疑似新型冠狀病毒肺炎患者急診剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉配合及防護(hù)

秦春花 胡 悅 楊寶珍 張?zhí)栖?黃韻靜 蔣維連

(1 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院手術(shù)室，廣西桂林市 541002；2 桂林市人民醫(yī)院科研科，廣西桂林市 541002)

新型冠狀病毒肺炎是一種以新型冠狀病毒感染患者或無(wú)癥狀感染者為傳染源，以飛沫、氣溶膠傳播和接觸傳播為主的傳染性極強(qiáng)的呼吸道疾病[1]。據(jù)報(bào)道[2]，某醫(yī)院醫(yī)生在ICU給新型冠狀病毒肺炎危重患者插管時(shí)因未帶護(hù)目鏡而被感染。這一案例,足以說(shuō)明氣管插管時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量帶病毒的氣溶膠或呼吸道飛沫,因此嚴(yán)格的個(gè)人防護(hù)措施和加強(qiáng)患者人工氣道的管理非常重要?，F(xiàn)將1例疑似新型冠狀病毒肺炎產(chǎn)婦行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉配合及防護(hù)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，34歲，孕36+周，單活胎，瘢痕子宮。體溫37.4 ℃，咳嗽，咳痰伴有呼吸急促，曾與武漢返鄉(xiāng)親戚接觸，返鄉(xiāng)親戚無(wú)發(fā)熱、咳嗽等其他不適癥狀。2020年2月27日呼叫急診120以“疑似新型冠狀病毒肺炎”送至南溪山醫(yī)院。當(dāng)晚20：00時(shí)患者出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，下腹脹痛，胎心音94次/min，考慮產(chǎn)婦高齡缺氧，患者病情危重，胎兒窘迫，先兆早產(chǎn)，決定手術(shù)終止妊娠，于當(dāng)晚21：30分送患者至手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。

2 麻醉護(hù)理

2.1 手術(shù)麻醉前的準(zhǔn)備

2.1.1 人員的調(diào)配 接到電話立即報(bào)告麻醉科主任和手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)院總值班和感染控制科。立即聯(lián)系產(chǎn)科手術(shù)醫(yī)生、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生、供應(yīng)室護(hù)士及檢驗(yàn)科、保衛(wèi)科、后勤部等相關(guān)部門。保衛(wèi)科負(fù)責(zé)疏通患者進(jìn)出手術(shù)室的專用通道，后勤部及時(shí)做好專用通道的清潔和消毒。麻醉科主任總體調(diào)度，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作,麻醉一線醫(yī)生在手術(shù)間負(fù)責(zé)患者麻醉和術(shù)中管理；麻醉二線醫(yī)生在清潔區(qū)負(fù)責(zé)外圍輔助工作，和家屬談話，簽署麻醉知情同意書等；麻醉三線醫(yī)生負(fù)責(zé)其他急診手術(shù)。麻醉護(hù)士在手術(shù)間準(zhǔn)備麻醉用物及藥物,協(xié)助麻醉醫(yī)生給患者麻醉,和手術(shù)室巡回護(hù)士一起監(jiān)督操作中的防護(hù)措施。

2.1.2 人員的準(zhǔn)備 控制參加手術(shù)的人員數(shù)量，手術(shù)間手術(shù)醫(yī)生、器械護(hù)士、巡回護(hù)士、麻醉一線醫(yī)生和麻醉護(hù)士、助產(chǎn)士、新生兒科醫(yī)生均提前到達(dá)手術(shù)室，做好個(gè)人三級(jí)防護(hù)準(zhǔn)備工作，等待手術(shù)患者。手術(shù)間醫(yī)護(hù)人員更換外科洗手衣褲，使用手術(shù)室專用的圓頭膠鞋，戴一次性手術(shù)帽，進(jìn)行外科洗手，按三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)鏡穿戴防護(hù)用物[3]。(1)清潔區(qū)。手消毒-戴一次性手術(shù)帽-一次性外科口罩-一次性手術(shù)隔離衣-一次性外科手套。(2)緩沖區(qū)。外科手消毒-戴一次性手術(shù)帽-外科N95口罩-護(hù)目鏡-外科手消毒-穿防護(hù)服-戴一次性外科口罩-戴里層手套-穿一次性隔離衣-穿護(hù)膝鞋套-戴外層手套。(3)污染區(qū)。①上臺(tái)的醫(yī)生和器械護(hù)士：外科手消毒-戴一次性手術(shù)帽-外科N95口罩-護(hù)目鏡-外科手消毒-穿防護(hù)服-一次性外科口罩-穿護(hù)膝鞋套-手消毒-戴里層無(wú)菌手套-穿一次性無(wú)菌手術(shù)衣-戴外層無(wú)菌手套。②臺(tái)下醫(yī)護(hù)人員：外科手消毒-戴一次性手術(shù)帽-外科N95口罩-護(hù)目鏡-外科手消毒-穿防護(hù)服-一次性外科口罩-穿護(hù)膝鞋套-手消毒-戴里層無(wú)菌手套-穿一次性隔離衣-戴外層橡膠手套。

