超聲在困難氣道評(píng)估中的應(yīng)用研究進(jìn)展▲

劉春紅 陳 序

(1 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院麻醉科，廣西桂林市 540002；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧市 530021)

【提要】 預(yù)測(cè)困難氣道并提前做好有效措施，是減少困難氣道發(fā)生的關(guān)鍵。近年來(lái)，超聲技術(shù)在預(yù)測(cè)困難氣道方面得到了較大的發(fā)展，具有一定的指導(dǎo)意義。對(duì)超聲在氣道評(píng)估的相關(guān)研究進(jìn)行探討，可以為超聲在困難氣道預(yù)測(cè)方面的臨床應(yīng)用及研究提供參考。

氣道管理是臨床麻醉工作中的一項(xiàng)基本技能和操作。資料顯示[1-3]，普通人群發(fā)生困難插管的比例為1%～3%，而通過(guò)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生使用現(xiàn)代麻醉技術(shù)后仍無(wú)法成功實(shí)施氣管插管者約0.5%～2%。盡管出現(xiàn)的概率很小，但一旦發(fā)生又未能及時(shí)有效處理，將會(huì)產(chǎn)生不同程度并發(fā)癥，如嚴(yán)重缺氧、腦損傷，甚至心搏驟停。預(yù)測(cè)困難氣道，提前做好準(zhǔn)備措施，是減少困難氣道發(fā)生的關(guān)鍵。近年來(lái)，超聲技術(shù)在預(yù)測(cè)困難氣道方面的應(yīng)用是一個(gè)熱門(mén)話題，且相比于其他一些影像技術(shù)，超聲被認(rèn)為更安全、方便、有效。本文就超聲在評(píng)估困難氣道方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述，為超聲在困難氣道預(yù)測(cè)方面的臨床應(yīng)用及研究提供參考。

1 超聲應(yīng)用于氣道管理的基礎(chǔ)知識(shí)

超聲影像圖是通過(guò)相鄰組織間的不同聲阻抗，以及所產(chǎn)生的不同回聲強(qiáng)度獲得。對(duì)于超聲探頭的選擇，淺表氣道結(jié)構(gòu)(皮下0～5 cm)如甲狀軟骨、甲狀軟骨膜、氣管環(huán)等，一般選用高頻線陣探頭(5～14 MHz)；而對(duì)于頜下至聲門(mén)上結(jié)構(gòu)的矢狀面和旁矢狀面選用低頻凸陣探頭(<4 MHz)。通過(guò)超聲可以顯示位于口腔、咽或氣管空氣柱表面的結(jié)構(gòu)，包括口、舌、口咽、下咽、舌骨、會(huì)厭、喉、聲帶、環(huán)甲膜、環(huán)狀軟骨、氣管、食道、胃、肺和胸膜[4-7]。超聲是評(píng)估聲門(mén)下氣道的可靠工具[8]。

2 超聲測(cè)量不同結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)困難氣道

2.1 氣管 氣管內(nèi)的空氣是相對(duì)較弱的超聲介質(zhì)，故氣管在超聲圖像顯影中為邊界呈強(qiáng)回聲，其后方伴隨聲影。而位于環(huán)狀軟骨下方的氣管環(huán)在超聲上則為低回聲結(jié)構(gòu)，但是空氣與管壁黏膜交界處呈現(xiàn)典型的高回聲倒“U”形結(jié)構(gòu)。氣管腔內(nèi)的空氣產(chǎn)生一定的偽影，可看到氣道結(jié)構(gòu)的前壁和側(cè)壁部分完整，但不能看到后壁。目前臨床上采用超聲進(jìn)行氣管直徑的測(cè)量(環(huán)狀軟骨兩側(cè)氣道內(nèi)氣體產(chǎn)生的強(qiáng)回聲團(tuán)間的間距)，由此選擇合適的氣管導(dǎo)管。超聲測(cè)量的聲門(mén)下橫徑與氣管導(dǎo)管外徑有良好的相關(guān)性，在選擇氣管導(dǎo)管時(shí)，根據(jù)超聲測(cè)定的環(huán)狀軟骨下緣聲門(mén)水平氣管橫徑選擇氣管導(dǎo)管的準(zhǔn)確性，優(yōu)于根據(jù)年齡公式計(jì)算的評(píng)估[9-15]。Shibasaki等[9]研究基于年齡公式預(yù)測(cè)帶套囊的氣管導(dǎo)管型號(hào)準(zhǔn)確率為35%，同時(shí)無(wú)囊氣管導(dǎo)管型號(hào)的準(zhǔn)確率為60%，而超聲測(cè)量的準(zhǔn)確率則分別達(dá)到98%和96%。超聲與標(biāo)準(zhǔn)年齡公式相比的優(yōu)越性得到了Bae等[10]、Schramm等[12]以及Singh等[13]研究的支持。國(guó)內(nèi)沈徐等[14-15]的研究結(jié)果也支持這一觀點(diǎn)。此外，超聲可以測(cè)定氣管狹窄等病理狀態(tài)，對(duì)于預(yù)測(cè)困難氣道具有很高的實(shí)用價(jià)值。

