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    劉春瑩主任醫(yī)師治療狼瘡性腎炎經(jīng)驗(yàn)摭拾*

    2020-12-28 19:19:47朱安琪劉春瑩
    陜西中醫(yī) 2020年7期
    關(guān)鍵詞:劉師肝腎激素

    朱安琪,劉春瑩

    1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(咸陽(yáng) 712046);2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(咸陽(yáng)712000)

    狼瘡性腎炎(Lupus nephritis,LN)是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE) 累及腎臟,出現(xiàn)過(guò)量循環(huán)免疫復(fù)合物沉積,導(dǎo)致腎功能損害的一種腎炎[1-2]。LN是SLE最常見(jiàn)的并發(fā)癥,腎活檢顯示腎臟損害幾乎為100%,LN治療后雖能緩解,但易反復(fù)發(fā)作,病情加重后腎衰竭是SLE患者死亡的常見(jiàn)原因之一[3-4]。LN治療的主要目的是控制SLE活動(dòng),防止腎功能惡化,最大限度的減少藥物的副作用[5]。西醫(yī)治療LN包括藥物治療和非藥物治療,前者以激素、免疫抑制劑為主,后者包括免疫吸附、血漿置換和腎臟替代治療[6-7]。中藥治療LN的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)為減少臨床癥狀,增強(qiáng)療效,降低復(fù)發(fā)率及緩解激素的副作用等。中藥如生地黃、丹參可降低免疫球蛋白和抗體水平,抑制體液免疫的作用[8]。臨床研究表明中西醫(yī)辨病辨證結(jié)合治療可有效提高LN緩解率,減少自身抗體的表達(dá)[9]。

    劉春瑩主任通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療多種腎臟病中取得很好的療效,對(duì)中醫(yī)藥治療狼瘡性腎炎有獨(dú)到的見(jiàn)解,現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

    1 病因病機(jī)

    本病在中醫(yī)學(xué)中并未有明確的記載,根據(jù)其發(fā)病時(shí)不同階段的臨床特點(diǎn),可以將本病歸為中醫(yī)學(xué)的“陰陽(yáng)毒”、“紅蝴蝶瘡”、“水腫”等范疇[10]?!秲?nèi)經(jīng)》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干;邪之所湊,其氣必虛”。劉師認(rèn)為本病的病機(jī)以肝腎虧虛為本,濕熱壅滯客于機(jī)體為標(biāo),隨著疾病進(jìn)展,出現(xiàn)虛實(shí)、氣血的病機(jī)轉(zhuǎn)化?!端貑?wèn)。金匱真言論》曰:“夫精者,身之本也”,腎藏精,本病病位在腎,先天腎精不足是導(dǎo)致本病發(fā)生的重要因素?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明LN發(fā)病中起決定因素的當(dāng)屬遺傳因素,而腎精是由父母所給予的兩神相搏之精,符合西醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)。流行病學(xué)調(diào)查顯示本病患者女性多于男性,男女比例約為1∶9[11],“女子以肝為先天”,肝“體陰而用陽(yáng)”,“乙癸同源”,加之女子要有經(jīng)帶胎產(chǎn)這個(gè)過(guò)程,導(dǎo)致肝陰不足、肝陽(yáng)有余,若情志過(guò)極,臟腑陽(yáng)盛亢逆,損傷腎陰,久則加重腎陰虧虛。陰陽(yáng)二者互根互用,無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以生,腎陰虛日久傷及腎陽(yáng),腎陽(yáng)不足,對(duì)水液代謝的蒸騰氣化功能失常,故水濕內(nèi)生,水濕是濕熱形成的基礎(chǔ),復(fù)感烈日暴曬,火毒之邪入體,加之體內(nèi)陰虛火熱之象,毒火更盛,內(nèi)外合邪便生濕熱。濕熱交阻,損傷臟腑,可見(jiàn)泡沫尿、血尿、水腫等癥。

    2 分階段辨證

    劉師以本病病因病機(jī)為基礎(chǔ),結(jié)合西醫(yī)激素分階段治療,根據(jù) LN臨床發(fā)病特點(diǎn),判斷氣、血、陰、陽(yáng)受損程度,將本病分為以下3個(gè)階段,包含4種證型。

