13例臀部對(duì)偶深筋膜皮瓣修復(fù)骶尾部巨大褥瘡的臨床探討

廣東省陽(yáng)春市人民醫(yī)院（529600）許傳金 韋銘 阮才政 肖菊芳

伴隨著社會(huì)發(fā)展致使人口老年化等多種原因，褥瘡患者的發(fā)生比率不斷增加，尤其對(duì)于骶尾部巨大褥瘡病人，傳統(tǒng)的常規(guī)換藥及清創(chuàng)難于治愈；筆者自2017年9月～2019年2月運(yùn)用臀部對(duì)偶深筋膜皮瓣治療骶尾部巨大Ⅲ～Ⅳ期壓瘡13例患者，治療效果理想，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例其中男性6例，女7例，年齡24～65歲；壓瘡病程5～12個(gè)月。致傷原因：外傷性致脊髓損傷全癱8例，腦血管意外致全癱4例，顱腦損傷致全癱1例；合并疾?。汉喜⒎尾柯愿腥?例，多發(fā)性壓瘡4例，合并冠心病 3例。骶尾部壓瘡均為Ⅲ～Ⅳ期，壓瘡面積約為13cm×10cm～18.0cm×15.5cm，擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)面大小約為13.5cm×10.5cm～18.5cm×16.0cm。

1.2 治療方法 因?yàn)楸窘M病例均為截癱或全癱患者，患者手術(shù)區(qū)無(wú)痛覺(jué)，手術(shù)均不用麻醉。

1.2.1 清理壓瘡創(chuàng)面 沿壓瘡創(chuàng)面周邊外大約0.8cm左右范圍切除壞死組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，用稀釋碘伏清洗后用生理鹽水反復(fù)洗凈創(chuàng)面，待用VSD技術(shù)封閉創(chuàng)面。

1.2.2 負(fù)壓封閉引流處理創(chuàng)面 根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小選用相應(yīng)VSD材料封閉創(chuàng)面，VSD技術(shù)可使得創(chuàng)面滲出物及時(shí)排除，每天每8小時(shí)用生理鹽水500ml+慶大霉素16萬(wàn)U沿沖洗管緩慢沖洗VSD材料1次；大約沖洗7d后拆除VSD材料，如果見(jiàn)創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)豐富，就可以運(yùn)用臀部對(duì)偶深筋膜皮瓣覆蓋修復(fù)創(chuàng)面。

1.2.3 臀部對(duì)偶深筋膜皮瓣的設(shè)計(jì) 要根據(jù)骶尾部褥瘡的大小來(lái)設(shè)計(jì)皮瓣，切口設(shè)計(jì)呈弧形蒂留在上下兩端，蒂在下方的為逆行，在上方的為順行，長(zhǎng)軸均與脊柱基本平行；皮瓣長(zhǎng)與寬的比例不超過(guò)2∶1，以防皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)血運(yùn)障礙或壞死，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)必須使蒂底部略寬，以保證血液循環(huán)；切取皮瓣時(shí)深度至肌層表面，同時(shí)必須將皮瓣全層（包括深筋膜層與皮膚皮下組織）縫合數(shù)針以保持筋膜層與皮膚皮下組織不分離。充分分離與游離深筋膜皮瓣后，徹底仔細(xì)止血，交叉縫合皮瓣全部封閉創(chuàng)面。在供區(qū)邊緣深筋膜下少許游離后可直接拉攏縫合供區(qū)。同時(shí)要注意縫合皮瓣時(shí)保持無(wú)張力，一定要確保對(duì)偶皮瓣縫合口處張力適中，術(shù)畢傷口內(nèi)放置引流管引流。

2 結(jié)果

經(jīng)VSD負(fù)壓封閉引流治療7d后，褥瘡創(chuàng)面會(huì)有縮小并可見(jiàn)豐富新鮮肉芽，為皮瓣手術(shù)提供良好的條件；本組13個(gè)皮瓣均存活，其中有1個(gè)皮瓣的少許邊緣部分壞死裂開(kāi)，經(jīng)換藥二次清創(chuàng)縫合后愈合。本組全部13例患者經(jīng)4～12個(gè)月的復(fù)查隨訪，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，其生活質(zhì)量顯著提高。

