蝮蛇咬傷診治進展

張洪斌，葉清華，李春林

（湖北省荊門市掇刀人民醫(yī)院，湖北 荊門）

0 引言

每年夏秋季是蝮蛇咬傷高發(fā)季。蝮蛇是中國分布最廣的，南部是廣東沿海地區(qū)，北部是黑龍江和吉林長白山。是毒蛇咬傷中最常見的類型。蝮蛇毒中的毒素為混合毒，包含神經(jīng)毒素和血循毒素等，蝮蛇毒含有復雜的毒性蛋白和多肽等混合物，具有多種生理和毒理作用，幾乎對所有器官都有損傷作用。被蝮蛇咬傷后，3-5min[1]其毒液經(jīng)過毒牙注射進入人體組織，30min后通過淋巴、血液循環(huán)擴散全身并達到最高濃度，引起全身中毒，1h內(nèi)[2]，機體可吸收70%毒素，并會發(fā)生肢體腫脹、淤血、潰爛等，重者向心端蔓延，危及生命。如不及時救治，易導致多臟器功能損害，致殘率與病死率均較高。據(jù)統(tǒng)計，我國每年被蛇咬傷病人達10萬人次，蛇咬傷病死率為5%-10%，蛇咬傷致殘疾喪失勞動能力者高達25%-30%[3]。蛇咬傷后臨床表現(xiàn)及機體病理生理反應與毒蛇所含毒素種類有關，機體器官的損害方式及程度有所差異。

1 發(fā)病機制

1.1 神經(jīng)因素

神經(jīng)性毒素是一種不具酶活性的堿性多肽，它能阻斷運動神經(jīng)與肌肉接頭的傳導，使全身橫紋肌呈松弛性癱瘓。作為呼吸動力的肋間肌和膈肌癱瘓后致外周性呼吸麻痹，呼吸運動停止，患者因缺氧而死亡，是臨床主要致死原因[3]。另外，有人證實[4]神經(jīng)毒素可以通過血-腦脊液屏障，進入腦組織，作用于自主神經(jīng)系統(tǒng)，特別是延髓的呼吸中樞，還可以抑制頸動脈化學感受器[3]，使缺氧加重，呼吸中樞遭破壞后發(fā)生呼吸衰竭。

1.2 生物因素

血液循環(huán)毒素對血細胞、血管內(nèi)皮和組織具有破壞性作用，可導致出血、溶血、休克和心力衰竭。血循毒素具有強烈的溶血作用，產(chǎn)生大量的血紅蛋白沉積于腎小管，引起腎小管阻塞[3]。同時，它可引起組胺樣釋放和循環(huán)障礙，導致有效的循環(huán)失血，腎血管收縮，腎小球濾過率降低，腎小管壞死[3]，以及中下腎單位內(nèi)皮細胞的直接破壞，導致急性腎衰竭。血液毒素分多種，其中凝血毒素可消耗凝血因子，從而引起廣泛出血。血液毒素直接損傷血管內(nèi)皮的基底膜，導致血液成分外滲。

1.3 組織細胞毒素（混合毒素）

兼具有神經(jīng)毒和血液毒性，毒液邊破壞邊擴散，速度更快，范圍更廣，肢體腫脹最為劇烈，易引發(fā)全身并發(fā)癥，橫紋肌溶解、骨室筋膜綜合征、壞死、感染、肝腎損害等[5]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 局部癥狀

2.1.1 神經(jīng)毒損害

局部癥狀不明顯，可不痛不腫不出血或有輕微疼痛，紅腫不重，流血不多，傷后不久會出現(xiàn)麻木感，或僅有微麻癢感[4，5]，并逐漸向肢體的近心端擴散。容易被忽視而延誤治療，應提高警惕。

2.1.2 血液毒損害

數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)傷口劇烈疼痛，呈持續(xù)性，傷口出血多，流血不止，局部腫脹明顯，并迅速向近心端發(fā)展。皮膚發(fā)紺，有大片皮下出血斑，傷口附近有水皰、血皰、瘀點。嚴重者會出現(xiàn)傷口處變黑、軟組織壞死和肢體壞死[4]。附近淋巴結觸痛明顯。

2.1.3 肌肉毒損傷

對橫紋肌有嚴重的破壞作用，一般在毒蛇咬傷2h內(nèi)出現(xiàn)全身肌肉酸痛、乏力，繼而出現(xiàn)肌紅蛋白尿和發(fā)生高血鉀，導致急性腎衰竭、嚴重心律失常和周圍型呼吸衰竭，患者可發(fā)生猝死。

