維持性血液透析充分性評估的研究進(jìn)展

倪梅，蔡艷

（昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，云南 個舊）

0 引言

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease, CKD）常以不同速度進(jìn)展至終末期腎臟?。‥nd-Stage Renal Disease, ESRD），ESRD 患者的替代治療以血透透析（Hemo Dialysis, HD）為主，但其生存率并不理想。心腦血管疾病是維持性透析患者首要的死亡原因[1]，而透析不充分引起的各種并發(fā)癥逐漸成為導(dǎo)致ESRD 患者死亡和生活質(zhì)量下降的主要原因。故評價透析的充分性并制定出最佳的透析方案，是提高患者生存率和生存質(zhì)量的重要保障。血液透析充分性廣義是指與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量[2]。而狹義則指透析對小分子溶質(zhì)的清除，尿素清除指數(shù)Kt/V 作為代表，本文將從以下幾個方面來闡述維持性血液透析充分性評估的研究進(jìn)展。

1 毒素的清除

1.1 尿素氮（Blood Urea Nitrogen, BUN）

1.1.1 尿素清除指數(shù)（KT/V）

尿素的清除最開始由Sargen 等人[3]構(gòu)建的單室尿素動力學(xué)模型來測定，將人體的體液視為一個尿素均勻分布的單室模型，通過透析清除體液中的尿素。此模型易于操作、計算，是目前運用最為廣泛的模型。20 世紀(jì)90 年代，美國透析協(xié)作研究組基于尿素動力學(xué)模型（Urea Kinetic Modeling, UKM），建議尿素作為小分子溶質(zhì)清除指標(biāo)，用Kt/V 量化透析劑量從而評價HD 的充分性。2015年 N K F-K D O Q I（N a tional kidney foundation-Kidney disease:improving global outcomes）指南[4]建議使用尿素動力學(xué)模型Daugirdas Ⅱ公式計算單室尿素清除指數(shù)spKt/V=-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，其 中R為透析前尿素/透析后尿素，t 為透析時間（h），UF 為超濾量（L），W 為透析后體質(zhì)量（kg），推薦每周3 次透析患者單次透析spKt/V ≥1.2，目標(biāo)值為1.4。我國因較多透析患者采用每周透析2 次，甚至間期更長的透析方式，故制定出以下標(biāo)準(zhǔn)[5]：推薦單次透析spKt/V ≥1.2、URR ≥65%，條件允許時spKt/V ≥1.4、URR ≥70%更佳。尿素下降比率（Urea Reduction Rate, URR）=100×（1-C1/C0）。C1/C0 為透析后BUN/透析前BUN。

KT/V 的原理是單室尿素動力學(xué)模型，未考慮尿素的反跳，由此提出更符合尿素氮在人體中的分布特點的二室模型，即平衡后的尿素清除模型，但該方法需要在透析結(jié)束后30 min 再次對患者采血，臨床實用性差。

1.1.2 溶質(zhì)清除指數(shù)（Solute Removal Index, SRI）

溶質(zhì)清除指數(shù)是Keshaviah[6]基于二室尿素動力學(xué)模型提出的。SRI=（R-G×td）×100/（V1×C1），其中R 為尿素清除量，需留取部分透析廢液測定尿素清除量（g），G 尿素生成率為周中R/2880。C1 為透析前血漿尿素濃度（mmol/L），td為透析時間（min），V1 為透析前尿素分布容積=（R-G×td-Vuf×C2eq）/（C1-C2eq），C2eq 透析后1 hr 血漿尿素平衡濃度（mmol/L），Vuf 為透析中的超濾量（mL）。R 的計算：在透析機(jī)排廢透析液的管路中引出一個支路，用一個桶連續(xù)勻速（從透析開始到透析結(jié)束）接分流出來的廢透析液約3000 mL（量不限），測定桶中廢透析液的BUN 濃度，用以下公式求出尿素的排出量：R（g）=廢透析液BUN測定值×[（5×td）+超濾量]。SRI ≥70%為透析充分。

SRI 將透析過程中尿素生成量納入，同時排外了尿素反跳的影響，故能準(zhǔn)確地反映透析中溶質(zhì)的排除量，是目前公認(rèn)的評估維持性血液透析（Maintenance Hemo Dialysis,MHD）患者實際透析劑量的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法需要收集患者治療過程中的全部透析廢液，操作難度較大，限制了臨床應(yīng)用。

1.1.3 時間平均尿素濃度（TACurea）

1978 年美國透析協(xié)作組提出運用TACurea 評估透析充分性的指標(biāo)，TACurea=[（C1+C2）×Td+（C2+C3）×Tid]/2×（Td+Tid），其中C1、C2、C3 分別代表透析前后及下一次透析前BUN 濃度，Td、Tid 分別代表透析時間和透析間期。500 mg/L為透析充分與不充分的界值。該指標(biāo)適用于所有患者，其計算不需要依賴患者的體重、尿素分布容積、殘余腎功能等指標(biāo)，反映了機(jī)體尿素池的變化，但該值不能指導(dǎo)透析方案的調(diào)整，亦不能推斷透析不充分的原因出自何處。

1.2 氨甲酰血紅蛋白（Carbamylated Hemoglo Bin, CarHb）

維持性血液透析患者體內(nèi)的尿素氮可自發(fā)分解為銨和氰酸鹽，后者的活化形式可使血紅蛋白氨甲?；?，形成穩(wěn)定時間長的CarHb，可較好地反映尿素氮的蓄積情況，血液透析時CarHb 的變化趨勢和毒素一致，故可間接反映透析的充分性。王美雯等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，CarHb 與KT/V 和URR 呈負(fù)相關(guān)，并且得出CarHb 在MHD 患者蛋白質(zhì)攝入不足時評價血液透析充分性可能優(yōu)于KT/V。該方法只能反映小分子的清除率，且測量復(fù)雜，限制其臨床應(yīng)用，易受輸血影響。