2.2 舌 舌體位于口腔之中，其背部與空氣接觸面則在超聲上呈現(xiàn)高回聲的空氣-黏膜弧形亮線。舌體肥厚會(huì)使得咽腔結(jié)構(gòu)變得狹窄，從而影響喉鏡暴露，增加困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)。Yao等[16]通過(guò)對(duì)2 254例患者進(jìn)行分析，顯示舌厚>6.1 cm是氣管插管困難的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[靈敏度0.75，95%可信區(qū)間(CI)0.60～0.86；特異度0.72，95%CI0.70～0.74]。計(jì)算得出氣管插管困難的預(yù)測(cè)曲線下面積為0.78(95%CI0.77～0.80)。Yadav等[17]研究亦表明超聲測(cè)量舌厚可用于預(yù)測(cè)困難插管；Wojtczak[18]對(duì)肥胖患者的舌體積進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)喉鏡檢查困難組和非喉鏡組兩者之間沒(méi)有顯著性差異。上述兩項(xiàng)研究分別分析了舌厚與舌體積對(duì)于預(yù)測(cè)困難插管的可行性。

2.3 舌骨 軟骨結(jié)構(gòu)，使用超聲橫截面在下頜下區(qū)域掃描呈現(xiàn)倒“U”形高回聲亮線且伴隨后方聲影。Wu等[19]研究納入203例測(cè)量舌骨到皮膚的距離，顯示困難插管組為(1.51±0.27)cm，而非困難插管組為(0.98±0.26)cm(P<0.05)。這與Adhikari等[20]的研究結(jié)果相類(lèi)似。Hui等[21]通過(guò)將高頻探頭經(jīng)口放入患者舌下，觀察舌骨是否顯影來(lái)預(yù)測(cè)困難氣道，結(jié)果顯示其預(yù)測(cè)困難插管的靈敏度為72.7%，特異度為97.1%，陽(yáng)性似然比為21.6，陰性似然比為0.28，較傳統(tǒng)的預(yù)測(cè)方法包括馬氏分級(jí)、甲頦距離、張口度的陽(yáng)性似然比和靈敏度高。

2.4 舌頦距離 指舌骨到頦下的距離。吳昊等[22]通過(guò)超聲定位舌骨測(cè)量舌頦距離來(lái)預(yù)測(cè)困難氣道，其預(yù)測(cè)困難氣道的靈敏度為64.6%、特異度為91.5%，并根據(jù)Youden指數(shù)確定舌頦距≤51 mm作為陽(yáng)性預(yù)測(cè)困難氣道的標(biāo)準(zhǔn)。這與Etezadi等[23]的研究結(jié)果類(lèi)似。Wojtczak[18]的研究則通過(guò)測(cè)定患者頭部中立位和極度后仰位的舌頦距離來(lái)計(jì)算兩者比率以預(yù)測(cè)困難氣管插管，結(jié)果顯示困難插管患者舌頦比為(1.02±0.01)，而無(wú)困難插管者的比值為(1.14±0.02)(P<0.05)。Petrisor等[24]的研究結(jié)果亦表明舌頦距離比率在預(yù)測(cè)肥胖人群的困難插管方面具有優(yōu)越的診斷準(zhǔn)確性。

2.5 頦舌骨肌 位于下頜舌骨肌深面，其長(zhǎng)度可以間接反映下頜長(zhǎng)度。劉廣宇等[25]通過(guò)采用低頻探頭測(cè)量30名女性患者頦舌骨肌長(zhǎng)度，認(rèn)為其<3.88 cm可能會(huì)出現(xiàn)困難插管，靈敏度為1，特異度為0.741。但該研究樣本量較少，且納入病例為體重正常的女性患者，未對(duì)男性患者及超重或肥胖患者進(jìn)行研究。