2.2 全身癥狀

2.2.1 神經(jīng)類毒素

全身癥狀1-3h出現(xiàn)，可延長至10h[4]，表現(xiàn)為頭暈、眩暈、嗜睡、惡心、嘔吐、疲乏無力、步態(tài)不穩(wěn)、眼瞼下垂等。在嚴重的情況下，視力模糊，聲音嘶啞，言語不清，吞咽困難，紫紺，共濟失調(diào)，甚至可能存在嚴重的疾病，如弛緩性癱瘓，抽搐，昏迷，血壓下降，呼吸麻痹和呼吸性心力衰竭[4]，若不及時搶救可猝死。但如能度過危險期，就能很快痊愈，很少留下后遺癥。

2.2.2 血液毒素

全身癥狀來勢兇猛且嚴重，開始時有全身不適、畏寒、發(fā)熱、頭暈、嗜睡、眼花、胸悶、氣促，嚴重者譫妄、呼吸困難、血壓下降。全身有明顯的出血傾向，皮下有散在的出血性紫癜，有牙齦、鼻、眼部出血，還會有嘔血、血便、血尿、血性胸腹水等。溶血可致黃疸、貧血及血紅蛋白尿[4]。最后出現(xiàn)心律失常、休克、昏迷，患者多死于急性循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。有些患者在獲救和治愈后可能會出現(xiàn)肌肉萎縮或受傷肢體局部壞死[4]。

2.2.3 神經(jīng)和血液混合毒

全身癥狀輕者僅有頭暈眼花、輕度發(fā)熱。重者很快出現(xiàn)眩暈、嗜睡、視物模糊、胸悶、頸項強直、廣泛皮下出血，可有血尿、少尿或無尿，甚至有昏迷、休克、呼吸麻痹和循環(huán)衰竭[4]。

2.3 并發(fā)癥

蝮蛇毒屬于混合型毒，以血液毒素為主，而心臟及凝血障礙類毒可引起彌散性血管內(nèi)凝血[4]和休克，需監(jiān)測生命體征、血常規(guī)、血小板計數(shù)、PT、APTT、纖維蛋白原定量、3P試驗等，做到早發(fā)現(xiàn)早干預。出現(xiàn)休克者適當使用血管活性藥物，如多巴胺、山莨菪堿、多巴酚丁胺等。

3 輔檢指標

當毒素在血液中達到一定濃度時，可能使心臟細胞膜發(fā)生持久性去極化，并使細胞內(nèi)核糖核酸和蛋白質等細胞生命物質外滲到細胞外，最終使心臟細胞損傷甚至變性壞死失去功能。臨床上用于診斷毒蛇咬傷后心肌損傷的指標中，心電圖靈敏性不高，不易早期發(fā)現(xiàn)[6]。以往以檢測心肌酶作為毒蛇咬傷患者心肌損傷判斷指標。蝮蛇咬傷后，以血循毒為主的混合毒液可改變細胞膜的通透性，從而導致心肌酶釋放增多。嚴重的蝮蛇咬傷還可以引起血清鉀的變化，且改變程度與病情密切相關。蝮蛇毒在中毒6h后可引起凝血功能異常[3]，導致出血事件發(fā)生。

4 診斷

參見第7版或第9版“內(nèi)科學”[7]中蛇咬傷的診斷標準和文獻[8]中蛇咬傷中毒的診斷標準，這通常不難診斷。

4.1 根據(jù)咬傷的時間、地點、致傷蛇外形、咬傷部位、傷后臨床表現(xiàn)、齒痕等。

4.2 需與其他有毒動物，如蜈蚣、毒蜘蛛咬傷等鑒別。

5 蝮蛇咬傷的治療

5.1 現(xiàn)場急救

被毒蛇咬傷后切忌奔跑，可緩慢行走，最好將傷肢制動或使用壓力固定技術后平躺運送。立即在現(xiàn)場使用止血帶或布條將受傷肢體的近端綁扎5-10cm[4]，緊繃可以阻斷淋巴和靜脈的返回。然后用手擠壓傷口周圍，將毒液排出。如口腔黏膜無破損，可用口吸吮傷口，再吐出，反復吸吮有助于排出毒液。在受傷后24-48h[8]如附近有水池，可將傷肢浸入冷水，有條件者可冰水中浸泡，并逆行排擠毒液。局部降溫的低溫療法可減輕疼痛，減慢毒素吸收速度，降低毒素中酶的活力。但也有研究表明低溫治療可能造成局部組織功能永久喪失、截肢[9]等不良預后。送至醫(yī)院后首先應該將患肢抬高20°[8]，上肢咬傷者可使用懸吊帶技術，因為抬高患肢不僅有利于淋巴回流，此外，在減少膨脹的同時，它還可以阻礙新纖維的生產(chǎn)，并且避免關節(jié)長時間連續(xù)地限制接頭。

5.2 清創(chuàng)排毒

先用肥皂水和生理鹽水清洗傷口周圍皮膚，再用3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀溶液反復沖洗傷口，以去除傷口殘留毒液。過氧化氫和高錳酸鉀溶液屬于氧化劑，有解蛇毒作用。