3 討論

骶尾部褥瘡在醫(yī)學(xué)上出現(xiàn)頻率較高，并且一旦病發(fā)則難以治愈?？v使對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)治療，療效也并無(wú)多大作用[1][2]。眾所周知，人體睡覺(jué)時(shí)骶尾部常常受壓，特別是對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人，骶尾部皮膚的完好非常重要。在臨床許多患者為長(zhǎng)期癱瘓的殘疾人，骶尾部得不到重要的保護(hù)，長(zhǎng)期反復(fù)受壓后形成骶尾部褥瘡，嚴(yán)重者潰瘍可深達(dá)骶骨，常規(guī)換藥方法很難治愈。因此在我們的臨床上手術(shù)是對(duì)于Ⅲ、Ⅳ度褥瘡的修復(fù)有效的方法。

對(duì)偶筋膜皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡術(shù)前創(chuàng)面處理很關(guān)鍵，要使用VSD技術(shù)輔助創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)，有研究表明負(fù)壓可刺激IGF-1的自主分泌而有利于損傷的修復(fù)。且VSD能使創(chuàng)面上物質(zhì)流散出來(lái)，破壞細(xì)菌生存環(huán)境，降低了細(xì)菌滋生的概率，進(jìn)而使得感染面積不易蔓延及有害物質(zhì)不易被吸收[3]。使用VSD技術(shù)的重要一步是徹底清創(chuàng)，保持有效負(fù)壓引流持續(xù)通暢，一次負(fù)壓引流時(shí)間一般為7天，必要時(shí)可以更換敷料。為了確保手術(shù)成功及獲得預(yù)期的效果，必須注意下列問(wèn)題：①?gòu)氐椎那謇韯?chuàng)面。骶尾部褥瘡大多數(shù)都有竇道，竇道多是口小而且底部大。必須徹底切除瘢痕組織、消滅死腔，有效使用VSD技術(shù)治療，為皮瓣的修復(fù)準(zhǔn)備一個(gè)良好的基床，從而確保手術(shù)成功；②皮瓣的切取：沿著術(shù)前皮瓣切口設(shè)計(jì)劃線處切取皮瓣，深達(dá)肌層表面，在切取的同時(shí)必須將皮膚皮下組織與深筋膜層稀疏縫合數(shù)針，防止皮下組織與筋膜層分離而致手術(shù)失敗。術(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓引流。

修復(fù)臀部褥瘡常采用局部皮瓣或臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移的方法[4]，而臀大肌肌皮瓣操作較復(fù)雜而損傷大，且無(wú)感覺(jué)，不利于預(yù)防骶部壓瘡復(fù)發(fā)[5]。如何選擇合適的術(shù)式是治療骶尾部巨大褥瘡的關(guān)鍵，本文所提對(duì)偶筋膜蒂皮瓣的設(shè)計(jì)運(yùn)用不會(huì)損傷臀大肌，有臀上、臀下動(dòng)脈的肌皮穿支提供給皮瓣血運(yùn)，因此深筋膜皮瓣血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)，有利于慢性潰瘍病灶的治愈，有利于慢性潰瘍病灶的治愈。有學(xué)者用改良菱形筋膜皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡取得良好臨床效果。該筋膜皮瓣有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)到達(dá)解剖的層次不進(jìn)入肌層，在手術(shù)進(jìn)入的解剖層次比較安全，一般不易損傷臀部的深部重要的神經(jīng)和血管；②可修復(fù)巨大褥瘡，而且可以I期無(wú)張力縫合覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)可直接縫合覆蓋不必游離植皮，本組病例最大創(chuàng)面 18.5cm×16.0cm，創(chuàng)面輕松覆蓋而供區(qū)也可直接縫合覆蓋未植皮；③完全保留臀大肌之功能，完全不影響患者髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；④避免單純皮瓣推移對(duì)褥瘡切除后的腔隙無(wú)法得到滿意填塞而形成死腔或勉強(qiáng)縫合后因張力過(guò)大而影響愈合；⑤臀部對(duì)偶深筋膜皮瓣具有覆蓋創(chuàng)面面積大、旋轉(zhuǎn)角度較大、外觀不臃腫，和之前的組織相近、具有一定耐磨度等優(yōu)點(diǎn)，它是修復(fù)骶尾部巨大Ⅲ～Ⅳ期壓瘡的有效方法。皮瓣的設(shè)計(jì)運(yùn)用難度不大，容易掌握，手術(shù)成功幾率較高。本組骶尾部褥瘡皮瓣轉(zhuǎn)移后供區(qū)缺損均直接縫合，皮瓣均存活而且美觀，無(wú)1例需皮片游離移植。對(duì)偶筋膜皮瓣修復(fù)骶尾部褥瘡臨床效果滿意，值得臨床推廣運(yùn)用。