膽囊癌伴臍部轉移（附1例報告）

蔡業(yè)冰，陳擁軍

（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

2018年8月14日，我院外科收治1例膽囊癌伴臍部轉移病人?，F(xiàn)結合國內、外文獻報道如下。

病例：女，71歲，于2018年8月14日至我院就診，因臍周間斷隱痛4個月入院。病人4個月前出現(xiàn)無明顯誘因下臍周間斷隱痛。體檢臍部可捫及直徑約1 cm的腫塊，凸于臍部，質韌，邊界欠清，活動性欠佳，表面紅腫，有壓痛，無流膿、流液。病人既往身體健康，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無皮膚及鞏膜黃染。上腹部CTA（見圖1A）及MRCP檢查提示膽囊形態(tài)不規(guī)則，膽囊壁明顯不均勻增厚、囊腔局部狹窄，擬惡性腫瘤。膽總管中、下段顯示不清。左、右肝管及肝內膽管分支擴張。腸系膜和網(wǎng)膜局部增厚，后腹膜淋巴結顯示部分增大。腹膜及網(wǎng)膜密度增厚，周圍脂肪間隙模糊。網(wǎng)膜見小結節(jié)及索條狀影，轉移待排。腹腔動脈主干、腸系膜上動脈主干未見明顯異常。肝門部各脈管及分支和下腔靜脈未見明顯異常。腫瘤標志物CA19-9 105.70 kU/L。肝功能未見明顯異常。胸部CT檢查未見明顯可疑結節(jié)。心超檢查無明顯異常。結合病人癥狀及影像學檢查，初步診斷為膽囊腫瘤，考慮膽囊癌分期為T3NxMx，遂決定行手術治療。術中見少量腹水約100 mL，肝、胃、十二指腸和空腸均未見異常。膽囊底部質硬腫物，直徑約3 cm，突破漿膜，與結腸肝曲、橫結腸漿膜粘連侵犯。進一步探查發(fā)現(xiàn)，大網(wǎng)膜可及多發(fā)質硬結節(jié)，下腹部及盆腔前腹壁可捫及多發(fā)質硬結節(jié)。結合術前影像學檢查及術中探查，首先考慮膽囊惡性腫瘤轉移結節(jié)，遂決定改行膽囊癌姑息性切除術。予以切除大網(wǎng)膜及橫結腸系膜前葉，部分結腸漿膜面破損，間斷縫合修補。清掃腹腔第8組淋巴結。膽囊三角解剖，辨明膽囊動脈、膽囊管及膽總管關系后切除膽囊。距膽囊約1 cm處電灼切除部分肝方葉組織。病理檢查示膽囊低分化腺癌，部分為印戒細胞癌，部分為黏液癌，浸潤至漿膜外脂肪組織，侵犯神經、脈管及網(wǎng)膜組織。病理檢查顯示“臍孔腫物”見癌細胞累及（見圖1B），第8組淋巴結未見癌轉移。明確疾病分期為T4N1M1。病人1周后順利出院。術后病人未遵醫(yī)囑，定期至醫(yī)院隨訪。術后3個月，電話詢問結果為病人自覺胃納差及臍部隱痛稍好轉。病人死亡后，拒絕提供死亡時間及其他信息等。

討論：膽囊癌是膽道最常見的惡性病變，好發(fā)于膽囊體部和底部，占消化道癌的第5位，國內約占肝外膽道癌的25%。平均發(fā)病年齡59.6歲，女性發(fā)病人數(shù)為男性的3～4倍[1-4]。根據(jù)2015年膽囊癌診斷和治療指南，根治性手術是原發(fā)性膽囊癌病人獲得治愈可能的唯一方法[5-6]。選擇手術方式應基于膽囊癌的TNM分期[6-7]。

該病人無特異性消化道癥狀和腹部疼痛，反而以少見的臍周疼痛為首發(fā)癥狀。膽囊癌可經淋巴、靜脈、神經、膽管腔內轉移，以及腹腔內種植和直接侵犯，且極易發(fā)生淋巴結轉移。正常大小的淋巴結可能已有轉移，而增大的淋巴結可能是炎性增生。對于術前評估為T3期及以上的膽囊癌，更易發(fā)生腹膜、肝臟遠處轉移。各項術前檢查提示，未見明顯膽囊及鄰近臟器癌灶淋巴結腫大，肝功能正常，且其脈管結構完整性可保存或重建，以及手術創(chuàng)傷病人可耐受。根據(jù)2016年膽囊癌規(guī)范化診治專家共識，考慮到膽囊癌具備特殊的生物學行為，臨床普遍認為其對化療不敏感，如行吉西他濱聯(lián)合鉑類等標準化療方案，可能導致病人失去手術機會，遂考慮行膽囊癌根治術。根治性手術切除范圍：基于膽囊解剖、臨床相關研究及臨床實踐結果，建議T1b期以上膽囊癌根治性切除應包括膽囊、鄰近膽囊床肝組織（肝切緣距膽囊2～3 cm以上）和區(qū)域淋巴結。如腫瘤侵犯至膽囊周圍肝外膽管、橫結腸、大網(wǎng)膜等一個鄰近器官或組織，可擴大切除范圍，并力求各器官組織切緣均為陰性[8-14]。手術中見腫瘤突破膽囊漿膜與結腸肝曲、橫結腸腸壁漿膜粘連侵犯、大網(wǎng)膜可及多發(fā)質硬結節(jié)、下腹部及盆腔前腹壁可捫及多發(fā)質硬結節(jié)。為減輕腫瘤負荷及創(chuàng)造輔助化療的條件，改行膽囊癌姑息性切除術，未作常規(guī)13a和16組淋巴結活檢。

