老年人腹部手術(shù)后胃腸功能障礙緩解策略的研究進展

石婧，解雅英

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

1 術(shù)后胃腸功能障礙的發(fā)病機制

在POI 的發(fā)病機制中存在兩個不同的階段：第一階段是以過度的抑制性反射為標(biāo)志的短效神經(jīng)源性階段；第二階段是較長的炎癥期。神經(jīng)發(fā)生相可能由腎上腺素能和非腎上腺素能抑制性反射所介導(dǎo)。這些反射在手術(shù)剝離腹膜和腸道操作時最為明顯，而不是僅僅發(fā)生在皮膚切開時。激活的腎上腺素能通路很可能涉及傳入和傳出內(nèi)臟神經(jīng)的脊髓反射環(huán)，以及增加促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子的釋放來調(diào)節(jié)胃腸功能運動。激活迷走神經(jīng)非腎上腺素能通路后，能抑制胃腸活動，從而產(chǎn)生胃腸動力的整體狀態(tài)。研究表明，一種膽堿能抗炎途徑可能通過減輕術(shù)后炎癥來促進胃腸恢復(fù)。

2 咀嚼口香糖

咀嚼口香糖是一種假喂食，作為標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)方案推薦的一種廉價干預(yù)措施，它可以減少術(shù)后腸梗阻，促進胃腸功能的早期恢復(fù)，減少術(shù)后對止痛劑的需求。咀嚼口香糖可能起作用的機制是：第一，咀嚼口香糖通過刺激頭部迷走神經(jīng)來模擬食物的攝入并增強胃腸道的運動。第二，咀嚼口香糖會刺激消化頭迷走期，從而導(dǎo)致多種胃腸激素的釋放。第三，咀嚼口香糖可以促進唾液和胰液的分泌。近期有研究評估結(jié)果顯示，咀嚼無糖口香糖是否會導(dǎo)致禁食患者殘余胃液量的增加，其結(jié)果表明咀嚼口香糖的患者中沒有一例殘胃容量＞73 mL（Putte's 的殘胃量閾值1.5 mL/kg）。根據(jù)最近的一篇綜述（包括22 項結(jié)直腸手術(shù)的隨機對照試驗），咀嚼口香糖使結(jié)直腸手術(shù)后首次排氣的時間縮短了12.5 h，首次排便的時間縮短了18.1 h，住院時間也縮短了1 d。無獨有偶，在最近的薈萃分析中，現(xiàn)在有1638 名患者在22 個不同的試驗中隨機比較了咀嚼口香糖標(biāo)準(zhǔn)治療。薈萃分析報告稱，排氣時間減少了8 h，首次排便時間減少了18 h，住院時間減少了17 h。Short V 和Noble EJ 等人[1-2]的研究中一致認(rèn)為，咀嚼無糖口香糖可提前恢復(fù)腸功能，減少術(shù)后腸梗阻，但總體住院時間和術(shù)后并發(fā)癥沒有減少。但目前主要的國際麻醉協(xié)會公布的指南中，對咀嚼口香糖的最佳時機并沒有明確的共識。

3 術(shù)后早期進食

以往觀點認(rèn)為，口服喂養(yǎng)應(yīng)在腹部手術(shù)后出現(xiàn)排氣排便后開始。早期口服進食被認(rèn)為是危險的，因為擔(dān)心術(shù)后無張力腸腔內(nèi)壓力增加，導(dǎo)致吻合口破裂以及患者的耐受性差。但近年來的觀點卻認(rèn)為，術(shù)后早期進食能促進胃腸功能恢復(fù)，加速傷口愈合，減少手術(shù)并發(fā)癥。2019 年Juan Wang 等[3]所做的一項臨床試驗對比了根治性全胃切除術(shù)后早期口服喂養(yǎng)（EOF）和傳統(tǒng)口服喂養(yǎng)（TOF）的可行性和安全性，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：根治性全胃切除術(shù)后EOF 安全可行，術(shù)后恢復(fù)快，不增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。EOF 不僅提供營養(yǎng)支持，而且通過食物刺激加速胃腸功能的恢復(fù)，從而減少手術(shù)并發(fā)癥。此外，許多研究表明EOF 是安全的，與TOF 相比，EOF具有更好的蛋白質(zhì)動力學(xué)和免疫系統(tǒng)保存能力，并提供營養(yǎng)和免疫學(xué)益處。此外，啟動EOF 可以加速傷口愈合，增加吻合口強度。另一篇由張坤等[4]進行的系統(tǒng)綜述和薈萃分析，其結(jié)果顯示EOF 可促進結(jié)直腸癌患者術(shù)后排氣排糞，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時間，降低治療費用，并可能降低術(shù)后炎性反應(yīng)及維護免疫功能，值得臨床推廣。有報道證實，術(shù)后EOF 組患者球蛋白、IgG 和C4 水平明顯高于TOF 組，因此術(shù)后早期進食可降低分解代謝，促進術(shù)后體液免疫功能的恢復(fù)。此外，術(shù)后早期進食是胃腸道手術(shù)后促進術(shù)后恢復(fù)（ERAS）策略中重要組成部分。