    2.1 激素沖擊階段 此階段為疾病活動(dòng)期,應(yīng)盡早給與足量激素迅速控制病情,驅(qū)邪外出,激素為溫?zé)嶂罚藭r(shí)大劑量應(yīng)用會(huì)加重?zé)岬谋憩F(xiàn),熱邪既可傷腠理,由衛(wèi)分傳入血分,氣血兩燔使瘀血阻滯肌膚,另一方面又能使臟腑受損,出現(xiàn)全身多系統(tǒng)損害的一系列臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn):發(fā)熱,皮下瘀斑,尿血,口苦口干,口腔潰瘍,甚則神志不清,抽搐,食納欠佳,小便頻急不利,大便干或黏滯稀溏,舌紅絳,苔黃厚膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。劉師分析此期為患者感受火毒之邪,起在衛(wèi)分,隨即深入血分,迫血妄行,內(nèi)濕與熱邪釀生濕熱之邪。急則治其標(biāo),治宜清熱利濕涼血,方藥:疏鑿飲子和清熱地黃湯或犀角地黃湯加減。

    2.2 激素減量階段 此階段隨著激素的減量,加入免疫抑制劑的治療,容易出現(xiàn)抵抗力下降及“反跳”現(xiàn)象[12],會(huì)出現(xiàn)氣虛表現(xiàn),氣有防御外邪入侵及驅(qū)邪外出的作用,若衛(wèi)氣不足,防御能力下降,機(jī)體更易受外邪侵襲。此時(shí)在治療本病的基礎(chǔ)上,應(yīng)預(yù)防患者出現(xiàn)感冒或感染,以免誘發(fā)感染使病情加重。主要表現(xiàn):眼瞼或全身浮腫,雙下肢較重,蛋白尿,神疲乏力,脘腹脹滿,胃口欠佳,小便不利,大便稀溏,舌淡胖或邊有齒痕,苔白膩,脈沉遲細(xì)。本期由于火熱之邪逐漸消退,濕熱留戀困脾,脾主運(yùn)化,喜燥惡濕,脾主運(yùn)化功能失常,脾氣以運(yùn)為健,脾氣虧虛,則氣血化生無(wú)源,脾腎先后天相互資生,則腎氣亦虧虛。治宜補(bǔ)腎益氣健脾,方藥:濟(jì)生腎氣丸和四君子湯加減。若平素易感冒者,可加玉屏風(fēng)散益氣固表,扶正祛邪。

    2.3 激素維持階段 此階段患者病情基本得到控制,小劑量激素維持,重在鞏固病情,防止復(fù)發(fā),保護(hù)腎功能,此時(shí)邪退正虛,應(yīng)以扶助正氣為主,有利于激素的撤出。①氣虛血瘀證 主要表現(xiàn):乏困倦怠,汗出,眩暈耳鳴,面色無(wú)華,全身浮腫,食納差,大便無(wú)力,女子月經(jīng)量少伴血塊或經(jīng)期推遲,舌質(zhì)淡黯,苔白,脈澀或沉。疾病發(fā)展演變到后期,腎為生氣之根,氣行則血行,脾腎氣虛日久無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行,則致血瘀。治宜益氣活血化瘀,方藥:生脈飲和四物湯加減。②肝腎陰虛兼血瘀證 主要表現(xiàn):手足心熱,口燥咽干,渴喜冷飲,低熱盜汗,目眩,腰部困痛,記憶力差,女子月經(jīng)量少色暗紅,小便赤少,大便干結(jié),舌嫩紅或淡黯,少苔或無(wú)苔,脈細(xì)數(shù)。疾病發(fā)展的最后階段,瘀血日久化熱,熱盛傷津,LN患者體質(zhì)之陰虛內(nèi)燥,腎陰虧虛,肝腎同源,傷及肝陰。正所謂因虛致瘀,因瘀而更愈虛,此時(shí)強(qiáng)調(diào)緩則治其本,以滋補(bǔ)肝腎,益氣活血為法,方藥:左歸丸和四物湯加減。

    3 辨治特色

    3.1 重視肝腎,分清主次 腎分陰陽(yáng),腎陰虛則精血虧虛,腎陽(yáng)虛則臟腑功能衰竭。本病主要表現(xiàn)為先天腎陰不足,陰虛體質(zhì),加之熱邪侵襲,日久便生熱毒,隨即發(fā)病,乙癸同源,肝腎互生互制,LN患者腎陰不足,無(wú)以充盛滋養(yǎng)肝木,水不涵木,則見(jiàn)肝腎陰虛,故治療期間應(yīng)注意滋補(bǔ)肝腎,合理配伍選用培補(bǔ)肝腎之品。在臨床診療時(shí),肝腎陰虛,濕熱壅滯通常同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)患者的病程中,由于疾病所處發(fā)展階段的臨床表現(xiàn)不一,中醫(yī)治療也不盡相同。如LN誘導(dǎo)緩解期,濕熱壅滯表現(xiàn)為疾病的主要方面,治療上以清熱利濕為主,以求迅速緩解癥狀,控制疾病進(jìn)一步發(fā)展;維持緩解期則多以肝腎陰虛兼血瘀為主,此時(shí)應(yīng)注重調(diào)理臟腑,治宜滋陰清熱,補(bǔ)益肝腎,扶正為主兼顧祛邪。有諸內(nèi)必行諸外,在臨證時(shí)首先應(yīng)該審證求機(jī),辨別輕重緩解,之后恰當(dāng)組方,便可得到滿意的療效。