1.3 β2-微球蛋白（β2-Micro Globulin, β2-MG）

β2-MG 是維持性血液透析患者體內(nèi)重要的中分子毒素，與透析相關(guān)淀粉樣變關(guān)系密切，該物質(zhì)的蓄積能顯著增加患者的死亡鳳險[8]。β2-MG 的清除可用β2-MG 下降率來表示，β2-MG 下降率=（透前β2-MG-透后β2-MG）/透前β2-MG。該方法未將超濾對實際透析劑量的影響納入，推薦單次透析β2-MG 下降率≥30%，該值≥50%更佳。

2 實時在線KT/V 檢測

2.1 電導(dǎo)度法

在線清除率監(jiān)測（Online Clearance Monitor, OCM）就是通過電導(dǎo)度測量透析器前、后的鈉離子的變化，據(jù)尿素和鈉清除率之間的直接關(guān)系，計算出尿素氮清除率。OCM 避免了血管通路及心肺再循環(huán)、尿素反跳、殘余腎功能、抽血不規(guī)范及實驗室誤差等因素的影響，更符合尿素動力學(xué)二室模型，能實時監(jiān)測并反映血液透析對尿素氮的實際清除水平[9]。2015 年NKF-KDOQI 指南建議評價KT/VOCM 與spKt/V 間的一致性，但需證明KT/VOCM 與目前參考標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)系及等效性。有研究顯示[10]，患者在體重、身高相同的情況下，脂肪、肌肉含量不同，OCM 計算所得尿素分布容積會有很大差異，故KT/VOCM 常低估患者實際的透析劑量。

2.2 尿素傳感器法

尿素傳感器法[11]就是利用尿素傳感器連續(xù)監(jiān)測透析廢液中的尿素濃度，所得的濃度時間衰減指數(shù)因子即為KT/V。該方法能較好的反映透析過程，并且不需要尿素分布容積的參與。因維護(hù)、校準(zhǔn)、成本等問題難以應(yīng)用于臨床。

2.3 分光光度法

分光光度法[12]利用紫外線光譜可以反映尿毒癥患者血清中的物質(zhì)數(shù)量及分布情況的原理來檢測透析廢液紫外線衰減吸收曲線，最終得出KT/V，該方法同樣不需要尿素分布容積的參與。該方法如果治療過程中出現(xiàn)血管通路再循環(huán)、二次膜形成等情況導(dǎo)致尿素向透析液側(cè)擴(kuò)散減少，會出現(xiàn)所測得的KT/V 比實際透析劑量高的情況。

2.4 紫外線檢測法

通過設(shè)置紫外線釋放裝置測量進(jìn)入透析廢液的毒素，光源對面設(shè)置紫外線接收裝置，評估紫外線吸收信號。可直接根據(jù)衰減吸收曲線得出KT/V，亦不需估算是尿素分布容積。該方法可直接在透析過程中觀測KT/V 曲線并監(jiān)測KT/V 是否達(dá)標(biāo)，如不達(dá)標(biāo)，醫(yī)師可調(diào)整透析參數(shù)使之達(dá)到預(yù)定目標(biāo)。有研究顯示[13]，該方法所得的KT/V 與抽血法所得KT/V 有很強(qiáng)的相關(guān)性。

3 人體成分分析儀

通過人體成分分析儀可直接得出機(jī)體總液量，還可精確地計算人體肌肉和脂肪的組成情況，其原理是多頻生物電阻抗法。有研究[14]利用人體成分分析儀測定機(jī)體透析結(jié)束時的機(jī)體總水量從而得出尿素分布容積，結(jié)合OCM 所得KT 值，計算所得的KT/VBCM 在評估營養(yǎng)不良的患者的實際透析劑量中具有較大優(yōu)勢。該方法可同時對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，更好地干預(yù)患者的營養(yǎng)狀況。

4 生命質(zhì)量的改善

隨著健康觀從生物健康向生物-心理-社會健康的轉(zhuǎn)變，終末期腎臟疾病的治療目的不再局限于生命的維持和癥狀的緩解，而是使患者的生理、心理和社會活動全面的改善和恢復(fù)。2015 年NKF-KDOQI 指南強(qiáng)調(diào)關(guān)于透析充分性進(jìn)一步的研究不應(yīng)局限于小分子毒素的清除，也應(yīng)重視患者生命質(zhì)量的改善。故而評估維持性血液透析患者的生存質(zhì)量具有迫切而實際的意義。Hays RD 等[15]研制了腎臟疾病生存質(zhì)量專用量表KDQOL-SFTM1.3（Kidney disease quality of life short form，KDQOL-SFTM1.3）包含一般健康生存質(zhì)量（SF-36）、11 個與腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量（Kidney Disease Targeted Areas, KDTA）兩個部分共同來評估透析患者生存質(zhì)量，評分越高表明生存質(zhì)量越好。

5 小結(jié)

目前沒有任何一個指標(biāo)能代表MHD 患者體內(nèi)的所有毒素的清除率，透析充分性的評估目前仍是一個綜合的概念。透析過程中需關(guān)注患者的血壓、水、電解質(zhì)及酸堿平衡、貧血情況、營養(yǎng)狀態(tài)、鈣磷代謝、是否有周圍神經(jīng)病變、中樞系統(tǒng)紊亂等。透析不充分體現(xiàn)在患者的各個器官及系統(tǒng)，需要腎臟科醫(yī)生及透析工作人員的密切觀察及經(jīng)驗支持。此過程必定是困難且漫長的，故臨床上不斷研究新的、快捷、直觀的指標(biāo)來量化MHD 患者的透析充分性。