2.1.3 環(huán)境準(zhǔn)備 選擇負(fù)壓手術(shù)間，提前30 min開啟負(fù)壓(-5 Pa)，室溫22～24 ℃,濕度60%～70%；將不用的儀器、設(shè)備和物品挪出手術(shù)間；麻醉機(jī)、電腦等不易清潔消毒的儀器使用顯微鏡套保護(hù)；手術(shù)間門口掛上“新型冠狀病毒肺炎”的隔離標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格管理手術(shù)間的前后門，關(guān)閉自動(dòng)門的電源并改為手動(dòng)。手術(shù)間準(zhǔn)備一桶2 000～5 000 mg/L的84消毒液加蓋備用,備3瓶裝有75%酒精的按壓式消毒液；使用電動(dòng)吸引器，吸引瓶?jī)?nèi)放入含5 000 mg/L有效氯的84消毒液；檢查呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、微量泵、可視喉鏡是否處于備用狀態(tài)；檢查氣源，調(diào)整好心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)的參數(shù)；連接呼吸機(jī)的呼吸氣囊，螺紋管、麻醉面罩、呼吸回路氧氣、二氧化碳端分別裝人工鼻和一次性麻醉廢氣過(guò)濾器，氣管導(dǎo)管連接處再接一個(gè)人工鼻。

2.1.4 麻醉用物的準(zhǔn)備

2.1.4.1 列出清單準(zhǔn)備麻醉用物 準(zhǔn)備成人使用的各種型號(hào)的氣管導(dǎo)管；備成人、小兒螺紋管和麻醉面罩；一次性可視喉鏡護(hù)套，并用透明保護(hù)套保護(hù)可視喉鏡鏡面；聽診器、氣管導(dǎo)管的固定膠布；備好困難氣管插管用物、環(huán)甲膜穿刺用物、氣管切開包、各種型號(hào)的喉罩、口咽通氣道、簡(jiǎn)易呼吸器。

2.1.4.2 麻醉藥物的準(zhǔn)備 根據(jù)麻醉醫(yī)生開的醫(yī)囑,麻醉護(hù)士術(shù)前抽吸麻醉誘導(dǎo)藥物及術(shù)中麻醉維持的藥物：依托咪酯、順阿曲庫(kù)銨、瑞芬太尼、昂丹司瓊、丙泊酚；備搶救藥物：腎上腺素、去氧腎上腺素、麻黃堿、氨茶堿、阿托品、地塞米松。

2.1.5 新生兒用物準(zhǔn)備 新生兒恒溫臺(tái)預(yù)熱，準(zhǔn)備新生兒氧氣，調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓300～400 mmHg；備新生兒搶救箱、氣管導(dǎo)管(2.5～3.0)、小兒簡(jiǎn)易呼吸器、小兒面罩、吸引管、套管針、聽診器；搶救藥物：腎上腺素、納洛酮。

2.2 麻醉配合及防護(hù)

2.2.1 麻醉前準(zhǔn)備與配合 患者進(jìn)手術(shù)室戴口罩，以最短的路線送患者至第9手術(shù)間。過(guò)床后，手術(shù)推車用1 000 mg/L的84消毒液擦拭車輪，車身后放置緩沖間,由緩沖間的巡回護(hù)士再次對(duì)手術(shù)推車消毒并用一次性大單蓋好。麻醉護(hù)士給患者心電監(jiān)護(hù)并測(cè)血壓、血氧、心率，電極片避開術(shù)野，再次用膠布固定電極片防止脫落，減少反復(fù)與患者接觸，避免交叉感染。左上肢穿動(dòng)脈行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和血?dú)夥治觯谎不刈o(hù)士給患者適當(dāng)?shù)墓潭?備好手術(shù)中用的儀器和設(shè)備；左上肢留置靜脈留置針，侵入性操作注意防護(hù)，預(yù)防針刺傷；器械護(hù)士上臺(tái)整理器械；新生兒醫(yī)生和產(chǎn)科助產(chǎn)士做好新生兒復(fù)蘇搶救的準(zhǔn)備；麻醉一線醫(yī)生麻醉前對(duì)患者評(píng)估，準(zhǔn)備氣管插管用物，檢查調(diào)整心電監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)、呼吸回路連接密閉性，用兩塊濕紗布蓋住患者口鼻，面罩給氧。