    3.2 濕熱互結(jié),重在化濕 劉師認(rèn)為L(zhǎng)N患者發(fā)病的基礎(chǔ)病理因素為濕邪,一方面腎陰虛所致腎陽(yáng)虛,火不暖土,脾陽(yáng)虛無(wú)力運(yùn)化水液,而致水液積聚,水濕內(nèi)生,加之外感熱邪,合為濕熱;另一方面濕邪易阻遏氣機(jī),日久氣郁生火化熱,形成濕熱之邪,絡(luò)于腎臟,發(fā)之為病。外濕為感受自然界之濕邪,濕為長(zhǎng)夏之主氣,一年四季均可存在,若人體感受濕氣,或其淫溢,超越機(jī)體正常防御能力,則發(fā)之為病。內(nèi)濕多因飲食調(diào)攝失常,或臟腑功能失調(diào),水濕內(nèi)聚而成。濕熱壅滯三焦,氣機(jī)不利,肺脾腎三臟對(duì)水液的代謝功能發(fā)生障礙,則致體內(nèi)水濕停聚,水濕日久又生濕熱,循環(huán)往復(fù),導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展,二者相召相引,相兼為病,故“濕熱”不除,病情難以緩解。LN為炎癥性自身免疫性疾病,病程較長(zhǎng),治療后易復(fù)發(fā),而濕邪致病纏綿難愈,因濕性黏滯,疾病易反復(fù)發(fā)作,從西醫(yī)角度上講也符合本病的發(fā)病特點(diǎn)。外濕易除,內(nèi)濕難去,臨床上LN患者中醫(yī)臨證時(shí),劉師特別注重化濕藥的應(yīng)用,如藿香、薏苡仁、佩蘭、豆蔻、蒼術(shù)、砂仁等藥;氣行則水行,臨證時(shí)可酌情加行氣藥,如大腹皮、檳榔、木香等。同時(shí)劉師強(qiáng)調(diào)濕熱未除時(shí),須把握用藥時(shí)機(jī),避免濫用溫補(bǔ),以免閉門(mén)留寇。

    3.3 中西醫(yī)結(jié)合,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ) 在LN治療中,中藥尚不能代替西藥[13]。治療本病時(shí)基于西醫(yī)常規(guī)治療,根據(jù)患者癥狀,體征,舌苔,脈象等,望聞問(wèn)切,四診合參,中西醫(yī)雙管齊下,以期達(dá)到增效減毒的效果。西醫(yī)常規(guī)運(yùn)用激素及免疫抑制劑等藥物,雖有較好的臨床療效,但其明顯的副作用有時(shí)也限制了藥物正常的應(yīng)用,臨床上常見(jiàn)的不良反應(yīng)如:滿月臉,水牛背,脫發(fā),免疫力下降,月經(jīng)不調(diào)及閉經(jīng)等[14]。LN患者病情多復(fù)雜兇險(xiǎn),單純西醫(yī)治療一般難以達(dá)到理想療效,此時(shí)加上中醫(yī)辨證治療,就會(huì)達(dá)到1+1>2的效果,對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。中醫(yī)在治療 LN時(shí),既可以緩解臨床癥狀,又能治療長(zhǎng)期應(yīng)用激素導(dǎo)致的庫(kù)欣綜合征等并發(fā)病,而且在減輕西藥的毒副作用、降低減撤激素時(shí)發(fā)生反跳現(xiàn)象的概率等方面均有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)[15]。