于躍利等[15]研究表明，膽囊淋巴結及膽總管周圍淋巴結通常被認為是膽囊癌淋巴轉移的第1站。膽囊淋巴引流可分成左、右兩組途徑：①右側引流，即通過膽囊周圍淋巴結、沿膽總管淋巴結、胰頭后淋巴結、門靜脈周圍淋巴結、腹主動脈周圍淋巴結途徑；②左側引流，依次為膽囊周圍淋巴結、肝固有動脈周圍淋巴結、腹腔淋巴結、腸系膜上淋巴結、腹主動脈周圍淋巴結[16]。以上兩組引流途徑在胰頭后形成交通。因此，若胰后淋巴結腫大時，淋巴擴散受累的范圍可能較廣泛。也有認為，膽囊淋巴引流首先經膽囊肌層和黏膜下層轉移至膽囊淋巴結，再至膽總管淋巴結后分為兩路：一路為胰十二指腸上淋巴結、腹腔動脈周圍淋巴結及腹主動脈周圍淋巴結；另一路為胰后淋巴結、腸系膜上血管周圍淋巴結。兩種意見分岐在于肝動脈周圍淋巴結是否作為膽囊淋巴引流鏈的一部分。后者對此持否定態(tài)度。反映在對待根治手術時，除非明確有肝動脈周圍淋巴結受累證據(jù)，否則在多數(shù)情況下不主張對肝十二指腸韌帶三結構均游離清楚，行骨骼化切除，而以門靜脈為界，清掃第1、2站淋巴結[17]。

臍部血運較豐富，腹壁靜脈回流在臍部形成放射狀，分別通過乳房內靜脈和腹壁上淺靜脈回流至腋靜脈和股靜脈。此外，臍周部還有小靜脈與門靜脈系統(tǒng)相通，臍部的淋巴引流與靜脈引流伴行[18]。臍部轉移癌，又稱Sister Joseph結節(jié)，其轉移途徑目前尚無定論，一般認為有如下幾種：①自腹水或腹壁由腹膜直接轉移至臍；②經腋下、腹股溝深淺和主動脈旁淋巴結途徑播散；③通過乳房內靜脈、門靜脈系統(tǒng)等由血管途徑播散；④通過臍源的韌帶（肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、閉鎖的臍尿管、臍腸系膜導管及臍動脈等）途徑轉移；⑤胃腸道腫瘤可通過因原有淋巴管癌栓堵塞而形成逆行開放的淋巴管，導致遠處跳躍式轉移；⑥惡性腫瘤腹腔鏡手術，也可在臍周穿刺部位形成種植性臍轉移癌[18]。

朱鎮(zhèn)[19]、汪建平等[20]和Galvan[21]的研究顯示：臍部轉移瘤中原發(fā)灶為盆腹部內惡性腫瘤占絕大多數(shù)，以消化系統(tǒng)居首，婦科系統(tǒng)次之。消化系統(tǒng)原發(fā)灶以胃最多，其次為結腸、直腸、胰腺、膽囊。婦科系統(tǒng)主要為卵巢腫瘤。流行病學調查顯示，女性臍部轉移癌發(fā)病稍高于男性，組織學類型絕大多數(shù)為腺癌，這也與本例情況吻合。

結合病人病理檢查，筆者認為即使第8組2枚淋巴結未見癌轉移，也不排除術中未取到已轉移的淋巴結標本，故本例膽囊癌可能通過以下途徑轉移至臍部。①腹膜直接接觸種植；②膽囊淋巴結至腹主動脈旁淋巴結的雙側淋巴引流播散；③門靜脈系統(tǒng)血行擴散；④發(fā)生逆行性跳躍淋巴轉移等。由此可見，膽囊癌的浸潤及轉移與腫瘤的分化和浸潤程度有關外，臍轉移的方式和特性與膽囊的解剖位置、淋巴回流、血流灌注和神經支配的特點有著密切關系。進展期膽囊癌既可直接侵犯肝臟，也可通過淋巴、血流及膽管、神經或腹腔播散等途徑侵襲轉移。上述途徑既可單獨出現(xiàn)，也可同時發(fā)生[22]。這是多種途徑綜合作用的結果，目前尚未明確。一旦出現(xiàn)臍部轉移，預后極差。

綜上所述，膽囊癌常見首發(fā)癥狀多為消化道癥狀，以臍部腫物紅腫疼痛為主訴就診十分罕見。目前，對于進展期膽囊癌（T2期，腫瘤侵犯至膽囊壁肌層及以外部位）術后輔助化療，晚期腫瘤姑息性輔助化療及復發(fā)性腫瘤化療方案的高級別循證醫(yī)學證據(jù)缺乏。對其標準化輔助治療方案也未達成廣泛共識。近年來關于其淋巴轉移途徑及相關分子機制、預測指標等的研究不斷深入，希望通過相關的基礎研究，對膽囊癌轉移，尤其是臍轉移的機制作進一步探討。