2.2.2 麻醉心理護(hù)理 關(guān)注患者的心理?；颊邠?dān)心新型冠狀病毒肺炎對(duì)胎兒的影響、宮縮的疼痛、陌生環(huán)境的恐懼，心理壓力大。應(yīng)與患者進(jìn)行溝通，安撫患者，語(yǔ)氣和緩，告知手術(shù)麻醉情況、介紹麻醉可能對(duì)胎兒產(chǎn)生的影響，鼓勵(lì)患者一起面對(duì)新型冠狀病毒肺炎，樹立信心，更好的配合麻醉。

2.2.3 麻醉氣管插管的護(hù)理 麻醉護(hù)士與麻醉醫(yī)生核對(duì)麻醉用藥，準(zhǔn)備麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行氣管插管。氣管插管是高危操作，可噴濺分泌物、血液或產(chǎn)生飛沫、氣溶膠，增加新型冠狀病毒傳染風(fēng)險(xiǎn)。面對(duì)患者時(shí)，必須采取隔離飛沫和接觸的防范措施[4]。同時(shí)，外科醫(yī)生必須洗手消毒鋪巾。麻醉護(hù)士協(xié)助麻醉醫(yī)生氣管插管，檢查氣管導(dǎo)管氣囊，插入管芯，氣管導(dǎo)管前端用達(dá)克羅寧潤(rùn)滑,對(duì)氣道起到表面麻醉并避免刺激引起咳嗆；可視喉鏡鏡面和手柄套好一次性透明保護(hù)套和一次性可視喉鏡護(hù)套，麻醉醫(yī)生給患者面罩純氧正壓吸入,麻醉護(hù)士遵醫(yī)囑給麻醉誘導(dǎo)藥?；颊哝?zhèn)靜后進(jìn)行氣管插管，麻醉護(hù)士盡量和患者保持一定的距離,協(xié)助麻醉醫(yī)生拔出管芯，連接呼吸回路，用準(zhǔn)備好的膠布交叉固定氣管導(dǎo)管，并且在臉的兩側(cè)用靜脈留置針貼膜加固膠布，以避免膠布脫落而導(dǎo)致氣管導(dǎo)管術(shù)中脫出。用貼膜將眼睛閉合，保護(hù)雙眼避免角膜損傷。 所有氣管插管的醫(yī)療垃圾和一次性可視喉鏡的護(hù)套全部丟入雙層的黃色垃圾袋內(nèi)。操作者脫手套，用酒精噴霧消毒雙手，再戴新的橡膠手套。可視喉鏡用酒精擦拭備用。麻醉護(hù)士給患者推注麻醉藥時(shí)需從三通給藥，避免用注射器針頭直接扎入肝素帽給藥，以免被針刺傷。

2.2.4 新生兒復(fù)蘇 麻醉醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征,麻醉誘導(dǎo)后對(duì)患者充分鎮(zhèn)靜,產(chǎn)科醫(yī)生同時(shí)切皮開始手術(shù)，在最短的時(shí)間內(nèi)娩出胎兒，助產(chǎn)士和新生兒科醫(yī)生及時(shí)清理新生兒呼吸道，檢查新生兒肌張力。新生兒呼吸無(wú)異常，各項(xiàng)指征正常。由助產(chǎn)士將新生兒包裹好放入手術(shù)間門口的新生兒暖箱，巡回護(hù)士在車上鋪上一次性大單，助產(chǎn)士和新生兒醫(yī)生按流程更換好防護(hù)用品，一起送新生兒回兒科隔離病區(qū)。

2.2.5 麻醉復(fù)蘇的護(hù)理 手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后患者在手術(shù)間進(jìn)行麻醉復(fù)蘇?；颊咛K醒后評(píng)估其呼吸、意識(shí)和肌張力、吞咽功能，告知患者手術(shù)順利，讓患者放松配合氣管拔管。麻醉醫(yī)生拔氣管導(dǎo)管時(shí)，和患者保持一定的距離,避免分泌物噴濺，吸痰時(shí)用透明塑料膜遮擋一下口腔。拔出的氣管導(dǎo)管直接丟入黃色垃圾袋內(nèi)，鵝頸式扎緊垃圾袋外口。囑患者休息,面罩給氧，觀察30 min后患者無(wú)不良反應(yīng)，送回隔離病房。