5.3 擴創(chuàng)排毒切開減壓

對于局部腫脹明顯，肢體皮膚張力高的患者可考慮局部擴創(chuàng)排毒。使用刀片作為牙齒標記的中心，沿著蛇的牙齒標記做一個“一”或“十”切口，長約1.5cm，深約0.5cm[9]，切開真皮層，去除毒牙，排擠毒液毒血，也可用吸乳器或拔火罐的方法，將傷口內(nèi)毒液吸出。若凝血明顯異常者可用注射器針頭或三棱針頭[7，10]在牙痕及其周圍針刺放出毒血毒液，以減輕毒液損害和減輕皮膚張力，避免骨室筋膜綜合癥等引起缺血壞死。當滲出液減少或停止時，抬高患肢15°-30°[9]，以利于腫脹消退。

5.4 局部封閉

因蛇毒進入人體30min后就可達到最高峰，所以肢體捆扎應在蛇咬傷30min內(nèi)進行。四肢采取結扎法時應注意松緊度，筆者經(jīng)驗為以阻斷靜脈血流而不阻斷動脈血流為宜，每隔15-20min放松1-2min。如果咬的時間超過12h，則不應該捆綁，在應用有效蛇藥30min后可去掉結扎。另可以2%利多卡因5-10ml加地塞米松5-10mg或甲潑尼龍40mg，特異抗蛇毒血清1/2支，在傷口周圍和近心端上一關節(jié)作環(huán)狀封閉。若抗蛇毒血清皮試陽性，或未能及時取得抗蛇毒血清時，可考慮胰蛋白酶或糜蛋白酶4000U-8000U[11]暫時替代抗蛇毒血清聯(lián)合2%利多卡因5-10ml和地塞米松5mg或甲潑尼龍40mg作局部封閉。胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，在傷口排毒后用胰蛋白酶2000U加入0.5%普魯卡因10ml做傷口周圍皮下封閉注射，可深達肌肉層。根據(jù)病情，可在12-24h后重復封閉注射。

5.5 局部外敷

傷口可用糜蛋白酶加生理鹽水或1:5000高錳酸鉀溶液濕敷；傷口周圍腫脹部位用20%硫酸鎂溶液濕敷?；蚣镜聞偕咚幍戎谐伤幝?lián)合液體敷料外敷消腫止痛。

5.6 中草藥療法

廣州蛇藥、上海蛇藥、南通蛇藥（季德勝）常用于臨床實踐[2]，可以內(nèi)服外敷。另外白花蛇舌草、半邊蓮、七葉一枝花等在解除蛇毒方面也有很好的作用。任選一種洗凈后搗成糊狀外敷在傷口周圍，也可煎服。

5.7 紅光療法

有研究表明使用Cartiong光子治療儀（光輸出功率>2W，斑點直徑>120mm）[9]定時照射蝮蛇咬傷受傷的肢體有助于傷口愈合和肢體腫脹疼痛減輕。具有活血通絡、改善循環(huán)、修復皮膚組織、減輕傷痛的作用。

5.8 血清療法

抗蛇毒血清有單價和多價兩種，對于已知蛇類咬傷者可用多價血清。對于沒有特定抗蛇毒血清的毒蛇，可以使用相同的亞家族抗蛇毒血清。使用前需做過敏試驗。就診較早而未出現(xiàn)全身癥狀者用抗蛇毒血清1-2支加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注。若中毒癥狀明顯，局部癥狀進展快的中毒較重患者應調(diào)整為常規(guī)劑量的2-4倍。傷后24h以上明顯中毒者血清仍有必要使用。

5.9 支持療法

有休克者及時輸液抗休克。溶血、貧血嚴重者及時輸血。呼吸困難、缺氧者積極吸氧、注射呼吸興奮劑，必要時使用呼吸機輔助呼吸。腎上腺皮質激素和抗組胺藥物對中和毒素和減輕毒性反應有一定作用，每天可用氫化可的松400mg或地塞米松20mg。

5.10 一般性治療

患者入院后常規(guī)給予破傷風抗毒素，酌情使用血必凈等抗菌藥以防止感染?？梢杂眠蝗?、甘露醇、依他尼酸鈉、中藥利尿促進毒素排出，緩解中毒癥狀。急性腎衰竭者可做血液透析，同時血流動力學不穩(wěn)定者可行連續(xù)性血液濾過治療。溶血反應者要用5%碳酸氫鈉堿化尿液。另需維持水電解質平衡。

5.11 其他治療

負壓吸引[12]或封閉引流技術聯(lián)合游離髂腹股溝皮瓣移植修復毒蛇咬傷后壞死創(chuàng)面。血液凈化（包括血液透析、灌流、血漿置換、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過等）治療以糾正蛇咬傷后凝血和電解質異常，并可以消除炎癥因子。