4 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛

胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（TEA）在開腹結(jié)直腸手術(shù)中，除了具有優(yōu)秀的術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量外，還通過降低交感神經(jīng)張力，使得副交感神經(jīng)活動相對占優(yōu)勢，從而促進胃腸蠕動，縮短術(shù)后腸梗阻的持續(xù)時間有報道表明，TEA 在開腹結(jié)直腸手術(shù)中不僅鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全身嗎啡，而且能明顯加速腸功能恢復(fù)1～2 d。2001 年Franco 等人[5]進行了一項前瞻性隨機試驗，隨機將42 名參與開腹結(jié)直腸手術(shù)的患者分為術(shù)后靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛組和術(shù)后TEA組。他們研究發(fā)現(xiàn)，胸段硬膜外鎮(zhèn)痛與嗎啡病人自控鎮(zhèn)痛相比，鎮(zhèn)痛質(zhì)量好，縮短了術(shù)后腸梗阻的時間，具有明顯的優(yōu)勢。

隨著微創(chuàng)時代的來臨，腹腔鏡技術(shù)因創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點率先應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)中。一些研究報道，在腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)中采用傳統(tǒng)的圍手術(shù)期護理方案時，TEA 在促進腸功能恢復(fù)和飲食攝入方面仍優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，且鎮(zhèn)痛效果更好。但近年來的觀點卻質(zhì)疑，TEA 是否減少了擇期腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)后的住院時間或住院患者的阿片類藥物用量。2018 年的一篇薈萃分析，發(fā)現(xiàn)使用TEA 促進術(shù)后恢復(fù)未發(fā)現(xiàn)與住院時間或前48 h 內(nèi)嗎啡毫克當(dāng)量消耗的減少有關(guān)。并且作者提出不推薦常規(guī)使用TEA 來促進手術(shù)后的恢復(fù)。同樣，2019 年一項研究中提出在接受腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的患者中，與阿片類藥物相比，TEA 并不能更好地控制疼痛或改善術(shù)后結(jié)果。以前的ERAS 聲稱以PEA 為基礎(chǔ)的止痛方案的重要性，因為它具有良好的止痛特性和節(jié)省阿片類藥物消費的效果。然而，最近的ERAS 腹部外科指南包含了支持在開放手術(shù)中使用TEA 的證據(jù)，但強調(diào)TEA 在微創(chuàng)手術(shù)中的適應(yīng)證不佳。

5 全身利多卡因

雖然局部麻醉劑通常用于硬膜外鎮(zhèn)痛，但最近的研究探索了全身靜脈給藥的安全性和有效性。一項研究，將80 例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者隨機分為兩組，實驗組誘導(dǎo)時靜脈注射利多卡因1.5 mg/kg，麻醉誘導(dǎo)后持續(xù)靜脈滴注利多卡因2 mg/kg/h 至手術(shù)結(jié)束；對照組使用等量生理鹽水；分別于麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)結(jié)束時、術(shù)后12 h 采血測定炎性細(xì)胞（IL-6，IL-8）以及疼痛評分、阿片類藥物用量、首次排氣時間和首次排便時間。研究結(jié)果表明，圍手術(shù)期全身利多卡因可促進術(shù)后恢復(fù)，減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)后過度炎癥反應(yīng)，促進LC 術(shù)后腸功能恢復(fù)。同樣，Harvey KP 和Herroeder S 等[6-7]的研究顯示，與生理鹽水安慰劑相比，排氣（8～19 h）和排便（16～28 h）的恢復(fù)明顯更快，其中Herroeder S 也報告了在手術(shù)結(jié)束和術(shù)后3 d 血漿IL-6 和IL-8 的顯著下降。

6 術(shù)前口服碳水化合物溶液

術(shù)前常規(guī)禁食的傳統(tǒng)做法已廣受質(zhì)疑，它會引起機體肝糖原儲備全部消耗而造成直接利用的能源物質(zhì)耗竭，使機體處于分解代謝的狀態(tài)。術(shù)前空腹?fàn)顟B(tài)極不利于對抗手術(shù)創(chuàng)傷刺激，加重術(shù)后胰島素抵抗。而術(shù)前口服碳水化合物溶液相當(dāng)處于飲食狀態(tài)下，血糖水平升高后可引起糖異生停止、肝糖原釋放減少且合成增加，肌肉組織的葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白被激活，骨骼肌細(xì)胞攝取葡萄糖轉(zhuǎn)化為肌糖原，脂肪及蛋白質(zhì)也不再分解，可顯著降低術(shù)后胰島素抵抗。隨著胰島素的釋放以及糖原儲存，這種合成代謝變化約持續(xù)至進食后4 h，而合成代謝是患者接受手術(shù)時的理想狀態(tài)。有研究表明，術(shù)前口服含碳水化合物飲料被認(rèn)為是縮短住院時間最重要的原因之一，加速病人的康復(fù)。目前術(shù)前口服碳水化合物對患者的預(yù)后的益處已有初步共識而且該方法已寫入專家共識中。

7 展望

術(shù)后胃腸功能障礙（POI）是老年患者在腹部手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，且對術(shù)后生活質(zhì)量有嚴(yán)重影響，故能正確認(rèn)識和理解POI 發(fā)生的機制，及時實行相應(yīng)措施，早期預(yù)防POI的發(fā)生，這將對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間具有重要意義。