2.3 麻醉復(fù)蘇后的處理

2.3.1 患者術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn) 給患者戴口罩，醫(yī)生協(xié)助過(guò)床，推至緩沖間。緩沖間巡回護(hù)士給患者身上鋪一次性大單,對(duì)車輪和車身使用1 000 mg/L的84消毒液擦拭。巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)生在進(jìn)入緩沖間前在手術(shù)間脫去部分防護(hù)用品：外面一次性無(wú)菌隔離衣和外層手套-手消毒-脫一次性外科口罩-手消毒-脫護(hù)膝鞋套-手消毒。一次性無(wú)菌隔離衣反轉(zhuǎn)丟入黃色垃圾袋內(nèi)。手術(shù)間門口放置含有2 000 mg/L的 84消毒液的濕布，進(jìn)入緩沖區(qū)可以消毒鞋底。麻醉一線醫(yī)生和手術(shù)間巡回護(hù)士進(jìn)入緩沖間，負(fù)責(zé)送患者回隔離病房：進(jìn)行手消毒-戴外科口罩-再穿上一次性隔離衣-戴外層手套。緩沖間巡回護(hù)士提前通知保衛(wèi)科疏通患者回病房固定路線，患者離開手術(shù)間后，再次對(duì)緩沖區(qū)和患者出入的路線包括電梯進(jìn)行地面和物表擦拭及消毒。

2.3.2 環(huán)境的處理 麻醉護(hù)士和器械護(hù)士一起負(fù)責(zé)手術(shù)間地面、物表的擦拭,器械使用1 000～2 000 mg/L的84消毒液浸泡30 min后[5]，使用雙層黃色垃圾袋包裹裝入器械框內(nèi)，注明“新型冠狀病毒”標(biāo)識(shí),及時(shí)打電話通知供應(yīng)室收回器械進(jìn)行消毒滅菌。手術(shù)間物表和地面用2 000～5 000 mg/L的84消毒液進(jìn)行擦拭，呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、微量泵、可視喉鏡等用1 000～2 000 mg/L的84消毒液物表擦拭,血壓計(jì)袖帶浸泡1 000～2 000 mg/L的84消毒液30 min晾干備用，呼吸機(jī)內(nèi)部回路用呼吸機(jī)消毒機(jī)消毒。所有的手術(shù)間垃圾外表必須標(biāo)明“新型冠狀病毒肺炎”，用紅色筆明顯標(biāo)注。并通知衛(wèi)生人員收入到相應(yīng)的位置進(jìn)行銷毀。關(guān)閉空調(diào),用消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒2 h。器械科更換過(guò)濾網(wǎng),細(xì)菌培養(yǎng)正常后手術(shù)間才能使用?；颊叩难后w液必須用5 000～10 000 mg/L的84液浸泡30 min后再倒入下水道。

2.3.3 人員隔離 手術(shù)間醫(yī)護(hù)人員在污染區(qū)脫去一次性外科手術(shù)衣和第二層手套,反轉(zhuǎn)卷起丟入黃色垃圾袋，脫下腳套，手消毒，取下外科口罩丟進(jìn)黃色垃圾袋后再進(jìn)入緩沖區(qū),進(jìn)行手消毒，在緩沖區(qū)護(hù)士監(jiān)督下取下護(hù)目鏡放入準(zhǔn)備好的1 000～2 000 mg/L的84消毒液浸泡,手消毒,脫下防護(hù)服和第一層手套，由內(nèi)向外輕輕卷起丟入黃色垃圾袋內(nèi)，不要抖動(dòng)。外科手消毒后脫去N95口罩和帽子，再外科手消毒。按照醫(yī)院規(guī)定的路線進(jìn)入隔離區(qū),洗澡洗頭并進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。

本例患者手術(shù)順利，母嬰平安。麻醉護(hù)士的配合、麻醉過(guò)程中的防護(hù)、隔離措施的監(jiān)督檢查，以及手術(shù)前后麻醉防護(hù)的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，有效的操作，減少了交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，順利完成手術(shù)麻醉和術(shù)后復(fù)蘇，麻醉護(hù)士的配合起到了重要的作用。