    4 典型病案

    患者,女,24歲,2018年因反復(fù)面部紅斑8年伴雙下肢水腫5年余在我院初診,實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī): PRO(+)、BLD(); 2次24 h尿蛋白定量: 1565 mg、1861 mg;于外院穿刺結(jié)果為彌漫節(jié)段增生性狼瘡性腎炎伴膜性狼瘡性腎炎IV-S(A)+V?,F(xiàn)口服強(qiáng)的松10 mg/d,雙下肢輕度凹陷性水腫,手心易汗出,口干,視物模糊,脫發(fā),全身乏困,平素易感冒,月經(jīng)不調(diào),量少夾有暗紅色血塊,小便有泡沫,大便偏干。舌淡,苔薄黃,脈細(xì),尺脈弱。中醫(yī)診斷:水腫病(肝腎陰虛血瘀證),治法:補(bǔ)益肝腎,滋陰活血。方藥:生地黃、炒山藥、山茱萸、丹參、牡丹皮、黨參、黃芪、川芎,當(dāng)歸,菊花、川牛膝、菟絲子、茯苓、金櫻子、益母草,白術(shù)、防風(fēng)、木香水煎服, 共14劑。

    二診:兩周后雙下肢水腫、視物不清、手心汗出較前明顯改善,仍訴乏力明顯,時(shí)有口干,脫發(fā),小便少量泡沫,大便可。舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈沉數(shù)?;颊甙Y狀得到改善,基本治則不變,治宜補(bǔ)腎滋陰,養(yǎng)肝明目。根據(jù)病情對(duì)用藥進(jìn)行調(diào)整,上方去川芎、當(dāng)歸,黃芪加倍,水煎服,共28劑繼續(xù)服用。

    三診:1月后有雙下肢水腫消退,視物模糊、手心出汗、乏力、口干均有改善,月經(jīng)色紅量較前明顯增多,仍有脫發(fā)。舌淡,苔白,脈細(xì)。 尿常規(guī): PRO(+)、BLD(+);24 h尿蛋白定量1050 mg/24 h?;颊卟∏榉€(wěn)定,原方繼續(xù)服用。

    四診:1月后復(fù)診,自覺(jué)癥狀除時(shí)有手掌心出汗外,其余癥狀均消失,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)。尿常規(guī):PRO(+)、BLD(+);24 h尿蛋白定量:855 mg/24 h。

    按:本例患者病史15年,現(xiàn)服用強(qiáng)的松10 mg/d,病情控制尚可,屬于小劑量激素維持階段,疾病日久則血瘀化熱煿灼營(yíng)陰, 癥現(xiàn)雙下肢輕度水腫,手心易出汗,口干,視物模糊,脫發(fā),全身乏困,月經(jīng)量少夾有血塊,小便有泡沫,大便偏干。舌質(zhì)淡黯,苔薄黃,脈細(xì),尺脈弱。屬肝腎陰虧相火妄動(dòng),兼脾氣虧虛失于固攝,精微物質(zhì)下泄,無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行致血瘀形成,治以滋補(bǔ)肝腎,益氣活血,故方中生地黃、炒山藥、山茱萸滋陰降火;黨參、黃芪、茯苓、金櫻子補(bǔ)脾氣,降尿蛋白,利水消腫;丹參、牡丹皮、益母草、川芎、當(dāng)歸、牛膝活血,行氣;木香健脾行氣活血;另加菊花清肝明目;因患者素體虛易感冒,加用玉屏風(fēng)散,防治患者上呼吸道感染誘發(fā)疾病加重。二診患者仍有明顯乏力,故黃芪加量增強(qiáng)補(bǔ)氣之功,藥證相合,方可見(jiàn)效。故三診繼續(xù)服用原方,患者大部分不適癥狀均消退。

    5 小 結(jié)

    劉師治療狼瘡性腎炎時(shí)以滋補(bǔ)肝腎,清熱利濕為原則,結(jié)合激素治療階段,當(dāng)前病機(jī)等多方面原因考慮,宏觀把握,恪守病機(jī)。治療過(guò)程中注重個(gè)體化原則,辨證準(zhǔn)確,考慮周全,一是分輕重緩急,急則治其標(biāo),緩則標(biāo)本兼治,注重治本;二是全局思維,綜合考慮,提出“濕邪”在LN發(fā)病、治療的核心地位,強(qiáng)調(diào)濕的產(chǎn)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸對(duì)指導(dǎo)LN臨床治療具有重要意義。劉師還強(qiáng)調(diào),由于激素和免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用,患者免疫力降低,容易發(fā)生上呼吸道感染,導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā),可用玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)方,靈活加減,提高機(jī)體抵抗力,扶正固本。玉屏風(fēng)散可以提高人體免疫力,降低復(fù)發(fā)率[16]。辨證施治從整體出發(fā)把握其變化規(guī)律,審因求機(jī),防止病情反復(fù)甚至惡化,減少系統(tǒng)器官的損害。

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