2.6 甲狀舌骨膜 甲狀舌骨膜起于舌骨尾端，止于甲狀軟骨頭端，超聲掃描此處能較好地觀察會(huì)厭和聲帶。Wu等[19]同樣發(fā)現(xiàn)測(cè)量甲狀舌骨膜至皮膚的距離能預(yù)測(cè)困難插管：困難插管組為(2.39±0.34)cm，而非困難插管組為(1.49±0.39)cm(P<0.05)。與此相類(lèi)似，Adhikari等[20]在甲狀舌骨膜水平測(cè)量頸前軟組織得出困難喉鏡組明顯高于普通喉鏡組(3.47,95%CI= 2.88～4.07vs. 2.37,95%CI=2.29～2.44)，認(rèn)為甲狀舌骨膜水平測(cè)量的頸前軟組織厚度>28 mm可以作為困難氣道的閾值。Pinto等[26]研究在甲狀腺舌骨膜的水平使用前頸厚度也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)。

2.7 聲帶 聲帶位于前聯(lián)合和杓狀軟骨之間，伴隨呼吸和發(fā)音而活動(dòng)，在超聲上呈對(duì)稱低回聲“八”字形結(jié)構(gòu)。當(dāng)測(cè)量前聯(lián)合至皮膚的距離時(shí)，Adhikari等[20]研究發(fā)現(xiàn)困難喉鏡組和普通喉鏡組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而Wu等[19]和Ezri等[27]研究支持前聯(lián)合到皮膚的距離能預(yù)測(cè)困難插管這一觀點(diǎn)。Kundra等[28]和Reddy等[29]認(rèn)為聲帶水平頸前軟組織厚度可預(yù)測(cè)困難插管，產(chǎn)生差異的原因是由不同的種族群體、地區(qū)及樣本數(shù)量所致。

2.8 會(huì)厭 會(huì)厭位于舌根和舌根體后上方，是由會(huì)厭軟骨和黏膜組成的喉頭上前部的樹(shù)葉狀的結(jié)構(gòu)。采用線陣探頭在頸前橫軸垂直切面從上向下移動(dòng)可以觀察到會(huì)厭呈一倒置的“C”形低回聲影；頸前旁矢狀面則呈現(xiàn)一曲線形低回聲結(jié)構(gòu)。倪紅偉等[30]的研究納入71例患者，通過(guò)超聲左旁矢狀位測(cè)量困難氣道和正常氣道患者甲狀軟骨上緣平面皮膚至?xí)挼木嚯x分別為(23.31±0.43)mm和(19.21±0.27)mm(P=0.003)。超聲測(cè)量ROC曲線下面積為0.799(95%CI0.639～0.958)，最佳截點(diǎn)為23.6 mm；準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度分別為 88.73%、60.00%和96.43%。Pinto等[26]評(píng)估了超聲橫向掃描測(cè)量皮膚到會(huì)厭的距離來(lái)預(yù)測(cè)困難氣道的準(zhǔn)確性,并確定了截點(diǎn)是27.5 mm，考慮這可能與測(cè)量的位置、人種差異、樣本量等有關(guān)。Wang等[31]研究顯示，在會(huì)厭和聲門(mén)之間測(cè)得的超聲角，當(dāng)角度小于50°時(shí)可能會(huì)發(fā)生困難插管。

2.9 胸骨上切跡 Ezri等[27]報(bào)告的結(jié)果顯示，胸骨上切跡處頸前軟組織厚度，困難插管組[(33.0±4.3)mm]與非困難組[(27.4±6.6)mm]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而Adhikari等[20]的研究結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，胸骨上切跡位于聲帶的下方，所在水平的軟組織厚度對(duì)于預(yù)測(cè)困難插管的臨床意義不大。

此外，超聲在腫瘤、膿腫及會(huì)厭炎等咽喉部病變的診斷上亦有重要作用，利于術(shù)前氣道評(píng)估。

3 結(jié) 語(yǔ)

超聲在預(yù)測(cè)困難氣道方面已有較多研究，通過(guò)測(cè)量不同結(jié)構(gòu)對(duì)于困難氣道的預(yù)測(cè)有一定的指導(dǎo)意義，但都不是快捷、準(zhǔn)確率高的有效方法，且目前的研究大多是試點(diǎn)研究，需要更系統(tǒng)的研究才能驗(yàn)證這種模式，并進(jìn)行常規(guī)篩查。希望在今后研究中規(guī)范超聲設(shè)備、超聲測(cè)量時(shí)的使用方法、測(cè)量時(shí)患者的體位等，同時(shí)加大研究樣本量進(jìn)行多中心研究,使得有一種或多種氣道超聲能夠納入預(yù)測(cè)困難氣道常規(guī)的方法。同時(shí)單一的評(píng)分工具對(duì)于預(yù)測(cè)困難氣道的準(zhǔn)確性難以令人滿意，希望在以后的研究中能同時(shí)聯(lián)合幾種測(cè)量方法或者測(cè)量工具，以便提高困難氣道預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，更好地指導(dǎo)臨床工作。