的因素還有放射治療，原因可能與放療導(dǎo)致組織黏膜及血管內(nèi)皮受損、血流速度變慢等密切相關(guān)[5]。

2 防治進展

2.1 充分的置管前評估

醫(yī)護人員要通過查看病歷、與患者交談等途徑了解患者的實際情況，同時根據(jù)患者的實際情況對患者做血常規(guī)、凝血功能等方面的檢查，經(jīng)過評估，如果患者符合置管操作，那么要嚴(yán)格按照要求實施置管，若患者不符合要求，那么要絕對禁止對患者實施PICC。肢體活動障礙患者應(yīng)選擇健側(cè)置管，以減少不良情況發(fā)生。要增加護理人員預(yù)防血栓的意識，置管前認(rèn)真觀察患者穿刺周圍的皮膚狀況，有無表淺靜脈曲張，對伴有上腔靜脈壓迫或縱隔占位的患者, 應(yīng)慎重置管。

2.2 導(dǎo)管的選擇

2016美國靜脈輸液護理學(xué)會提出置入導(dǎo)管前使用超聲測量血管直徑并選擇一個導(dǎo)管-血管比例為45%或更低的導(dǎo)管。

2.3 熟練的穿刺技術(shù)

操作者應(yīng)具備熟練的置管技術(shù)，近兩年國內(nèi)開展的用B超探頭探查血管，在超聲儀引導(dǎo)下進針置入PICC導(dǎo)管, 右心房心電圖導(dǎo)管尖端定位的方法，大大提高了一針穿刺成功率，從而避免反復(fù)多次靜脈穿刺，減少了血管內(nèi)膜損傷。

2.4 正確的導(dǎo)管位置

1993年美國的McGee對50例置管患者進行研究，25例ECG方法組與25例體表定位方法組對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：ECG組發(fā)生導(dǎo)管異位例數(shù)為0，而體表定位發(fā)生導(dǎo)管異位例數(shù)為14例。進行比較研究，他們總結(jié)認(rèn)為右心房心電圖提供了導(dǎo)管尖端定位的方法，ECG定位技術(shù)應(yīng)用于PICC置管中。Whitman的研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管尖端在上腔靜脈與右心房交界處時，是不容易引起PICC相關(guān)性血栓情況的。

2.5 精細的置管維護

嚴(yán)格按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求“ACL”對PICC導(dǎo)管進行維護護理，定期對患者的導(dǎo)管進行維護，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求實施沖管、封管操作，注意觀察穿刺點及周圍皮膚。無菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，嚴(yán)格觀察患者的情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常要及時處理。

2.6 做好患者術(shù)后指導(dǎo)及心理護理

置管側(cè)的肢體需要患者多加注意，為此，醫(yī)護人員在為患者成功置管后要向患者說明相關(guān)的注意事項，囑患者不要大幅度運動置管側(cè)肢體，不要干重活，以減少導(dǎo)管對患者血管的刺激，減少不良事件出現(xiàn)的概率。在輸液及睡眠時避免長時間壓迫置管側(cè)肢體。如果置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等異常感覺，囑患者要馬上通知醫(yī)護人員進行處理。做好患者的心理護理,減少患者的焦慮與緊張，增加患者的信心。

2.7 循證護理的計劃制定

對置管患者實施循證護理干預(yù)措施是降低相關(guān)感染事件發(fā)生率的有效方式，確保患者的安全[13]。護士要對患者的血管情況有詳細了解，根據(jù)患者的實際情況為患者制定有效的循證護理實施計劃，建立PICC護理病歷,不斷總結(jié)經(jīng)驗。置管前，綜合分析患者發(fā)生血栓的各種可能因素，開展有效防范，以提高治療效果，減輕患者的痛苦。

2.8 抗凝治療

對于導(dǎo)管堵塞，提倡防大于治。聞曲等[14]收集了血液呈高凝狀態(tài)的患者作為研究對象，這些患者均為接受PICC置管的惡性腫瘤病例，在成功置管后對患者實施低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療，結(jié)果顯示，預(yù)防靜脈血栓效果佳。Sladde等的一篇證據(jù)總結(jié)指出，使用PICC化療患者出現(xiàn)血栓的概率較高，使用抗凝藥物預(yù)防和治療靜脈血栓，阿司匹林是不錯的選擇。

3 小結(jié)

綜上所述，腫瘤患者PICC血栓的形成，除了腫瘤患者自身血液高凝，惡性程度高，化療藥物刺激損傷血管等因素以外，還與導(dǎo)管的選擇，護理人員操作水平的高低以及病人凝血機制有關(guān)。在PICC使用過程中要從全面評估病人情況，選擇合適的導(dǎo)管，減少穿刺次數(shù)，導(dǎo)管放置合適位置，合理維護等方面來積極預(yù)防[15]。要從給予患者術(shù)后指導(dǎo)、加強病情觀察等方面為患者制定合理計劃，注意追蹤患者病情變化，做好護理記錄。要做到盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療，為廣大患者造福。